高血壓患者腦出血后，預防腦梗死最重要

■張 石

孫先生患上高血壓已將近20 年，一直以來他都遵從醫(yī)囑，按時規(guī)律服用降壓藥，老伴兒還叮囑他戒煙戒酒，每天早上陪著他散步、打乒乓球，所以血壓控制得很穩(wěn)定，從沒出現(xiàn)過什么嚴重的癥狀。半年前，孫先生的老伴兒過世了。從這以后，孫先生的心情一直不好，時不時地發(fā)脾氣，藥也總忘記吃，還重新?lián)炱鹆藷熅怼Ｓ幸惶?，孫先生在家中突發(fā)腦出血昏迷在地，幸好家人送醫(yī)及時，沒有造成生命危險，積極治療后身體也逐漸恢復。入院期間醫(yī)生為孫先生做彩超檢查時發(fā)現(xiàn)，他雙側(cè)頸動脈都有動脈粥樣硬化斑塊，發(fā)生腦梗死的風險極高，所以醫(yī)生建議他出院后服用預防腦梗死的藥物。孫先生本來答應得很好，但出院后他聽朋友說腦梗死和腦出血的治療是相反的，預防腦梗死的活血化瘀藥物會引起腦出血復發(fā)，孫先生心里害怕，就沒有按醫(yī)囑服藥。沒想到1 個月后，孫先生左側(cè)肢體突然無力，甚至不能正常行走，到醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)了多處腦梗死的病灶。

腦出血后為什么會發(fā)生腦梗死

許多人都知道腦出血和腦梗死不是一回事。腦出血是由于腦血管破裂導致血液流到血管外，造成顱內(nèi)水腫壓迫腦組織，而腦梗死是由于腦血管發(fā)生了狹窄、閉塞，引起腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死。

腦出血和腦梗死雖然是兩種不同的疾病，但長期高血壓導致的顱內(nèi)動脈粥樣硬化卻是二者共同的病理基礎(chǔ)。一方面，由于動脈硬化、粥樣斑塊的形成，動脈內(nèi)膜粗糙，血小板聚集、粘附，血管管腔狹窄，很容易形成血栓而導致閉塞。另一方面，由于動脈彈性纖維硬化、消失，血管壁會在血壓的沖擊下出現(xiàn)局部變薄，也容易導致血管破裂出血。所以，現(xiàn)實生活中有不少血壓控制不佳的高血壓患者既得過腦出血，也得過腦梗死，甚至出現(xiàn)過腦出血和腦梗死并發(fā)的情況。

在臨床上，還有一些因素會導致腦出血后繼發(fā)腦梗死：

腦出血以后有明顯的血腫占位效應，加上血腫周圍水腫，會使周圍正常的腦組織和血管受到壓迫，從而容易誘發(fā)腦梗塞。

腦出血以后，血壓驟然降低，導致低灌流，易使分水嶺區(qū)循環(huán)不良，而且低灌流時紅細胞易發(fā)生聚集，出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。而出血后用的止血藥物也會增加血液的黏稠度，容易引起血管堵塞。

另外，血腫也會刺激導致腦血管痙攣，引起血管的收縮狹窄。

不過大多數(shù)腦出血患者，在入院治療后都會給予脫水、降低顱內(nèi)壓力、減輕腦水腫的治療，并會及時補充血液入量，有效減少腦梗死的發(fā)生。

腦出血后如何預防腦梗死

腦出血患者即便接受治療后脫離了生命危險，但并沒有改變動脈粥樣硬化的現(xiàn)狀，所以仍然有腦梗死的風險。有研究顯示，在101 個再發(fā)卒中患者中，發(fā)生腦梗死的有63 人。

因此，對于腦出血患者應注意復查CT，不僅要了解血腫吸收和水腫情況，也要了解是否有繼發(fā)腦梗死的危險。

預防高血壓腦出血后繼發(fā)性腦梗死，首先仍是要繼續(xù)堅持服用降血壓藥物，將血壓穩(wěn)定控制在安全范圍內(nèi)，不可隨意停藥。如需換藥或改變用藥量，一定要在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行，不得擅自做主。

其次，如果發(fā)現(xiàn)有腦梗死的風險，在患者病情相對穩(wěn)定后可及早使用活血化瘀藥物，提前做好一級預防?；钛鏊幬锟奢p微擴張腦血管，增加腦血流量，減少微循環(huán)內(nèi)紅細胞聚集，抑制血小板聚集，改善梗死區(qū)供血，而且有利于出血后血腫的吸收。

有不少患者對于是否使用預防腦梗死的活血化瘀藥物（如阿司匹林）心存疑慮，擔心會增加腦出血的風險。事實上已有不少研究顯示，對于腦出血2～3 個月以后的患者，服用阿司匹林并不會明顯增加腦出血二次復發(fā)的風險。國際腦卒中的權(quán)威機構(gòu)美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）也在腦出血指南中推薦，腦出血幾天后就可以恢復使用阿司匹林單藥治療。

當然，腦出血后是否要啟用抗血小板等藥物確實是一個專業(yè)性非常強的問題，具體情況要因人而異。醫(yī)生需要對患者進行頭部核磁共振、顱內(nèi)血管造影、頸部彩超和抽血化驗等檢查作為依據(jù)，判斷患者的出血風險和缺血風險后才能制定出合適的預防方案。但患者也不必過于擔憂，更不能聽信傳言擅自停用藥物，要相信醫(yī)生，遵循醫(yī)囑。