基于“血中伏火”理論探討糖尿病及其微循環(huán)障礙?

李嘉鑫， 楊宇峰， 王金曦， 付子珊， 周方圓， 石 巖

(遼寧中醫(yī)藥大學， 沈陽 110847)

糖尿病是目前影響人類生命健康的重要慢性代謝障礙性疾病，隨著社會的發(fā)展其發(fā)病率不斷增加。2019年由國際糖尿病聯(lián)盟 (international diabetes federation, IDF) 發(fā)布的全球糖尿病地圖(第9版)數據顯示，全球有4.63億人患有糖尿病，其中我國更是高達1.164億人，位居第一[1]。糖尿病患者因其機體長期處于高血糖狀態(tài)，可刺激損害內皮細胞、介導炎癥反應、氧化應激等，極易引起全身的微循環(huán)障礙[2]。微循環(huán)作為人體循環(huán)系統(tǒng)中重要的組成部分，是指存在于機體微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是體內組織物質交換的最基本場所之一。微循環(huán)障礙主要表現(xiàn)為微血管結構損傷、基底膜增厚、血流動力學異常及血液流變學改變等一系列病理變化，其不僅參與胰島素抵抗及糖尿病的發(fā)生發(fā)展，同時也是糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變等糖尿病多種慢性并發(fā)癥的病理基礎[3]。

根據糖尿病消瘦、多飲、多食、多尿等臨床表現(xiàn)，其屬于中醫(yī)學“消渴”病范疇?！端貑枴て娌≌撈肥状握撌霰静椤按巳吮財凳掣拭蓝喾室?，肥者令人內熱，甘者令人中滿，其氣上溢，轉為消渴”[4]，此外還有“消癉”“消中”等名稱的記載。消渴因其并發(fā)癥較多、病因復雜，歷代醫(yī)家對其病機有著不同的闡釋，但大部分認為陰虛燥熱為其基本病機。正如《素問·調經論篇》中所說“陰虛生內熱”?！捌⑽笇W說”的創(chuàng)始人李東垣更是在此基礎上首次提出“血中伏火”的理論論治消渴病，并認為“足陽明胃主血，熱則消谷善饑，血中伏火，乃血不足也”[5]，說明脾胃損傷是血中伏火的病理基礎，而血中伏火是消渴的病機關鍵。龍森等[6]亦認為“血中伏火”是陰火與炎癥聯(lián)系的橋梁，兩者的病理基礎均為“本虛”。而現(xiàn)代大量實驗證據表明，炎癥與糖尿病發(fā)生發(fā)展密切相關，也是微循環(huán)障礙形成的重要原因[7-9]。微循環(huán)障礙這一概念在中醫(yī)中尚無記載，研究發(fā)現(xiàn)其在糖尿病早期就已存在并參與其全過程。歷代醫(yī)家認為，微循環(huán)功能的異常與瘀血、痰濕等病理產生密切相關[10，11]，而血中伏火煎熬津液可形成痰、濕、瘀。本研究旨在從“脾虛致消-血中伏火”探討糖尿病及其微循環(huán)障礙的病機演變過程。

1 理論溯源

1.1 脾胃虛弱 “陰火”鴟張 為發(fā)病之本

“脾者土也，治中央”“土者生萬物”。脾土為后天之本，氣血生化之源，具有將食物中營養(yǎng)物質轉化成人體所需的氣血精微，從而布散五臟六腑、營養(yǎng)四肢百骸的生理功能。正如《素問·經脈別論篇》中所云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。[4]”脾胃位于中焦，是氣機升降的樞紐，升可上注心肺，降可下輸肝腎，因此脾胃功能正常則水谷精微物質才能得以正常運化?！帮嬍匙员叮c胃乃傷”。消渴病患者由于先天稟賦不足，嗜食肥甘厚味，喜靜少動日久則易耗傷中焦脾胃，導致氣機升降失常，水谷精微不得正常運化，釀生痰濕進一步困遏脾氣，使中焦氣機壅滯、陰液耗傷，五臟六腑、四肢九竅發(fā)生多種病證。李東垣也曾提出“內傷脾胃，百病由生”的觀點，其認為“善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食亦也”[12]5。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也對此病機進行了總結:“消渴古雖有上中下之分，其證皆起于中焦而極于上下，中焦病而累及脾，脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也。[13]”

