髖部骨折圍手術(shù)期麻醉的研究進(jìn)展

黃顯剛

都安瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣西 河池 530700

據(jù)調(diào)查研究顯示[1]，≥60歲人口數(shù)量達(dá)1.776億，占全國(guó)人口總比重的13.26%，我國(guó)已然步入老齡化社會(huì)，并表示，約有90%髖部骨折患者年齡在60歲以上，威脅到患者生命健康，主要發(fā)病原因和老年患者骨質(zhì)疏松及易跌倒有關(guān)。研究表明[2]，預(yù)計(jì)到2050年我國(guó)髖部骨折發(fā)生率達(dá)100余萬(wàn)，其中，約有40%髖骨骨折后喪失自理能力，第一年死亡率約在3.8%，平均生存時(shí)間在5.5年。對(duì)于高齡患者而言，內(nèi)科合并癥的增多和重要臟器功能的減退使承受麻醉與手術(shù)的能力降低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，故圍手術(shù)期的處理顯得尤為重要，其結(jié)果可直接影響到手術(shù)安全與效果[3-4]。文章就髖骨骨折圍手術(shù)期麻醉進(jìn)行綜述。

1 髖骨骨折麻醉

為讓老年髖部骨折患者能早期下床行走、鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)治療成為目前首選治療方式。臨床上針對(duì)髖部骨折手術(shù)的麻醉主要有全身麻醉（GA）、椎管內(nèi)麻醉（LA）、外科神經(jīng)阻滯（PNB）。GA、LA的爭(zhēng)議主要集中在術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率上[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]，和全身麻醉相較，行使LA的患者住院時(shí)間能明顯縮短，術(shù)后發(fā)生心肌梗死、呼吸衰竭的發(fā)生率顯著減少，但兩者術(shù)后30天內(nèi)死亡率并無(wú)差異，其中，發(fā)生在肺部的炎癥的風(fēng)險(xiǎn)也無(wú)明顯區(qū)別。

1.1 椎管內(nèi)麻醉（LA） LA是常用的一種麻醉方式，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具有起效快，麻醉效果確切的現(xiàn)象，當(dāng)麻醉平面控制低時(shí)則對(duì)患者呼吸功能影響較小[7]。若未有麻醉禁忌癥下肢骨折的患者可優(yōu)先考慮行使LA。主要因輕比重局麻藥對(duì)患者生理功能影響小，對(duì)此，LA首選輕比重單側(cè)腰麻。腰硬聯(lián)合麻醉需置入硬膜外導(dǎo)管，以防手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)麻醉效果不夠時(shí)能通過(guò)硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔追加麻醉，延長(zhǎng)麻醉藥物作用時(shí)長(zhǎng)[8]。其中，連續(xù)硬脊膜外腔阻滯也可作為次要選擇，和單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相較，連續(xù)硬脊膜外腔阻滯需局麻藥容積量大，阻滯范圍也有限，所以，起效時(shí)間較長(zhǎng)。在置入導(dǎo)管中導(dǎo)管可能會(huì)置偏或打折，出現(xiàn)單側(cè)肢體麻醉以及阻滯不全等[9]。研究表明[10]，在行LA時(shí)患者需保持側(cè)臥位，并因疼痛導(dǎo)致體位放置不當(dāng)，給穿刺帶來(lái)極大困難，增加了反復(fù)穿刺頻率，使椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大。對(duì)此，穿刺困難時(shí)不可反復(fù)穿刺，可改為GA、PNB等，另外，其作用能持續(xù)至術(shù)后，減輕術(shù)后疼痛，降低患者應(yīng)激反應(yīng)對(duì)凝血功能的影響。劉剛、王如意[11]等研究報(bào)道，在進(jìn)行LA前吸入氫氣能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，主要因氫氣可減少白介素1β、腫瘤壞死因子-α等促炎細(xì)胞因子的釋放，達(dá)到抗炎作用。

