腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

盧一壯

南寧市第九人民醫(yī)院 廣西 南寧 530409

近年來，甲狀腺疾病的患病人數(shù)明顯增多，好發(fā)對(duì)象為中青年女性。隨著人們生活水平的上升，其對(duì)生活質(zhì)量也有更高的要求，從以前單純的追求治愈疾病，到當(dāng)下的在治愈疾病的基礎(chǔ)上追求手術(shù)部位的美觀。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)術(shù)后不僅會(huì)遺留手術(shù)瘢痕，且切斷皮神經(jīng)會(huì)造成患者頸部出現(xiàn)不適感及異常感，增加其心理負(fù)擔(dān)[1]。腔鏡甲狀腺手術(shù)在應(yīng)用初期由于頸部間隙狹窄，手術(shù)操作空間狹窄，造成手術(shù)操作及術(shù)中止血難度增加，部分患者在手術(shù)過程中不得不向開放手術(shù)轉(zhuǎn)變。當(dāng)時(shí)僅有美國(guó)及意大利等國(guó)家實(shí)現(xiàn)應(yīng)用腔鏡甲狀腺手術(shù)為患者開展手術(shù)治療。而我國(guó)在21世紀(jì)初期開始開展腔鏡甲狀腺手術(shù)，以此作為開端開始發(fā)展腔鏡甲狀腺手術(shù)。目前多家醫(yī)院可對(duì)該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)實(shí)施合理應(yīng)用，治療的病例數(shù)也在不斷增加。本文就腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下：

1 腔鏡甲狀腺手術(shù)路徑

與傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)切口較小，位置隱蔽，滿足患者對(duì)美觀的要求；（2）具有更清晰的術(shù)野，重要結(jié)構(gòu)能充分顯露，可減輕對(duì)甲狀旁腺、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)等損傷；（3）術(shù)后患者滿意度較傳統(tǒng)手術(shù)高，可利于其術(shù)后的恢復(fù)[3-4]。根據(jù)建立手術(shù)空間的方式不同，腔鏡甲狀腺手術(shù)可分為完全腔鏡甲狀腺手術(shù)及腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)。

1.1 完全腔鏡甲狀腺手術(shù)

1.1.1 胸乳路徑

傳統(tǒng)的手術(shù)路徑為：于患者兩乳頭連接中點(diǎn)處偏右3cm位置做手術(shù)切口（長(zhǎng)度為1.5cm），穿刺1cm套管針，置入30°腔鏡，將二氧化碳?xì)怏w注入，壓力：6-8mmhg；胸乳路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)是分別位于患者兩側(cè)乳暈內(nèi)上緣做弧形切口（長(zhǎng)度為0.5cm），穿刺5mm的套管針，后將腔鏡置入[5-6]。該種方式的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)空間充足，適應(yīng)證廣，在術(shù)中可同時(shí)對(duì)甲狀腺雙側(cè)病變進(jìn)行處理，頸部無手術(shù)切口，術(shù)后胸部手術(shù)切口較小，位置隱蔽，美觀度較好，患者對(duì)手術(shù)療效的滿意度較高。但同時(shí)該種路徑也存在不足之處，胸前區(qū)皮下組織游離區(qū)域較大，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，切口張力較高，易遺留瘢痕，術(shù)后手術(shù)切口恢復(fù)時(shí)會(huì)產(chǎn)生瘙癢等不適癥狀，對(duì)患者的生活帶來困擾[7]。此外，女性青年患者接受手術(shù)治療時(shí)，若未注意對(duì)乳腺組織實(shí)施保護(hù)，可對(duì)乳腺帶來損傷，對(duì)患者的乳腺外形及哺乳功能造成影響。黃能為[8]等將傳統(tǒng)手術(shù)與胸乳路徑的甲狀腺手術(shù)相比，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率對(duì)比無顯著差異，行腔鏡手術(shù)的患者對(duì)手術(shù)療效的滿意度較高。

