CT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床進(jìn)展

梁寶瓏

南寧市第十人民醫(yī)院 廣西 南寧 530105

孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）在肺內(nèi)以單發(fā)的形式展現(xiàn)，病灶形狀為圓形、類(lèi)圓形，直徑≤3cm，患者在早期會(huì)出現(xiàn)肺不張、肺炎等。早期病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，SPN通常會(huì)出現(xiàn)諸多疾病形態(tài)，肺部會(huì)出現(xiàn)原發(fā)性腫瘤、感染性病變等。從臨床的實(shí)際研究來(lái)看，美國(guó)一年近有15萬(wàn)SPN，臨床每五百?gòu)圶線(xiàn)片中有一張是SPN[1]。SPN呈放射學(xué)征象，比較常見(jiàn)，其表現(xiàn)中有良惡性多種表現(xiàn)，患者早期癥狀不顯著，近有90%的患者經(jīng)影像學(xué)來(lái)診斷，中晚期肺癌5年生存率下降5%。所以，盡早開(kāi)展影像學(xué)診斷有助于后續(xù)疾病的治療與干預(yù)。我國(guó)醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展下，影像學(xué)技術(shù)同樣得到發(fā)展，CT是其中最常見(jiàn)的診斷技術(shù)。本文現(xiàn)總結(jié)SPN研究綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 SPN定義

SPN指肺實(shí)質(zhì)中單發(fā)、類(lèi)圓形、最大徑低于30mm結(jié)節(jié)影，不存在肺不張、縱膈淋巴結(jié)腫大[2]。按照SPN直徑可分成三種：①＜5mm者是微小結(jié)節(jié)；②5-10mm者是小結(jié)節(jié)；③＞10mm及以上者是結(jié)節(jié)。能夠按薄層、分辨率較高的CT密度可分成非實(shí)性SPN、部分實(shí)性SPN、實(shí)性SPN。

2 SPN的CT檢查技術(shù)

2.1 低劑量CT篩查

上世紀(jì)末，早期肺癌普查小組開(kāi)始應(yīng)用LDCT對(duì)肺癌進(jìn)行篩查，篩查條件為管電流處于25-35mA。患者所受的輻射劑量＞胸片檢查，劑量低的CT對(duì)肺癌的檢查價(jià)值需不斷探索。

2.2 HRCT

古超[3]學(xué)者在研究中表示：鑒別SPN良惡性的理想層厚為1mm。HRCT具有較高的空間分辨率，不僅檢出率較高，還能夠清晰呈現(xiàn)病灶內(nèi)部密度以及邊緣特點(diǎn)。

2.3 MSCT三維重建（3D）

此方式可更直觀、清晰地展現(xiàn)結(jié)節(jié)形態(tài)，立體展現(xiàn)結(jié)節(jié)全貌與附近紋理構(gòu)造，能夠全面掌握病灶形態(tài)特點(diǎn)。

2.4 靶螺旋掃描

常規(guī)螺旋容積掃描時(shí)，靶螺旋掃描部分小結(jié)節(jié)、疑難結(jié)節(jié)。此方式深受廣大學(xué)者認(rèn)同。靶螺旋掃描是小視野結(jié)合窄準(zhǔn)直的方式。窄準(zhǔn)直能夠展現(xiàn)出層厚，結(jié)節(jié)直徑取1/3～1/2，大約是2-5mm，螺距1-2，重疊40%-100%。小視野20-35cm，通常取20-29cm。視野＜20cm，噪聲會(huì)增強(qiáng)，無(wú)法提高分辨力，還會(huì)下降。視野過(guò)大，分辨力降低，靶掃描則喪失意義。靶螺旋掃描不僅能夠?qū)⒎直媪μ岣?，還能夠?qū)Y(jié)節(jié)內(nèi)部細(xì)微構(gòu)造進(jìn)行觀察，綜合分析，以此確診。

2.5 正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET/CT）

惡性腫瘤細(xì)胞的代謝力較強(qiáng)，能夠攝取更多的18F—FDG，按照標(biāo)準(zhǔn)攝取率來(lái)測(cè)定半定量。鄧偉勝[4]等學(xué)者在研究中表示：PET對(duì)惡性腫瘤的敏感性、特異性較高。但PET空間分辨率僅7-8mm，對(duì)＜10mm的SPN成像效果不佳。PET所花費(fèi)的較高費(fèi)用會(huì)對(duì)應(yīng)用造成限制。

