雙胎妊娠胎盤早剝致腹腔內(nèi)出血1 例

郭歲芬，肖紅志，袁瓏瓏，曾真

（1.江西省泰和縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，泰和 343700；2.江西省泰和縣中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，泰和 343700）

胎盤早剝是指妊娠20 周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離[1]。 主要病理生理變化為底蛻膜出血、形成血腫，使該處胎盤自子宮壁剝離。 臨床上臨床表現(xiàn)包括陰道流血、腹痛，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛，尤以胎盤剝離處最明顯[2]。 胎盤早剝屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，因疾病發(fā)展迅猛，容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、失血性休克、急性腎衰竭、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥， 若處理不及時(shí)可危及母兒生命[3]。

1 資料與方法

患者24 歲，以“停經(jīng)33 周，雙胎，下腹痛3 小時(shí)”為主訴入院，否認(rèn)外傷史；查體：體溫36.5 ℃，脈搏80 次／分，呼吸20 次／分，血壓96/67 mmHg，心肺聽診無明顯異常；產(chǎn)科檢查：腹部膨隆、宮高30 cm，腹圍88 cm；胎兒1：胎心音140 次/分、規(guī)則，頭先露、高??；胎兒2：胎心音142 次/分、規(guī)則，頭先露、高浮，宮縮不規(guī)則、子宮張力高、子宮壓痛以右側(cè)宮角明顯。 行急診B 型超聲檢查：晚孕、雙活胎、雙頭位、胎盤II 度，羊水量為正常范圍，右側(cè)宮底部羊膜腔內(nèi)胎盤邊緣處等回聲團(tuán)塊 （44 × 45 mm），考慮血腫可能[4]，胎心監(jiān)測變異減速。 根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷：胎盤早剝、宮內(nèi)孕33 周先兆早產(chǎn)、 雙胎妊娠，30 分鐘后再次B 超監(jiān)測胎盤后血腫較之前增大（56 × 60 mm）。

2 結(jié)果

做好術(shù)前準(zhǔn)備、 備血， 急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠， 探查腹腔內(nèi)積血200 mL， 右側(cè)宮角處呈紫藍(lán)色，面積5 cm × 5 cm × 6 cm，羊水清，娩出一早產(chǎn)男嬰，1 min 阿氏評分10 分、 斷臍后交臺下處理；再破膜見羊水清亮，娩出另一早產(chǎn)男嬰，斷臍后交臺下處理，1 min 阿氏評分8 分， 清理呼吸道、吸氧，3 分鐘阿氏評分10 分，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)兒科觀察。 胎盤附著于右側(cè)宮底處，覆蓋子宮角，剝離面積5 cm× 7 cm × 7 cm，有暗紅色積血塊100 mL，按摩熱敷子宮，收縮良好，縫合子宮，請外科醫(yī)師上臺協(xié)助探查腹腔臟器無破裂口無出血，考慮腹腔內(nèi)出血來自胎盤早剝后血液從右側(cè)輸卵管流出至腹腔引起，清洗腹腔常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后給予抗炎、止血、促進(jìn)子宮收縮藥物，術(shù)后5 天痊愈出院，新生兒2 個(gè)月隨診無異常[5]。

3 討論

胎盤早剝確切發(fā)病機(jī)制不清，考慮與妊娠期高血壓疾病、腹部頓性創(chuàng)傷、子宮腔內(nèi)壓力驟減、雙胎幾多胎妊娠、高齡多產(chǎn)等因素有關(guān)[6]。 臨床上典型的表現(xiàn)是：腹痛、陰道流血，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛，尤以胎盤剝離處最明顯[7-8]。 早期表現(xiàn)通常為胎心音異常、 宮縮間隙期子宮呈高張狀態(tài)、胎位觸診不清，嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀，壓痛明顯，胎心音改變或消失，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、血壓下降等休克征象。

臨床上按照胎盤早剝的Page 分級標(biāo)準(zhǔn)評估病情的嚴(yán)重程度：O 級為分娩后回顧性產(chǎn)后診斷；I 級為外出血、子宮軟、無胎兒窘迫；II 級為胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)；III 級為產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀、伴或不伴彌漫性血管內(nèi)凝血。 典型的超聲檢查為胎盤后血腫、胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。 但需注意超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝。胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心音基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心音緩慢等[9]。 根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合超聲檢查、胎心監(jiān)測、實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果，不難做出臨床診斷，但隱性的胎盤早剝早期漏診容易導(dǎo)致重型胎盤早剝引起嚴(yán)重并發(fā)癥。如果一旦懷疑有胎盤早剝時(shí)， 應(yīng)當(dāng)在宮底高度劃線以便觀察，并且持續(xù)胎心監(jiān)測，動態(tài)超聲檢查、動態(tài)觀察病情變化，避免漏診、誤診，以減少并發(fā)癥[10]。 能否得到正確處理與母嬰預(yù)后有重大關(guān)系，一旦確診II、III 級胎盤早剝應(yīng)及時(shí)終止妊娠[11]。 根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠的方式：陰道分娩適用于0-I 級患者、一般情況好、以外出血為主、宮口已擴(kuò)張估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者， 但產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、宮底高度、陰道出血量以及胎兒宮內(nèi)狀況，發(fā)現(xiàn)異常征象應(yīng)轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)；如果考慮存在如下情況：I 級胎盤早剝出現(xiàn)胎兒窘迫征象、II 級胎盤早剝不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者、III級胎盤早剝產(chǎn)婦病情惡化不能立即分娩、 破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展、產(chǎn)婦病情急劇加重危及生命時(shí)，無論胎兒是否存活均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠[12]。