1.1.2 完全乳暈路徑

完全乳暈路徑的甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：（1）避免術(shù)后胸部形成瘢痕；（2）手術(shù)切口位置較隱蔽，美觀度較高。不足之處為操作孔及觀察孔位于同側(cè)乳暈，器械操作時(shí)較困難。張海超[9]等選取50例甲狀腺疾病的患者，均予以完全乳暈路徑甲狀腺手術(shù)，術(shù)后隨訪得知患者對(duì)手術(shù)療效及手術(shù)切口的美觀度滿意度均較高。

1.1.3 腋窩路徑

腋窩路徑甲狀腺手術(shù)術(shù)者利用二氧化碳建立操作空間，將操作孔與觀察孔均移至患者患側(cè)腋下。優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)切口位置較隱蔽，手術(shù)部位的美觀情況較好，對(duì)于體積較大的腫物手術(shù)美觀度更為理想；可使喉返神經(jīng)、甲狀腺血管充分暴露；離病灶部位距離短，游離皮瓣區(qū)域小，對(duì)患者造成的痛苦相對(duì)較輕。不足之處在于僅能對(duì)一側(cè)病變實(shí)施處理；操作孔和觀察孔距離較近，手術(shù)操作難度增大。針對(duì)腋窩路徑甲狀腺手術(shù)存在的不足之處，有學(xué)者提出雙側(cè)腋窩路徑甲狀腺手術(shù)，該種手術(shù)方式操作孔和觀察孔位于雙側(cè)腋窩與雙乳頭中點(diǎn)連線處。雙側(cè)腋窩路徑可以開展雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，但皮下游離區(qū)域較廣，對(duì)患者造成的痛苦較大，且術(shù)后手術(shù)切口部位易出現(xiàn)瘢痕增生，以上諸多缺點(diǎn)限制該種手術(shù)在臨床應(yīng)用。

1.1.4 腋窩乳暈路徑

腋窩路徑甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)切口較隱蔽，較好的規(guī)避其他路徑手術(shù)操作孔及觀察孔距離較近的弊端；可同時(shí)探查雙側(cè)病變，手術(shù)操作空間較大。不足之處為皮下游離區(qū)域廣，手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大。周建平[10]等選取40例甲狀腺疾病的患者，均予以腋窩乳暈路徑甲狀腺手術(shù)治療，同時(shí)將手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后手術(shù)部位的美觀情況與其他路徑的手術(shù)相比，認(rèn)為該種手術(shù)可作為甲狀腺疾病患者較理想的治療方式。

1.1.5 經(jīng)口路徑

經(jīng)口底路徑甲狀腺手術(shù)是通過口底下頜腺管乳頭間的中線黏膜做手術(shù)切口，經(jīng)口底肌肉至頸闊肌深面實(shí)施分離，建立手術(shù)操作空間后行經(jīng)口路徑甲狀腺手術(shù)。該種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)切口部位更加隱蔽，術(shù)后美觀度較高，手術(shù)路徑近，對(duì)患者造成的痛苦輕，皮下游離區(qū)域小，無需建立二氧化碳?xì)飧?。不足之處在于口底空間小，手術(shù)操作難度增加，該處血管及神經(jīng)分布密集，術(shù)中易損傷，手術(shù)空間較小，取出標(biāo)本難度較大，口腔切口為二類切口，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)操作為反向視覺，增加手術(shù)難度，術(shù)后口底腫脹患者存在窒息的可能。針對(duì)經(jīng)口路徑甲狀腺手術(shù)的不足之處，于曉天[11]等報(bào)道出經(jīng)口腔前庭甲狀腺手術(shù)。該種路徑是在患者口腔前庭唇后牙前黏膜處作手術(shù)切口，分離至頸闊下緣平面開展手術(shù)治療。與經(jīng)口路徑相比手術(shù)操作空間較大。徐正強(qiáng)[12]等選取15例甲狀腺疾病患者，分別行腺葉切除術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)短暫性聲帶麻痹的現(xiàn)象，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、出血及皮下氣腫等并發(fā)癥。

