PD-1/PD-L1免疫抑制劑在HBV感染相關(guān)肝細(xì)胞癌中的有效性及安全性分析

程 然， 徐小元

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院 感染疾病科， 北京 100191； 2 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科， 北京 100034

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，其中肝癌高居我國(guó)癌癥發(fā)病率第5位，死亡率第2位[1]。在各種原發(fā)性肝臟惡性腫瘤中，肝細(xì)胞癌(HCC)最為常見(jiàn)。慢性HBV感染是HCC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，全球至少50%的HCC歸因于慢性HBV感染[2]。盡管近些年針對(duì)HBV的預(yù)防和治療有明顯的改善，但仍有許多患者進(jìn)展為不能行手術(shù)切除的晚期HCC，需要全身治療。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICI)是一類新型抗腫瘤藥物，其通過(guò)識(shí)別T淋巴細(xì)胞與靶細(xì)胞以及其他免疫細(xì)胞之間的調(diào)節(jié)信號(hào)，阻斷腫瘤抗原慢性免疫反應(yīng)誘導(dǎo)的免疫衰竭或抑制途徑，從而重新激活抗腫瘤免疫反應(yīng)[3]。在HCC的治療領(lǐng)域以ICI為基礎(chǔ)的綜合治療取得了顯著成績(jī)，其中程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed death receptor-1, PD-1)及程序性死亡受體配體1(programmed death-ligand 1，PD-L1)抑制劑的治療取得了一些突破性進(jìn)展[4-5]。HBV感染導(dǎo)致持續(xù)的肝臟炎癥、纖維化及異常的肝細(xì)胞再生，并對(duì)腫瘤微環(huán)境發(fā)揮復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)，可能在一定程度上影響免疫治療的療效[6]。因此，本文總結(jié)PD-1/PD-L1抑制劑抗病毒作用，及抗PD-1/PD-L1治療在HBV感染的HCC患者中的安全性和有效性，旨在為臨床治療晚期HBV相關(guān)HCC提供依據(jù)。

1 PD-1/PD-L1抑制劑

PD-1是一種跨膜蛋白，可在多種活化的T淋巴細(xì)胞中表達(dá)，抑制抗癌免疫反應(yīng)。PD-L1，是PD-1的主要配體，在腫瘤發(fā)生機(jī)制中，癌細(xì)胞上表達(dá)的PD-L1可以抑制T淋巴細(xì)胞活化，維持T淋巴細(xì)胞耗竭，阻止免疫介導(dǎo)的癌細(xì)胞殺傷作用，削弱細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并誘導(dǎo)效應(yīng)T淋巴細(xì)胞因腫瘤生長(zhǎng)而凋亡[7]。PD-1和PD-L1的組合可以減弱由T淋巴細(xì)胞受體介導(dǎo)的IL-2分泌和T淋巴細(xì)胞增殖，導(dǎo)致PD-L1在潛在免疫原性腫瘤細(xì)胞上的過(guò)度表達(dá)，并引起免疫活性的負(fù)調(diào)節(jié)[8-11]。如今，PD-1/PD-L1通路抑制治療已成為調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)和抑制腫瘤發(fā)展的一種有前景的免疫療法。目前HCC領(lǐng)域正在進(jìn)行臨床實(shí)踐或研究的PD-1單抗包括納武利尤單抗(Nivolumab)、帕博利珠單抗(Pembrolizumab)、卡瑞利珠單抗(Camrelizumab)、信迪利單抗(Sintilimab)、特瑞普利單抗(Toripalimab)、替雷利珠單抗(Tislelizumab)等；PD-L1單抗包括度伐利尤單抗(Duralumab)、阿替利珠單抗(Atezolizumab)和阿維魯單抗(Avelumab)。

2 PD-1/PD-L1抑制劑的抗病毒作用

研究[12]發(fā)現(xiàn)在慢性HBV感染者中，HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞水平極低，且反應(yīng)較弱，處于高耗竭和低功能狀態(tài)。體外研究[13-17]發(fā)現(xiàn)，阻斷抑制性受體PD-1和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4)能改善HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞功能。動(dòng)物模型研究[18]發(fā)現(xiàn)，土撥鼠感染肝炎病毒的病毒血癥和抗原血癥可以通過(guò)PD-L1抑制劑和恩替卡韋的聯(lián)合治療來(lái)控制。這種聯(lián)合策略優(yōu)于單獨(dú)的抗病毒治療，并且沒(méi)有引起肝損傷[18]。一項(xiàng)新西蘭初期臨床試驗(yàn)[19]發(fā)現(xiàn)，納武利尤單抗可以安全有效的治療病毒抑制的慢性乙型肝炎患者。為PD-1抑制劑抗病毒治療提供了證據(jù)，證明免疫檢查點(diǎn)抑制可以恢復(fù)慢性HBV感染者的特異性免疫反應(yīng)。以后需要更多、更大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性及有效性。