李東垣認為“脾胃一傷，五亂互作”可導致“陰火”的產生。正如《蘭室秘藏·勞倦所傷》中所云：“脾胃既虛，不能升浮，為脾胃既虛生發(fā)之氣，營血大虧；營氣內伏，陰火熾盛。[5]”脾虛不能升舉陽氣，營血耗傷導致血虛發(fā)熱，陰火鴟張?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗分袑Α瓣幓稹碑a生的機理也進行了詳細的闡釋：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜怒憂恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位。[12]10”飲食失調、情志內傷等皆可耗傷脾胃元氣。心為君主之官，相火為寄居于肝腎二臟之火。在正常生理狀態(tài)下，君火與相火相互配合濡養(yǎng)臟腑，推動人體的功能活動。脾胃元氣虛衰，心不主令，“下焦相火”起而代之而行正令之火。離位之火即為陰火、壯火，乃“元氣之賊”也?！皦鸦鹗硽狻薄皦鸦鹕狻?，因此火與元氣相對立。同時，脾胃氣虛亦可導致氣機升降失常，使陰火上乘。綜上，脾胃元氣虧虛是“陰火”產生的主要病理基礎，“陰火”為其外在表現(xiàn)。因此，消渴在臨床上常表現(xiàn)為本虛標實之證，即脾胃氣衰之癥狀與火熱癥狀并見。

1.2 “血中伏火”是糖尿病及其微循環(huán)障礙形成的關鍵

“陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬”。陰火鴟張，耗傷津血，心主血，心經陰火上乘，熱轉移至肺部，易導致口渴多飲之上消病證。《素問·氣厥論篇》中也曾記載:“心移熱于肺, 傳為鬲消。[4]”肺主宣發(fā)肅降，可將脾氣轉輸至肺的水液和部分水谷精微上輸頭面諸竅，外達全身皮毛腠理；同時也可將其向下向內布散于其他臟腑，并將臟腑代謝后產生的濁液下輸至腎，生成尿液而排出體外。若陰火伏于上焦則不能敷布津液，導致口渴多飲、津液下行至腎，引起小便頻數量多。陰火占據中焦土位，則易形成多食易饑、消瘦之中消病證。胃火熾盛，脾陰不足，物不歸正化，積熱內蘊，消谷耗液，傷津化燥，會導致口渴多飲、多食易饑，而水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉則形體消瘦。陰火內乘于下焦腎，則易引起小便量多、小便若如膏脂等下消病證。腎主水，是人體水液輸布與排泄的一個重要環(huán)節(jié)，腎陰不足則水谷精微直趨下泄，隨小便排出體外，故尿量多且有味甜。

陰火不僅內能深入五臟六腑，外能通達肢體經絡，引發(fā)多種變證，是糖尿病微循環(huán)障礙形成的關鍵。陰火伏于血絡阻礙氣血的運行，氣滯、氣血虧虛等皆可釀生瘀血、痰濕等病理產物。氣具有推動津液運行的作用，氣虛、氣滯則推動無力。血不行則成瘀，津不行則釀生痰濕。同時血中伏火日久，陰火傷津，津液虧虛，亦可形成痰濕瘀等。痰濕阻滯則血行不暢，血瘀則痰濕難化，因此痰濕瘀常常相兼為患，使血液黏稠不暢、血流速度改變、局部組織血液灌注異常、微血管結構異常，從而并發(fā)微循環(huán)障礙。微循環(huán)障礙反過來也使痰濕瘀膠痼互結形成惡性循環(huán)。瘀血、痰濕等病理產物阻于人體上部則易并發(fā)糖尿病視網膜病變，阻于下部則易引發(fā)糖尿病腎病，阻于神經則可引起糖尿病周圍神經病變。