2.6 計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)和診斷（CAD）

CAD在鑒別SPN良惡性時(shí)，主要應(yīng)用于這幾個(gè)方面：①創(chuàng)建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，分析SPN良惡性。②做好數(shù)據(jù)庫(kù)訓(xùn)練，測(cè)定結(jié)節(jié)形態(tài)、組織特點(diǎn)。③定量對(duì)比增強(qiáng)CT對(duì)微血管密度進(jìn)行評(píng)價(jià)。④用自動(dòng)體積對(duì)軟件進(jìn)行測(cè)量，對(duì)腫瘤的ADT進(jìn)行計(jì)算。學(xué)者在篩查肺癌計(jì)劃時(shí)用CAD自動(dòng)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)，自動(dòng)分類(lèi)系統(tǒng)輸出結(jié)果，縮小分類(lèi)與檢測(cè)間距離，是未來(lái)CAD的發(fā)展目標(biāo)。

2.7 CT導(dǎo)向下經(jīng)胸細(xì)針活檢

此法是取得組織定性SPN的微創(chuàng)方式，敏感性93%-96%，不足是＜10mmSPN難以準(zhǔn)確定位取材位置。

2.8 隨訪觀察

經(jīng)定期隨訪檢查，測(cè)定結(jié)節(jié)大小變化，計(jì)算體積增大時(shí)間。

3 CT檢出SPN

胸片對(duì)SPN檢查存在限制，容易漏診小結(jié)節(jié)。LDCT對(duì)＜5mm和≥5mm結(jié)節(jié)的敏感性較高。羅強(qiáng)[5]學(xué)者在研究中表示：劑量常規(guī)，層厚、層間隔越小，越能檢出更多的結(jié)節(jié)。付麗[6]等學(xué)者表示：CAD的鑒別價(jià)值比無(wú)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師好。王偉[7]等學(xué)者表示：CAD能夠檢測(cè)出醫(yī)師漏檢的實(shí)性結(jié)節(jié)，但無(wú)法檢測(cè)磨玻璃密度結(jié)節(jié)。趙豐平[8]等學(xué)者在研究表示：與既往雙重閱片法比較，CAD敏感性大幅度提高。

4 CT對(duì)SPN良惡性診斷

4.1 初次鑒別

初次鑒別即經(jīng)平片、LDCT篩選初次檢查的SPN，制定薄層。HRCT掃描詳細(xì)分析，其內(nèi)容有：

4.1.1 形態(tài)學(xué)

①大小，通常較小的結(jié)節(jié)可能呈良，較大的結(jié)節(jié)傾向于惡性。＜5mm結(jié)節(jié)僅1%呈惡性，但5-10mm結(jié)節(jié)25%-30呈惡性。②位置：結(jié)核球常分布在上葉尖后端、下葉背端，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)常處在胸膜下；良性結(jié)節(jié)如肺內(nèi)淋巴結(jié)與肉芽腫等處于周邊傾向。③邊緣：惡性SPN會(huì)出現(xiàn)較多輪廓與毛刺狀邊緣，良性結(jié)節(jié)邊緣比較光滑銳利。分葉征很多是惡性結(jié)節(jié)，但還有25%良性結(jié)節(jié)邊緣是分葉狀。④內(nèi)部密度：SPN良性鈣化模式：鈣化量在全部體積中占10%，鈣化方式有分層狀、爆玉米花樣等。無(wú)已知惡性腫瘤史。最常見(jiàn)的有結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤。結(jié)節(jié)中脂肪能夠作為判斷構(gòu)瘤的特異征象。除過(guò)鈣化、脂肪密度，結(jié)節(jié)密度為實(shí)性不均主要是存在氣腔密度，HRCT能夠呈現(xiàn)磨玻璃密度結(jié)節(jié)。肺癌中出現(xiàn)空泡征的發(fā)生率較高，小肺癌中空洞不常見(jiàn)。肺癌空洞主要以偏心性呈現(xiàn)，洞壁薄厚不均勻。肺癌中支氣管擴(kuò)張等含氣腔隙會(huì)發(fā)展成“假空洞”影像。王彩榮[9]等學(xué)者統(tǒng)計(jì)，完全GGO惡性病變?yōu)?1.4%，混合GGO結(jié)節(jié)影中惡性病變占93.3%。⑤附近征象：包含支氣管血管與附近胸膜關(guān)系與衛(wèi)性病灶。陳方榕[10]等學(xué)者將SPN、支氣管關(guān)系分成5個(gè)型，1型：支氣管截?cái)郤PN；2型：支氣管步入SPN錐形中斷；3型：支氣管開(kāi)放狀長(zhǎng)段步入SPN中，持續(xù)分叉；4型：貼于SPN邊緣走行，管腔在壓力的作用下變扁。惡性結(jié)節(jié)容易在1、2、4型，5型中較少；良性結(jié)節(jié)容易在5型中出現(xiàn)，接著是3型、1型。惡性腫瘤血管代償性增粗，出現(xiàn)集中征血管，炎性病變、結(jié)核瘤中的纖維增生對(duì)附近血管在牽拉的基礎(chǔ)上會(huì)發(fā)生改變。胸膜凸陷征在肺癌中占比較高，腺癌、肺泡癌較多；結(jié)核球會(huì)因胸膜粘連形成類(lèi)似的征象。胸膜凹陷對(duì)應(yīng)結(jié)節(jié)切跡是凹陷的胸膜影，與SPN對(duì)應(yīng)的弧度變淺產(chǎn)生切跡。這對(duì)肺癌來(lái)講，特異性較高。

