全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理激勵(lì)路徑選擇與實(shí)現(xiàn)機(jī)制分析
——基于商業(yè)保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的視角

李軍山 劉春雪 劉永忠 徐秀梅

1 研究背景

從“健康中國(guó)”建設(shè)目標(biāo)提出，到《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》出臺(tái)，再到《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》的印發(fā)，“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹钡慕】蹈母锢砟钪鸩缴钊肴诵?，相關(guān)政策日趨完善[1-2]，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展的關(guān)注點(diǎn)相應(yīng)地也已從事后財(cái)務(wù)補(bǔ)償，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┦虑?、事中、事后的全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)[3-4]。而在此之前，2012年國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》以來(lái)，大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已廣泛引入保險(xiǎn)公司，力求發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健康風(fēng)險(xiǎn)管理方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)[5-7]。因此，當(dāng)下如何激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理，逐漸成了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者和廣大從業(yè)人員關(guān)注的焦點(diǎn)[8-9]。

2 文獻(xiàn)綜述

2.1 關(guān)于全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理研究綜述

2.1.1 全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)涵 健康風(fēng)險(xiǎn)管理理念最早發(fā)源于美國(guó)，是針對(duì)人群各個(gè)健康狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及發(fā)病率高、危害大，且醫(yī)療費(fèi)用較高的一些慢性非傳染性疾病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)，進(jìn)而降低慢性非傳染性疾病的發(fā)生率、惡化率，維持或改善人群健康水平的同時(shí)，降低醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，包括管理式醫(yī)療、疾病管理和綜合健康風(fēng)險(xiǎn)管理3個(gè)階段[10]。相對(duì)于健康管理，健康風(fēng)險(xiǎn)管理更強(qiáng)調(diào)群體健康的整體提升。管理式醫(yī)療注重醫(yī)療服務(wù)提供者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一體化從而規(guī)避信息不對(duì)稱帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[11-12]。與疾病管理相比，綜合健康風(fēng)險(xiǎn)管理既著眼某一類疾病及其發(fā)生后的管理，也重視預(yù)防和從整體、綜合的角度看待健康管理，因而是國(guó)際上最新的健康風(fēng)險(xiǎn)管理理念[13]。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，國(guó)內(nèi)才開始逐步引入健康風(fēng)險(xiǎn)管理理念，但并沒(méi)有形成理論概念和執(zhí)行層面上的共識(shí)。為此，本文特采用全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理，從而更為形象地區(qū)分健康管理或疾病管理理念。

2.1.2 全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性 國(guó)內(nèi)首份《中國(guó)女性養(yǎng)老與風(fēng)險(xiǎn)管理白皮書》[14]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)研的方式對(duì)14個(gè)主要中心城市的女性養(yǎng)老情況進(jìn)行了研究，近80%受訪女性將“健康風(fēng)險(xiǎn)”放在人生目標(biāo)首位。有學(xué)者進(jìn)一步指出，人口老齡化和疾病譜變化給“重診療、輕預(yù)防”的醫(yī)保支付帶來(lái)了巨大基金安全風(fēng)險(xiǎn)，健康風(fēng)險(xiǎn)管理和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合刻不容緩[15]。《中國(guó)慢性病報(bào)告》[16]顯示，慢性病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民的主要死因，而且高達(dá)80.9%的死亡比例更是令人觸目驚心。盡管慢性病的危害在逐年加劇，但我國(guó)人群對(duì)慢性病的知曉率、治療率和控制率卻極低。因此，在中國(guó)推行全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理勢(shì)在必行。還有學(xué)者從目前中國(guó)普遍存在的“996”工作模式出發(fā)，探尋了健康中國(guó)戰(zhàn)略視域下職場(chǎng)工作壓力健康風(fēng)險(xiǎn)管理的緊迫性和模型構(gòu)建[17-18]。學(xué)者普遍認(rèn)為，社會(huì)老齡化趨勢(shì)加劇、慢性病帶來(lái)的疾病譜變化、工作壓力、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)以及健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)等增加了全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理需求，全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理的介入，不僅可以降低疾病發(fā)生率和人群死亡率，降低保險(xiǎn)公司的賠付，而且將提升人民的健康水平和創(chuàng)造長(zhǎng)期價(jià)值[10]。