3 PD-1/PD-L1抑制劑單藥及聯(lián)合治療HBV相關(guān)HCC的有效性

目前關(guān)于PD-1/PD-L1單藥和聯(lián)合治療對(duì)HBV相關(guān)HCC的有效性研究較少。部分臨床研究結(jié)果顯示同時(shí)接受抗病毒藥物治療的HBV感染者表現(xiàn)出穩(wěn)定的腫瘤抑制，少數(shù)研究中雖然HBV載量有增加但未發(fā)生HBV暴發(fā)，亦有研究[20-22]發(fā)現(xiàn)病毒清除現(xiàn)象。但也有研究[23]觀察到接受治療的HBV感染相關(guān)HCC患者存在病毒激活的現(xiàn)象。

3.1 PD-1抑制劑單藥治療 納武利尤單抗被FDA批準(zhǔn)用于索拉非尼治療失敗的晚期 HCC患者，這是第一個(gè)獲批用于HCC治療的PD-1抑制劑。Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)(CheckMate 040研究，NCT01658878)納入索拉非尼治療失敗或不耐受和未接受索拉非尼的HCC患者，接受納武利尤單抗治療。劑量擴(kuò)展階段，HBV組HCC患者的客觀緩解率(objective response rate, ORR)為14%，疾病穩(wěn)定率為55%，6個(gè)月和9個(gè)月總生存率分別為84%和70%[24]?；谠撛囼?yàn)的亞洲隊(duì)列分析發(fā)現(xiàn)，亞洲患者接受納武利尤單抗治療的ORR為15%，HBV相關(guān)HCC患者的ORR為13%。納武利尤單抗治療晚期HCC患者能達(dá)到較為樂(lè)觀的ORR和總生存率，其安全性與在其他腫瘤中觀察到的結(jié)果相當(dāng)，其療效并不受索拉非尼治療狀態(tài)的影響[20]。韓國(guó)一項(xiàng)真實(shí)世界研究[25]顯示，納武利尤單藥在HBV流行區(qū)治療不可切除的HCC有效，患者中位總生存期(overall survival，OS)為26.4周。但在Ⅲ期臨床試驗(yàn)(Checkmate-459研究，NCT02576509)對(duì)索拉非尼經(jīng)治的晚期HCC患者接受納武利尤單抗治療效果的評(píng)估[26]發(fā)現(xiàn)，與索拉非尼相比，經(jīng)納武利尤單抗治療后，患者的總生存率并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。因此，納武利尤單抗目前僅能作為二線用藥。

在KEYNOTE-224(NCT02702414)研究[27]中，曾接受索拉非尼治療的晚期HCC患者在接受帕博利珠單抗治療后ORR、無(wú)進(jìn)展生存期(progress free survival，PFS)、OS和12個(gè)月總生存率分別為17%、4.9個(gè)月、12.9個(gè)月和54%。PFS和OS較安慰劑組有臨床改善，在病毒感染的亞組分析中，有57%(12/21)的HBV相關(guān)HCC患者腫瘤病灶較基線縮小。在Ⅲ期亞洲隊(duì)列研究(NCT02702401)[28]中，晚期HCC患者接受帕博利珠單抗治療后ORR、OS、PFS分別為20.6%、13.8個(gè)月、2.8個(gè)月，而安慰劑組的ORR、OS、PFS分別為2.0%、8.3個(gè)月、1.4個(gè)月。亞洲隊(duì)列的HBV相關(guān)HCC比例明顯高于全部人群(亞洲51% vs 整體25%)，與整個(gè)隊(duì)列相比，亞洲人群中帕博利珠單抗有更大獲益的趨勢(shì)(ORR：20.6% vs 18.3%)。