2 血中伏火與糖尿病并發(fā)癥

2.1 糖尿病腎病

糖尿病腎病早期表現(xiàn)為腎臟血流動力學的改變，腎內血管阻力下降，腎血漿流量增加，腎小球灌注增高、壓力增高，腎小球濾過率升高，而微血管病變是腎臟組織損傷的重要病理基礎。鏡下?？砂l(fā)現(xiàn)腎小球基底膜增厚、系膜區(qū)增寬、腎小球微血栓的形成[14]。糖尿病腎病隨著腎小球基底膜不斷增厚、腎臟微循環(huán)結構不斷被破壞，最終可引起缺血缺氧等，導致腎小球硬化、腎小管間質纖維化，微循環(huán)功能持續(xù)衰竭，甚至出現(xiàn)腎衰而危及生命。陰火伏于下焦腎，痰濕瘀等病理產物在腎臟聚積，損傷腎絡，使腎組織的血液流速下降、血液黏度增加，從而并發(fā)糖尿病腎病。臨床應用具有益氣養(yǎng)陰、清熱活血功效的中藥治療糖尿病腎病，可明顯降低血糖，改善腎功能，取得較好的療效[15]。

2.2 糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變是指機體長期處于高血糖狀態(tài)，破壞血-視網膜屏障，使視網膜血流量增加，血管內壓力升高、管壁變薄，從而導致視網膜微血管水腫、滲出、出血及微血管瘤的形成。視網膜微血管病變也可使視網膜毛細血管基底膜增厚，內皮細胞增生活躍，管腔狹窄，血液循環(huán)受阻形成微血栓，進一步損傷微血管[16]。糖尿病視網膜病變隨著微循環(huán)障礙的不斷加重，視網膜缺血甚至脫落可導致失明等一系列嚴重后果。陰火伏于上焦目耗傷氣陰，瘀阻目絡，目竅失于濡養(yǎng)導致糖尿病視網膜病變的發(fā)生。國醫(yī)大師唐由之亦認為，本病是由于陰虛火旺灼傷目絡或氣陰兩虛、瘀血內阻導致目絡失養(yǎng)，其在臨床治療早期以清熱涼血止血為主，中期加活血化瘀之藥，后期加扶正益氣之藥，取得了較好的療效[17]。

2.3 糖尿病周圍神經病變

糖尿病周圍神經病變是指在高糖刺激下毛細血管管腔逐漸狹窄，血管基底膜增厚甚至透明變性，內皮細胞增生肥大、內皮腫脹，導致神經內膜的微血管低灌注，造成神經內膜缺氧缺血，組織微循環(huán)代謝障礙[18]。同時糖化血紅蛋白含量較高時，可使微血管內紅細胞黏度升高，血小板聚集，從而呈現(xiàn)高凝狀態(tài)易引起阻塞。糖尿病周圍神經病變的主要病理改變?yōu)樯窠浝w維軸突萎縮變性或神經纖維髓鞘發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘。陰火伏于血中，熏灼絡脈，煉津成痰，灼液為瘀，痰濁血瘀阻滯絡脈，陽氣不能達于四末，從而引發(fā)末梢神經性病變，表現(xiàn)為肢體的麻木、疼痛、無力等。若微循環(huán)障礙持續(xù)加重則會出現(xiàn)肌肉萎縮，嚴重者可致殘。李東垣根據此理論所創(chuàng)升陽散火湯，體現(xiàn)了“火郁發(fā)之”的治療觀點，臨床用于治療糖尿病周圍神經病變具有很好的療效[19]。

3 結語

綜上所述，微循環(huán)障礙與糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關，是糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變等多種慢性并發(fā)癥發(fā)生的病理基礎?！把蟹稹庇衫顤|垣提出，是糖尿病及其微循環(huán)障礙形成的病機關鍵，而脾胃虛弱為發(fā)病之本。脾胃元氣虧虛，氣機升降失常，不能運化水谷精微，積熱內蘊，消谷傷津化燥，可引起血糖波動，胰島素分泌不足和胰島素抵抗。血中伏火，煎熬津液，津液虧虛，可釀生痰、濕、瘀等病理產物，使微血管結構異常、血液流變學和血流動力學的改變，導致微循環(huán)障礙。本文為臨床上辨證治療糖尿病及其微循環(huán)障礙提供了新的思路與方法，從而盡早預防和治療糖尿病并發(fā)癥，防止其進一步惡化。但如何準確地運用，尚需要補充更多的臨床及基礎研究以進一步驗證。