顱腦外傷后進展性出血性損傷的研究進展

華超恩

柳州市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 柳州 545001

顱腦外傷（traumatic brain injury，TBI）后進展性出血性損傷（progressive hemorrhagic injury，PHI）是經(jīng)過相關(guān)手術(shù)及腦部 CT檢查后發(fā)現(xiàn)，TBI患者出現(xiàn)原病灶擴大、出現(xiàn)了新的出血性病灶擴大等癥狀，出血性病灶包括5類，第一類為硬膜外血腫(EDH)、第二類硬膜下血腫(SDH)、第三類多發(fā)性血腫、第四類腦挫裂傷、第五類蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)[1-2]。臨床經(jīng)過多年不斷探索研究發(fā)現(xiàn)，TBI患者中約50%左右的患者可出現(xiàn)并發(fā)水腫、繼發(fā)性腦缺血而不斷加重病情，而發(fā)生PHI后會明顯增加TBI患者危險性，甚至提升至6倍之多，PHI是引起TBI患者死亡的主要原因[3]。由此可見早期為TBI提供救治與監(jiān)測可幫助改善神經(jīng)功能，改善生活質(zhì)量；同時在TBI疾病診治過程中積極重視防治PHI，因PHI具有較強的隱蔽性，一旦沒有把握準(zhǔn)確的治療時機即可能導(dǎo)致患者死亡，因此充分把握時機積極治療可降低因PHI導(dǎo)致的死亡率[4]。文章就顱腦外傷后進展性出血性損傷的研究進展做一綜述報道如下:

一、PHI的高危因素與發(fā)病機制

一旦發(fā)生PHI會引起局部性缺血、全身性缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致病情加重，增加出血性梗死風(fēng)險，總結(jié)得出PHI發(fā)生的高危因素包括以下幾個方面:1.年齡:≥52歲的TBI患者發(fā)生PHI的概率高達58.8%，而年齡<52歲的TBI患者發(fā)生PHI幾率僅占據(jù)39.7%，從該結(jié)果可發(fā)現(xiàn)年齡是TBI預(yù)測發(fā)生PHI的重要因素之一，分析原因與患者隨著年齡的增長，人體血管也會逐漸變硬，患者可能合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，也相應(yīng)增加PHI風(fēng)險[5]。2.性別:有研究提出女性TBI患者體內(nèi)雌激素水平可降低脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)，也相對減輕細胞膜損傷程度，相應(yīng)抑制細胞的凋亡速度。從另外一個方面而言，女性TBI患者體內(nèi)孕激素水平較高，可抑制谷氨酸的受體情況，因此孕激素聯(lián)合雌激素可積極降低PHI概率[6]。3.首次行腦部CT檢查的時間:目前臨床多選擇在TBI患者傷后1-2h開始腦部CT檢查，對與病情嚴(yán)重的患者而言，首次CT檢查時病情依然處于持續(xù)進展?fàn)顟B(tài)，且隨著時間不斷推移，患者病情也隨之加重，進而不斷擴大神經(jīng)系統(tǒng)損害程度，嚴(yán)重威脅患者生命健康[7]。由此可見臨床針對TBI患者越早進行腦部CT檢查越好，可幫助早期發(fā)現(xiàn)PHI。4.腦損傷類型:目前臨床將出血性腦損傷類型分為多種類型，其中以EDH發(fā)生PHI概率最高，其他依次為SAH、多發(fā)性水腫、SDH等，因此臨床醫(yī)護人員需重點監(jiān)測EDH患者體征變化。

二、早期診斷

PHI患者多合并持續(xù)增高的顱內(nèi)壓表現(xiàn)，CT掃描結(jié)果提示為環(huán)池壓力變小或消失，如未及時診治則可能導(dǎo)致不可逆性的神經(jīng)功能損害，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后效果，臨床需為患者提供密切的臨床觀察，給予動態(tài)CT隨訪支持，嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓力變化對早期診治、改善疾病預(yù)后意義重大[8]。

1.臨床觀察

臨床認(rèn)為PHI早期診斷的主要內(nèi)容包括監(jiān)測體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，PHI早期征象包括患者意識不清且經(jīng)手術(shù)治療、明確降壓治療后意識狀態(tài)仍無好轉(zhuǎn)的情況、術(shù)中腦膨出、減壓窗膨出、單側(cè)減壓術(shù)后對側(cè)瞳孔散大等情況；一旦發(fā)現(xiàn)早期征象則需要立即給予CT復(fù)查或手術(shù)探查[9]。但需要引起注意的是，部分PHI患者可能缺乏早期明顯征象，甚至可能出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此臨床診斷PHI時不可完全依賴于臨床癥狀與經(jīng)驗，需綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果，提高早期診斷率[10]。