卡瑞利珠單抗是首個(gè)在中國(guó)獲批用于治療晚期HCC的PD-1抑制劑。其Ⅱ期臨床研究(NCT03463876)[29]共納入217例患者，ORR為14.7%(32/217)，6個(gè)月總生存率為74.4%。180例HBV感染者均接受抗病毒治療，46例出現(xiàn)HBV DNA載量升高，但大多數(shù)(74%)在疾病進(jìn)展后或進(jìn)展前最后一次給藥后升高。沒(méi)有患者因 HBV DNA 增加而中斷或停止治療。對(duì)于HBsAg陰性的HCC患者，沒(méi)有出現(xiàn)HBV激活。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心回顧性臨床研究[22]，納入70例HBV相關(guān)HCC患者接受PD-1治療。在接受特瑞普利單抗治療的患者(n=23)中，ORR為21.7%，疾病控制率(disease control rate，DCR)為56.5%。在接受卡瑞利珠單抗治療的患者(n=33)中，ORR和DCR分別為36.4%和81.8%。信迪利單抗組(n=14)，ORR為28.6%，DCR為78.6%。整個(gè)隊(duì)列的總體ORR和DCR分別為30.0%和72.9%。25例患者在隨訪期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展，10例患者在隨訪期間死亡。研究中發(fā)現(xiàn)PD-1治療HCC的療效與已發(fā)表的包括HBV陽(yáng)性和陰性患者的試驗(yàn)和觀察性研究相似。ORR稍高于既往研究，可能一定程度上表明PD-1/PD-L1的阻斷有助于控制HBV引起的慢性炎癥反應(yīng)。

3.2 PD-L1抑制劑單藥治療 相比于PD-1抑制劑，PD-L1抑制劑單藥治療HCC的臨床試驗(yàn)研究開(kāi)展較少。阿維魯單抗的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03389126)[30]共納入30例患者，HBV感染者約占86.7%(26/30)，ORR為10.0%，DCR為73.3%，中位進(jìn)展時(shí)間、PFS和中位OS分別為4.4個(gè)月、3.5個(gè)月和14.2個(gè)月。阿維魯單抗耐受性良好，治療期間未發(fā)現(xiàn)HBV或HCV的病毒暴發(fā)。

度伐利尤單抗的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究(NCT01693562)[31]發(fā)現(xiàn)，患者PFS為 2.7個(gè)月，OS為13.2個(gè)月，其ORR為10.3%。但其中HBV感染者ORR為0，中位OS為6.3個(gè)月，9個(gè)月和12個(gè)月的OS均為38.6%。在HBV相關(guān)HCC患者中度伐利尤單抗的療效需進(jìn)一步研究。

從目前PD-1/PD-L1抑制劑的臨床試驗(yàn)來(lái)看，對(duì)HBV相關(guān)中晚期HCC有較好的治療效果及安全性，但從總體上來(lái)說(shuō)受益的患者仍然較少，且在HBV相關(guān)HCC患者中的應(yīng)用較少。因此，提高PD-/PD-L1抑制劑對(duì)HCC患者的療效是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。不同藥物治療HCC的抗腫瘤機(jī)制不同，免疫治療與其他治療機(jī)制的藥物聯(lián)合，或者兩種不同機(jī)制作用通路的免疫治療聯(lián)合，與單藥治療相比，可能顯示出更好的療效。目前，常用的聯(lián)合療法包括靶向藥物、其他類型的ICI、化療等。

3.3 PD-1/ PD-L1抑制劑與分子靶向藥物聯(lián)合治療 酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)能與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)結(jié)合抑制其生物活性，阻斷VEGF導(dǎo)致的血管通透性增加，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[32]?？寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR-2)阻斷劑可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)的CD4+細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)，雙重抗PD-1/VEGFR-2療法可重新編程免疫微環(huán)境。因此TKI和PD-1/PD-L1抑制劑具有協(xié)同作用，可聯(lián)合治療[33]。