2.1.3 全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)現(xiàn)途徑 有學(xué)者認(rèn)為，相對(duì)于傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品事后財(cái)務(wù)補(bǔ)償特性，通過(guò)“前置性”的健康風(fēng)險(xiǎn)管理，可在一定程度上降低賠付率[3]，由此催生了現(xiàn)代商業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)：比如大都會(huì)人壽保險(xiǎn)公司推出的“一站式健康解決方案”——全新健康子品牌360Health、中宏保險(xiǎn)打造的“MOVE計(jì)劃”、友邦保險(xiǎn)開發(fā)的“健康友行APP”等。它們或通過(guò)智能設(shè)備鼓勵(lì)客戶以運(yùn)動(dòng)抵扣保費(fèi)，或推出線上健康課堂、輕問(wèn)診、保單管理、掛號(hào)問(wèn)診、恢復(fù)管理等健康互動(dòng)服務(wù)，或提供“每年按時(shí)體檢即可增加20%保障額度”等激勵(lì)機(jī)制，還有保險(xiǎn)企業(yè)開始借力基因檢測(cè)技術(shù)幫助客戶更精準(zhǔn)有效地預(yù)防疾病，致力為客戶提供從疾病預(yù)防、疾病保障到疾病治療的閉環(huán)服務(wù)[3]。也有學(xué)者基于日益增長(zhǎng)的社會(huì)轉(zhuǎn)型期工作壓力應(yīng)對(duì)，提出了3種健康風(fēng)險(xiǎn)管理策略：利用從企業(yè)和其他人群中收集的數(shù)據(jù)，來(lái)幫助評(píng)估和制定針對(duì)性健康管理決策；研究預(yù)測(cè)疾病誘發(fā)因素，闡明工作場(chǎng)所健康管理計(jì)劃實(shí)施的機(jī)會(huì)；向每個(gè)人提供機(jī)會(huì)來(lái)滿足他們?cè)陲L(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換過(guò)程中的需要[17]。也有學(xué)者分析了健康管理服務(wù)納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的重要意義，探索健康管理服務(wù)與中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的內(nèi)在矛盾，探析依托社區(qū)或擴(kuò)充醫(yī)院臨床預(yù)防功能，實(shí)現(xiàn)健康管理服務(wù)與中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的有效路徑[19-20]。還有學(xué)者總結(jié)了德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)引入健康管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：將保險(xiǎn)保障、醫(yī)療服務(wù)和健康管理整合在一個(gè)平臺(tái)之中，實(shí)現(xiàn)了對(duì)人群的全面健康管理；同時(shí)，指出了其存在法律監(jiān)管部門、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸬炔块T之間緊密合作欠缺、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面管理和可持續(xù)發(fā)展難以維系等不足，為我國(guó)全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理路徑選擇提供了借鑒和啟示[4]。

2.2 關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的研究

2.2.1 關(guān)于承辦資格和責(zé)任范圍研究 有學(xué)者認(rèn)為，引入商業(yè)保險(xiǎn)后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公益性得不到保障，所以否定商業(yè)保險(xiǎn)承辦資格[21-22]；多數(shù)學(xué)者持贊同觀點(diǎn)，但在商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任范圍以及角色定位方面存在差異：以顧昕[9]、仇雨臨和黃國(guó)武[5]為代表，主張借鑒荷蘭、瑞士等國(guó)實(shí)行有管理的競(jìng)爭(zhēng)模式，國(guó)家除負(fù)責(zé)制定法律，強(qiáng)制國(guó)民參保外，其他均交由商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)。也有學(xué)者主張商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是平等競(jìng)爭(zhēng)主體，應(yīng)賦予其經(jīng)營(yíng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資質(zhì)并與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行平等競(jìng)爭(zhēng)[23-24]。還有學(xué)者認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該按照政府購(gòu)買服務(wù)的方式參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)[25]。

2.2.2 關(guān)于承辦實(shí)踐與路徑探索研究 有學(xué)者總結(jié)了各險(xiǎn)種典型承辦模式和實(shí)施路徑：承辦大病保險(xiǎn)的第三方管理服務(wù)外包形式的番禺模式，再保險(xiǎn)性質(zhì)的湛江模式[26]、太倉(cāng)模式[27]；承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的青島模式和北京海淀區(qū)模式[28]；承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的“洛陽(yáng)模式”[29]以及“共保聯(lián)辦性質(zhì)”的平谷模式[30]。也有學(xué)者指出了當(dāng)前承辦過(guò)程中存在商業(yè)保險(xiǎn)虧損嚴(yán)重，費(fèi)用未見顯著降低，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力不降反增等問(wèn)題，并分析了原因：社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)雙方責(zé)任邊界不明確、信息溝通不暢等[31]。