1.2 全身麻醉（GA） 部分患者因術(shù)前存在凝血功能和血小板計(jì)數(shù)異常，無(wú)法實(shí)施LA，需改用其他麻醉方式。GA同樣適于老年患者髖部骨折手術(shù)的麻醉，常用藥物有鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚）、中短效阿片類(lèi)藥物（如舒芬太尼），結(jié)合中短效肌松藥物進(jìn)行誘導(dǎo)，麻醉維持可使用靜脈把控輸注丙泊酚和超短小鎮(zhèn)痛藥物（瑞芬太尼）或是短效吸入麻醉藥物（如七氟醚），主要優(yōu)勢(shì)在于能消除患者焦慮、緊張等情緒，便于術(shù)中呼吸管理[12]。由于老年患者生理功能減退對(duì)麻醉藥物耐受與代謝能力差，故在麻醉中依據(jù)患者生理情況降低麻醉藥物用量。相關(guān)研究表明[13]，有條件的情況下可行麻醉深度、肌松監(jiān)測(cè)維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，能避免低血壓發(fā)生，以及圍手術(shù)期譫妄等并發(fā)癥發(fā)生，有利于促進(jìn)患者早期下床功能鍛煉和防止深靜脈血栓形成。近年來(lái)，有大量研究表明[14-15]，誘導(dǎo)前給予右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）能減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少全麻藥物用量，使患者血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，并可減低促炎細(xì)胞因子分泌，減少術(shù)后認(rèn)知障礙等發(fā)生率。同時(shí)由夏勇軍[16]研究報(bào)道，在全身麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注負(fù)荷量Dex0.6、0.2ug/kg，之后以0.4、0.2ug·kg-1·h-1維持能穩(wěn)定髖部骨折手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小，而以Dex負(fù)荷量0.6ug/kg，0.4ug·kg-1·h-1維持麻醉方案對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能更為有效，與其能抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。另外，認(rèn)為喉罩是老年患者身麻醉常用的通氣方法，主要因且具有較好的密封性、更為完善的吸引功能，并能減少對(duì)聲帶、會(huì)厭、咽喉部組織的刺激，并可降低蘇醒期心血管反應(yīng)發(fā)生率[17]。

1.3 外周神經(jīng)阻滯（PNB） 主要指將局麻藥物注射在神經(jīng)干周?chē)钄嗤庵苌窠?jīng)傳導(dǎo)功能而產(chǎn)生區(qū)域麻醉的作用。最早實(shí)施在體表標(biāo)志定位下盲穿，通過(guò)異感、落空感來(lái)判斷穿刺針位置，不但阻滯成功率低，且易導(dǎo)致神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下神經(jīng)組織較盲法穿刺提高了阻滯成功率和減少了并發(fā)癥發(fā)生率，但仍然存在不少局限性。隨著近些年超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下PNB能清晰顯示目標(biāo)神經(jīng)和神經(jīng)周?chē)募∪?、血管等結(jié)構(gòu)，降低了神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，能實(shí)時(shí)觀察到局麻藥擴(kuò)散情況，必要時(shí)能調(diào)整穿刺位置，確保麻醉藥擴(kuò)散準(zhǔn)確性，大大提高了組織成功率，因此，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯被單獨(dú)作為一種在髖部骨折手術(shù)的麻醉技術(shù)，并被臨床廣泛使用[18]。同時(shí)，有學(xué)者[19]考慮到單純行神經(jīng)阻滯無(wú)法滿足手術(shù)需要的可能性，在行腰骶叢神經(jīng)阻滯后應(yīng)用七氟烷做全憑吸入麻醉，術(shù)中不給予阿片類(lèi)藥物和肌松藥，保留自主呼吸，術(shù)后能盡早拔管，阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，減輕疼痛對(duì)胸廓活動(dòng)的限制和咳嗽咳痰的影響，并可降低術(shù)后低氧血癥與肺部感染等肺部并發(fā)癥。另外，對(duì)胃腸功能和膀胱括約肌影響小，特別適于高齡患者，以及合并心腦血管與呼吸系統(tǒng)疾病的危重患者[20]。同樣符合近幾年加速康復(fù)外科的要求。

2 小結(jié)

綜上所述，隨著老年髖部骨折手術(shù)患者的增多，髖部骨折患者如何安全渡過(guò)整個(gè)圍手術(shù)期是麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。麻醉方式的合理選擇對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要，就麻醉醫(yī)師而言，依據(jù)患者病情和身體情況針對(duì)性制定適宜患者個(gè)體化麻醉方案，對(duì)減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥，降低術(shù)后死亡率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要作用。