IMbrave150研究(NCT03434379)[34]發(fā)現(xiàn)，不可切除的HCC患者接受阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗(Bevacizumab)治療，中位PFS、ORR和DCR分別為6.8個(gè)月、27.3%和73.6%。索拉非尼組的中位PFS、ORR和DCR分別為4.3個(gè)月、11.9%和55.3%。聯(lián)合治療組和索拉非尼組6個(gè)月存活率分別為84.8%和72.2%，12個(gè)月存活率分別為67.2%和54.6%。IMbrave 150中國(guó)亞群研究(NCT03434379)共納入194例中國(guó)患者，其中HBV感染者占84.7%(164/194)。研究[35]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組和索拉非尼組6個(gè)月存活率分別為86.6%和64.1%，12個(gè)月存活率分別為76.7%和44.6%。應(yīng)用阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的患者中位PFS、ORR、DCR和惡化時(shí)間(time to deterioration，TTD)分別為5.7個(gè)月、24.6%、70%和9.8個(gè)月。索拉非尼組的中位PFS、ORR、DCR和TTD分別為3.2個(gè)月、6.7%、48.3%和3.6個(gè)月。自2007年索拉非尼被批準(zhǔn)用于治療不可切除的HCC以來(lái)，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗是第一個(gè)被證明OS優(yōu)于索拉非尼的治療方法。在IMbrave150的中國(guó)亞群中，聯(lián)合治療組的OS和PFS獲得有臨床意義的改善，生活質(zhì)量和功能惡化具有臨床意義的延遲。療效和安全性結(jié)果與全球研究人群的結(jié)果大體一致?；诖搜芯拷Y(jié)果，國(guó)內(nèi)已批準(zhǔn)阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗作為治療中晚期HCC的一線方案[35]。

3.4 PD-1/ PD-L1抑制劑與其他ICI聯(lián)合治療 CTLA-4是免疫檢查點(diǎn)抑制劑的另一個(gè)常見(jiàn)靶點(diǎn)，是目前常用的ICI治療藥物之一。與單一治療相比，CTLA-4聯(lián)合PD-1/PD-L1治療具有協(xié)同作用。目前國(guó)內(nèi)常用CTLA-4有曲美木單抗(Tremelimumab)、伊匹木單抗(Ipilimumab)等。

CheckMate 040研究[36]納入晚期HCC患者148例，評(píng)估納武利尤單抗與伊匹木單抗聯(lián)合治療對(duì)晚期 HCC患者的療效，依據(jù)治療方案劑量的不同將患者隨機(jī)分成A、B、C共3組，其ORR分別為32%、31%和31%，DCR分別為54%、43%和49%，中位OS分別為22.8個(gè)月、12.5個(gè)月、12.7個(gè)月，24個(gè)月的總生存率分別為48%、30%和42%。根據(jù)患者HCC病因，A組中HBV/HCV未感染、HBV感染、HCV感染者的中位OS分別為22.2個(gè)月、22.8個(gè)月和14.9個(gè)月；B組分別為11.8個(gè)月、12.1個(gè)月和16.1個(gè)月；C 組分別為7.4個(gè)月、9.6個(gè)月和33.0個(gè)月。5.4%患者因出現(xiàn)3～4級(jí)治療相關(guān)不良反應(yīng)(treatment-related adverse events, TRAE)而停藥。與單藥治療相比，聯(lián)合治療具有更長(zhǎng)的PFS，但聯(lián)合治療的不良反應(yīng)發(fā)生率也高于單藥治療，是否會(huì)引起HBV激活、肝功能異常等不良反應(yīng)仍需要進(jìn)一步研究。

3.5 PD-1/ PD-L1抑制劑與化療聯(lián)合 系統(tǒng)性化療能抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性，PD-1/PD-L1抑制劑與化療聯(lián)合可能會(huì)帶來(lái)更好的臨床收益。一項(xiàng) Ⅱ 期臨床試驗(yàn)(NCT03092895)[37]納入34例HCC患者和47例膽管細(xì)胞癌患者，接受卡瑞利珠單抗聯(lián)合FOLFOX4方案(奧沙利鉑、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣)或GEMOX方案(吉西他濱、奧沙利鉑)抗腫瘤治療，34例HCC患者ORR和DCR分別為26.5%和79.4%，中位PFS為5.5個(gè)月。在43例可評(píng)估的膽管細(xì)胞癌患者中，其ORR為7.0%，DCR為67.4%。85.3%的HCC和57.4%的膽管細(xì)胞癌患者發(fā)生≥3級(jí)TRAE，只有1例患者因此停止治療，安全性和耐藥性可控，可能為晚期 HCC 和膽管細(xì)胞癌患者提供一個(gè)新的選擇。