綜上，全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理以及商業(yè)保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)研究較為豐富。但是，當(dāng)前我國(guó)理論研究仍以單純費(fèi)用控制為主要目標(biāo)，對(duì)提升人民健康水平關(guān)注不夠。在費(fèi)用控制方面，又以具體診治行為過(guò)程及其費(fèi)用監(jiān)管激勵(lì)研究居多，而以降低投保人疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而控制費(fèi)用的事前預(yù)防激勵(lì)的研究文獻(xiàn)較少。此外，研究方法多以某一險(xiǎn)種為例，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析和文字性定性介紹為主，對(duì)各險(xiǎn)種普遍面對(duì)的共性關(guān)鍵問(wèn)題（如信息不對(duì)稱帶來(lái)的委托代理問(wèn)題）進(jìn)行比較深入的系統(tǒng)理論研究較少。從實(shí)踐效果看，目前以費(fèi)用控制以及疾病診治過(guò)程監(jiān)管激勵(lì)的路徑選擇和實(shí)現(xiàn)機(jī)制分析，忽視了當(dāng)前我國(guó)人口老齡化加劇和慢性病高發(fā)等社會(huì)現(xiàn)實(shí)，費(fèi)用控制效果并不理想，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)加大（國(guó)家醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站顯示：2009—2019年，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余率由33.7%降至4.5%），全社會(huì)居民健康水平也未見顯著改善，所以非常有必要重新思考社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)后，全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理激勵(lì)的路徑選擇和機(jī)制設(shè)計(jì)。

3 全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理的路徑選擇

3.1 承辦模式的選擇

1）主要承辦模式比較：按照激勵(lì)強(qiáng)度由小到大，當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式有：管理代辦模式（保險(xiǎn)公司僅負(fù)責(zé)日常管理業(yè)務(wù)）、混合模式（保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)基金支付和日常管理業(yè)務(wù)，但盈虧雙方承擔(dān)）以及再保險(xiǎn)模式（保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)基金支付和日常管理業(yè)務(wù)，并承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)）。2）承辦模式的選擇：顯然，基于全社會(huì)福利最大化目標(biāo)，再保險(xiǎn)模式對(duì)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理的激勵(lì)作用最大。在此承辦模式下，保險(xiǎn)公司最有積極性實(shí)現(xiàn)全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理，從而極可能通過(guò)事前預(yù)防措施，降低全社會(huì)人群疾病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)達(dá)到提升醫(yī)療資源配置效率和全社會(huì)健康水平的目的。因此，再保險(xiǎn)模式是施行全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理的優(yōu)先選擇模式。

3.2 承辦期限的選擇

1）單次博弈和重復(fù)博弈的比較：?jiǎn)未尾┺南拢闹腥藶榱俗陨矶唐诶孀畲蠡?，將選擇不合作，產(chǎn)生囚徒困境，博弈均衡偏離集體利益最大化，所有個(gè)人理性的結(jié)果是集體非理性。重復(fù)博弈條件下，在個(gè)體理性假設(shè)下，弈中人將不再追求短期利益，轉(zhuǎn)而追求長(zhǎng)期利益，個(gè)體長(zhǎng)期利益追求行為有利于集體利益的維護(hù)，博弈均衡將出現(xiàn)個(gè)體和集體均滿意結(jié)果。2）承辦期限的選擇：商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)期限長(zhǎng)短決定博弈的類型：?jiǎn)未尾┺倪€是重復(fù)博弈。承辦合同期限越長(zhǎng)，激勵(lì)強(qiáng)度越大，商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理的力度越大，疾病風(fēng)險(xiǎn)降低越大，商業(yè)保險(xiǎn)獲取利益越大，同時(shí)人群健康水平和醫(yī)療費(fèi)用支出均有所改觀，整個(gè)社會(huì)福利越大。為此，僅從全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)激勵(lì)強(qiáng)度來(lái)看，承辦期限越長(zhǎng)越好。