2.動態(tài)CT隨訪

現(xiàn)如今臨床早期判斷是否合并PHI的主要方法為動態(tài)CT隨訪，但一旦患者發(fā)生新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要立即給予CT復(fù)查。動態(tài)CT隨訪適應(yīng)證包括臨床表現(xiàn)持續(xù)惡化、凝血功能異常、傷后12h病情仍然無好轉(zhuǎn)跡象等。臨床提出TBI后1-3h需首次進行CT掃描，同時12h內(nèi)再次復(fù)查CT[11]。臨床提出PHI患者首次CT掃描征象包括以下幾類:腦挫裂傷、出血征、外側(cè)裂積血征、腦溝積血征；對TBI后短時間內(nèi)行CT檢查者且發(fā)現(xiàn)以上征象者則需要給予動態(tài)CT隨訪。

3.監(jiān)測顱內(nèi)壓變化

醫(yī)護人員密切關(guān)注患者顱內(nèi)壓變化，做好護理記錄，如顱內(nèi)壓力>2.7kPa，則需要遵醫(yī)囑給予積極降壓處理；顱腦外傷后持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓力變化，可動態(tài)掌握顱內(nèi)血腫、水腫發(fā)展情況[12]。

4.處理原則與疾病預(yù)后

臨床需綜合考慮影像學(xué)檢查結(jié)果與患者病情變化，選擇科學(xué)合理的治療方案，針對顱內(nèi)少量出血、無占位效應(yīng)的患者，建議保守治療的同時密切監(jiān)測病情變化；對意識狀態(tài)不斷惡化、偏側(cè)體征、基底池消失、占位性病灶導(dǎo)致中線偏移>5mm的情況，臨床建立快速采取手術(shù)治療，消除血腫，治療結(jié)果與腦部血腫量、血腫位置、顱腦損傷嚴(yán)重程度等關(guān)系密切[13]。

三、治療方法

患者行頭顱CT檢查及復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫增加，幕上血腫量 ≥30 mL的情況需急診開顱行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，對不符合手術(shù)指征的情況下先給予保守治療，密切關(guān)注體征變化，監(jiān)測患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動，一旦出現(xiàn)異常需要及時復(fù)查頭顱CT，對懷疑可能存在PHI的患者重點干預(yù)，行動態(tài)CT監(jiān)測，即每隔12h復(fù)查1次頭顱CT，根據(jù)CT結(jié)果決定治療方案[14]。對GCS評分≤8分的患者需監(jiān)測顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護，復(fù)查血氣與電解質(zhì)結(jié)果，及時調(diào)整異常表現(xiàn)。急診手術(shù)需要在全麻條件下進行，以清除顱內(nèi)血腫為主，根據(jù)術(shù)前患者是否存在腦疝、觀察術(shù)中有無腦腫脹情況決定是否需要行顳肌下減壓術(shù)治療，術(shù)后遵醫(yī)囑為患者提供用藥治療，常用藥包括利尿藥與脫水藥，積極降低顱內(nèi)壓，預(yù)防水電解質(zhì)紊亂，常規(guī)采取措施預(yù)防消化道出血、降低肺部感染風(fēng)險，輔助使用冰帽為患者局部降溫，注意用藥保護神經(jīng)、心、肝、腎等器官，及時糾正酸堿平衡紊亂，評估患者短期內(nèi)是否可以恢復(fù)意識狀態(tài)，可早期針對性選擇切開氣管治療[15-16]。

四、評價預(yù)后

按照GOS評分判斷預(yù)后情況，5分提示患者恢復(fù)效果樂觀，基本不影響正常生活，但可能存在輕微缺陷；4分提示中度殘疾，患者具有獨立生活自理能力，但需要在保護下進行工作；3分提示重度殘疾，患者生活不能自理，需要他人照護；2分提示植物生存狀態(tài)，僅存在睡眠/清醒周期，患者眼睛可睜開；1分為死亡[17]。

五、小結(jié)

目前臨床尚未完全明確PHI的發(fā)生機制，認(rèn)為與多種機制有關(guān)，包括保護性機制、全身性缺氧學(xué)說、凝血機制障礙學(xué)說等，發(fā)展至今臨床已經(jīng)就TBI后PHI發(fā)生機制的部分觀點形成一致。TBI后PHI早期診治可積極改善疾病預(yù)后，如未及時診治則可能永久性損害神經(jīng)功能，臨床早期診斷多依賴于醫(yī)生的警惕意識，需要同時關(guān)注首次CT檢查結(jié)果提示正常的患者、首次CT檢查結(jié)果提示血腫量小、血腫擴大、病情穩(wěn)定的患者。臨床早期判定是否發(fā)生PHI的主要依據(jù)是動態(tài)CT觀察結(jié)果，而監(jiān)測顱內(nèi)壓變化與病情觀察也同樣重要。對合并新的神經(jīng)功能缺失性表現(xiàn)者需要立即復(fù)查CT。臨床治療PHI除了保守治療外還需積極評估患者是否符合手術(shù)指征，及時行手術(shù)治療。