4 PD-1/PD-L1抑制劑單藥及聯(lián)合治療HBV相關(guān)HCC的安全性

ICI通過(guò)激活T淋巴細(xì)胞并促進(jìn)免疫系統(tǒng)識(shí)別和攻擊癌細(xì)胞，同時(shí)也激活自身免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體一些正常細(xì)胞受到免疫系統(tǒng)的攻擊產(chǎn)生免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events, irAE)[38-39]。ICI單一治療總體安全，PD-1抑制劑與PD-L1抑制劑總體irAE發(fā)生率相似，不同劑量及時(shí)間間隔的irAE發(fā)生率也不相同。聯(lián)合治療可能會(huì)改變單一ICI治療帶來(lái)的免疫增強(qiáng)作用，進(jìn)而影響TRAE及irAE的類型和嚴(yán)重程度[40]。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta分析[41]共納入20項(xiàng)臨床研究，發(fā)現(xiàn)接受PD-1/PD-L1的HCC患者不良事件(adverse events，AE)的總體發(fā)生率為0.63，≥3級(jí)的AE為0.18。 嚴(yán)重不良事件(serious adverse events，SAE)的發(fā)生率為 0.11，≥3級(jí)的SAE為0.05。 任何irAE的發(fā)生率為0.09?！?級(jí)irAE發(fā)生率為0.05。常見(jiàn)AE如疲勞、皮疹、瘙癢、AST和ALT升高的總體發(fā)生率分別為0.17、0.15、0.14、0.16和0.13。

大多數(shù)TRAE是皮膚病征兆和肝功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高，包括瘙癢、皮疹、ALT 水平升高和AST水平升高[42]。在HBV感染的受試者中強(qiáng)調(diào)肝臟安全事件?；贑heckMate 040研究(NCT01658878)的隊(duì)列分析發(fā)現(xiàn)，亞洲隊(duì)列和意向治療隊(duì)列匯總分別11%和9%的HBV感染者治療后的HBV DNA比基線增加了>1 log10IU，但病毒動(dòng)力學(xué)的變化與納武利尤單抗相關(guān)的顯著肝臟相關(guān)AE無(wú)關(guān)，亞洲隊(duì)列中約9%患者出現(xiàn)ALT或AST升高，未報(bào)告腹水或腦病相關(guān)不良反應(yīng)[20]。

研究[24,27]表明，參與隊(duì)列研究的HBV感染者接受有效的抗病毒治療以達(dá)到低病毒載量，并定期監(jiān)測(cè)肝功能變化，在接受抗PD-1/PD-L1治療的患者中未觀察到HBV再激活，在沒(méi)有HBV感染的患者中發(fā)現(xiàn)了與現(xiàn)有研究中報(bào)告的癥狀相當(dāng)?shù)腡RAE。也就是說(shuō)，HBV病毒風(fēng)險(xiǎn)因素得到良好控制的HCC患者接受抗PD-1/PD-L1與未感染者有相似的安全性。

5 小結(jié)

PD-1/PD-L1信號(hào)通路被認(rèn)為是HBV感染HCC患者診斷和治療中最重要和最廣泛采用的機(jī)制?？筆D-1/PD-L1治療可能存在抗HBV作用，可在未來(lái)研究中進(jìn)一步探索PD-1/PD-L1抑制劑的抗病毒活性。由于HCC的惡性程度高、易發(fā)生轉(zhuǎn)移、隱匿性強(qiáng)，預(yù)后往往不容樂(lè)觀。對(duì)中晚期HCC患者而言，手術(shù)切除、放療、化療等傳統(tǒng)治療方式的療效十分有限，接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的HBV相關(guān)HCC臨床研究結(jié)果表明，患者的OS、PFS、ORR等得到了改善，但為此受益的患者仍然相對(duì)較少。PD-1/PD-L1抑制劑與其他藥物聯(lián)合使用，可提高其抗腫瘤活性，延長(zhǎng)患者OS，但不良反應(yīng)發(fā)生率可能會(huì)增加。我國(guó)HBV相關(guān)HCC患者約占總HCC人數(shù)80%，但目前探討HBV相關(guān)HCC患者接受PD-1/PD-L1免疫抑制劑治療的臨床應(yīng)答率和安全性的臨床研究較少，仍需要更多的臨床研究探索更安全、更有效、更經(jīng)濟(jì)的免疫治療方案以改善中晚期HCC患者預(yù)后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：程然、徐小元負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；徐小元負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。