4.2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

所研究的主要指標(biāo)是研究時(shí)間、密度曲線(xiàn)（TAC）、強(qiáng)化程度方式。從既往來(lái)看，強(qiáng)化程度≤20HU呈良性，20-60HU呈惡性，＞60HU炎性結(jié)節(jié)容易變大。張馳[11]等學(xué)者在研究中表示：判斷結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，閾值以30HU為主，敏感性80.3%，特異性70.4%。何新文[12]在研究表示：肺癌的TAC 升高與降低均比較緩慢，升高迅速，降低同樣迅速；結(jié)核球多以低平曲線(xiàn)展現(xiàn)。結(jié)節(jié)的強(qiáng)化狀態(tài)通常是肺癌的強(qiáng)化均不夠均勻，結(jié)核球是周邊強(qiáng)化或不強(qiáng)化，炎性結(jié)節(jié)強(qiáng)化可均勻也可不均勻。CT灌注成像對(duì)肺部結(jié)節(jié)良惡性的診斷尚處在探索階段。黨云超[13]等學(xué)者表示：BV、PS、MTT3指標(biāo)之間的差異較大，差異最大的當(dāng)屬BV、PS，但良惡性結(jié)節(jié)MTT有很多重疊之處，應(yīng)用價(jià)值受到一定限制。BV展現(xiàn)的是病灶血容量，和血管直徑、數(shù)量等有一定關(guān)系。血管生成因子會(huì)刺激肺癌，出現(xiàn)較多的結(jié)節(jié)血管，血容量值明顯比良性病變高。PS清晰呈現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，肺癌毛細(xì)血管尚未得到良好發(fā)育，通透性上升，毛細(xì)血管基底膜步入組織間隙易受到對(duì)比劑入侵。所持觀點(diǎn)為：診斷良惡性的閾值以B V≥6ml/100g為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，特異度高達(dá)100%，陰性預(yù)測(cè)值僅64.5%。診斷良惡性的閾值取 PS ≥ 30ml·100g-1·min-1，敏感度為96.4%，特異度75.0%。BV與PS結(jié)合時(shí)，敏感度、準(zhǔn)確度、特異度均較高。

4.2 計(jì)算機(jī)診斷

人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的作用比放射科醫(yī)師大，CAD能夠幫助放射醫(yī)師區(qū)分LDCT結(jié)節(jié)良惡性。

4.3 隨訪復(fù)查

初次檢查出SPN無(wú)法定性，在允許的時(shí)間段內(nèi)重復(fù)使用CT掃描觀察SPN動(dòng)態(tài)變化。以往測(cè)直徑的方式會(huì)使腫瘤體積增大。因腫瘤生長(zhǎng)無(wú)規(guī)則，所以直接對(duì)體積進(jìn)行簡(jiǎn)單測(cè)量能夠清晰展現(xiàn)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)。楊亞莉[14]學(xué)者在研究中表示：用CAD軟件對(duì)結(jié)節(jié)容積進(jìn)行計(jì)算，誤差約為3%，準(zhǔn)確性良好，一般肺癌的VDT為3-6個(gè)月，但不同病理類(lèi)型差異較大，GGO肺泡癌近為（813±375）。傳統(tǒng)診斷所持的觀點(diǎn)是，結(jié)節(jié)穩(wěn)定時(shí)間＞2年，則考慮為良性，目前來(lái)看，這種狀況同樣是VDT過(guò)長(zhǎng)的惡性SPN。

綜上所述，首次檢查的SPN，需先從形態(tài)學(xué)角度對(duì)結(jié)節(jié)輪廓邊緣進(jìn)行分析，按照強(qiáng)化特征，為良惡性的診斷給出科學(xué)的意見(jiàn)。無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)技術(shù)難以達(dá)到鑒別良惡性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需結(jié)合腫瘤大小提出針對(duì)性的建議，即對(duì)直徑＞10mm的結(jié)節(jié)，盡量采取細(xì)針活檢，用手術(shù)切除方式來(lái)診斷組織學(xué)，便于選擇科學(xué)的治療方式。對(duì)＜10mm的結(jié)節(jié)嚴(yán)密進(jìn)行觀察，定期進(jìn)行和復(fù)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)未發(fā)生改變時(shí)可不再?gòu)?fù)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變大時(shí)及時(shí)采取科學(xué)的干預(yù)措施。