1.2 腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)

腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)為腔鏡輔助下做小切口手術(shù)，該種手術(shù)切口通常為2-3cm，在腔鏡輔助下開展并完成手術(shù)。常用的手術(shù)方式包括胸骨切跡上方路徑、鎖骨下路徑及下頜下路徑等。

1.2.1 胸骨切跡上方路徑

該種手術(shù)方式是于胸骨切跡上方約2cm位置做手術(shù)切口（長(zhǎng)度為1-2cm），切開頸白線，將甲狀腺被膜組織實(shí)施剝離，分離皮瓣后，使用拉鉤懸吊頸部皮膚建立手術(shù)操作空間，從而實(shí)現(xiàn)在腔鏡輔助下開展甲狀腺手術(shù)。李志宏[13]等選取20例甲狀腺疾病的患者，均予以腔鏡輔助下胸骨切跡上方路徑甲狀腺手術(shù)治療，隨訪得知患者術(shù)后恢復(fù)情況均較好。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該種手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)為手術(shù)切口更小、手術(shù)切口部位術(shù)后美觀度較好，可同時(shí)對(duì)雙側(cè)病變實(shí)施處理，手術(shù)過程中術(shù)者可通過觸摸來對(duì)重要結(jié)構(gòu)加以保護(hù)，避免遺漏病變，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間無明顯延長(zhǎng)，從而能降低麻醉帶來的不良反應(yīng)及術(shù)后因手術(shù)部位引起的不適感。不足點(diǎn)在于仍存在頸前切口，未達(dá)到患者對(duì)美觀度的要求，手術(shù)操作空間與傳統(tǒng)手術(shù)相比較小，使手術(shù)難度增加。以上諸多弊端限制該種手術(shù)在臨床的應(yīng)用。

1.2.2 鎖骨下路徑

腔鏡輔助下鎖骨下路徑甲狀腺手術(shù)是位于患者患側(cè)鎖骨下2cm處做手術(shù)切口（長(zhǎng)度為3cm），為操作孔，逐層分離組織至深筋膜淺面，對(duì)側(cè)相近位置做觀察孔（長(zhǎng)度為1cm），將皮瓣進(jìn)行分離并懸吊，將甲狀腺被膜組織充分剝離，后將甲狀腺組織實(shí)施切除。與胸骨切跡上路徑手術(shù)相比，該種手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)切口部位更加隱蔽，術(shù)后手術(shù)部位美觀度較好；不足點(diǎn)在于難以對(duì)甲狀腺對(duì)側(cè)病變實(shí)施處理。張漢元[14]等提出腔鏡輔助下下頜下路徑甲狀腺手術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)，該種手術(shù)可使手術(shù)部位瘢痕明顯減小，尤其是存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，患者對(duì)手術(shù)部位的美觀情況滿意度較高。與完全腔鏡甲狀腺手術(shù)相比，無需建立二氧化碳?xì)飧梗杀苊庀嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如胸壁疼痛、皮下氣腫及皮下灼傷等，此外，該種手術(shù)手術(shù)過程中還可對(duì)甲狀腺病變實(shí)施直觀的觸摸，可避免漏切病變的不良情況發(fā)生，同時(shí)能避免對(duì)血管及神經(jīng)造成的損傷。但腔鏡輔助下鎖骨下路徑甲狀腺手術(shù)也同樣存在弊端，如治療費(fèi)用昂貴，仍存在手術(shù)切口，因此使其在臨床的應(yīng)用受到限制。

2 小結(jié)

腔鏡手術(shù)以微創(chuàng)的特點(diǎn)在甲狀腺疾病患者治療中的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可，并突出其重要的地位。腔鏡甲狀腺手術(shù)的不同術(shù)式均存在不同的特點(diǎn)，適合于不同類型的甲狀腺疾病，因此，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的病變類型、范圍及患者的需求進(jìn)行綜合考慮，為其選擇合適的手術(shù)方式。