3.3 承辦規(guī)模的選擇

1）承辦規(guī)模大小的比較：相比健康管理，健康風(fēng)險(xiǎn)管理更加側(cè)重群體健康風(fēng)險(xiǎn)管理，因而承辦規(guī)模越大，基于大數(shù)法則基礎(chǔ)上的群體風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與健康管理則更為有效，因而更能發(fā)揮健康保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理的優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置效率。但承辦規(guī)模越大，越容易形成壟斷，而壟斷必將帶來(lái)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)效率下降。2）承辦規(guī)模的選擇：承辦規(guī)模的選擇應(yīng)在發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)和避免壟斷兩者之間進(jìn)行權(quán)衡。為確?；诖髷?shù)法則的風(fēng)險(xiǎn)管理效率提升，承辦規(guī)模一般應(yīng)大于縣（區(qū)）級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)，但應(yīng)小于省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)。從實(shí)踐看，一般中等地市統(tǒng)籌市場(chǎng)容量選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦為宜。

4 全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)現(xiàn)機(jī)制

從全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理激勵(lì)來(lái)看，選擇承辦期限較長(zhǎng)的再保險(xiǎn)模式，是較好的商業(yè)保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑選擇，有利于全社會(huì)健康風(fēng)險(xiǎn)管理水平的提升。但路徑選擇并不意味著必然產(chǎn)生預(yù)先設(shè)想結(jié)果，需要相關(guān)制度設(shè)計(jì)助推實(shí)現(xiàn)。

4.1 公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是商業(yè)保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的前提條件。一方面，唯有公平競(jìng)爭(zhēng)，才能確保真正有實(shí)力的商業(yè)保險(xiǎn)公司獲取承辦權(quán)。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和保障程度的加大，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中作用越來(lái)越大，任何商業(yè)保險(xiǎn)公司都不可能忽視社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦市場(chǎng)的巨大商機(jī)，誘導(dǎo)產(chǎn)生各種不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段方式，從而制約社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦效率提升。另一方面，又可以避免形成市場(chǎng)壟斷。如前所述，為激勵(lì)全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理，承辦權(quán)往往和長(zhǎng)期承辦期限相結(jié)合，這容易導(dǎo)致市場(chǎng)壟斷，阻礙未來(lái)承辦效率的提升。所以，公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于事前選擇有實(shí)力的保險(xiǎn)公司，同時(shí)又可以確保消除或減緩事后形成市場(chǎng)壟斷。

4.2 承辦費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理的介入實(shí)現(xiàn)，必將不斷降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用支出。但社會(huì)老齡化趨勢(shì)不斷加劇，以及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、疾病譜變化以及社會(huì)醫(yī)療保障范圍和程度的不斷調(diào)整，也必然引起醫(yī)療費(fèi)用支出總額變化。為此，應(yīng)科學(xué)合理厘定承辦費(fèi)率，建立健全承辦費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，規(guī)范制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，確保商業(yè)保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合同金額科學(xué)合理。同時(shí)，嚴(yán)格按照合同的要求，按時(shí)足額撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不能拖欠、挪用、擠占醫(yī)療保險(xiǎn)基金，確保承辦經(jīng)費(fèi)測(cè)算科學(xué)合理，撥付及時(shí)到位。

4.3 “保本微利”執(zhí)行機(jī)制

國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)）[32]中提出開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，要求在“收支平衡、保本微利”原則下，鼓勵(lì)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。實(shí)際上，“保本微利”原則也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦過(guò)程中同樣應(yīng)遵循原則。不同險(xiǎn)種，疾病風(fēng)險(xiǎn)大小有所不同，但承辦的管理成本相差不大，應(yīng)制定具有普遍指導(dǎo)意義的管理成本標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《保險(xiǎn)公司償付能力報(bào)告編報(bào)規(guī)則問(wèn)題解答第14號(hào)：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最低資本》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕5號(hào)）文件[33]對(duì)保險(xiǎn)公司承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自有資本規(guī)定要求，基于機(jī)會(huì)成本理論，保險(xiǎn)公司承辦的“微利標(biāo)準(zhǔn)”為：保險(xiǎn)基金總額的3%～4%。此外，為確保承辦的可持續(xù)以及激勵(lì)全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理的回報(bào)，可適當(dāng)增加保險(xiǎn)公司微利標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 承辦績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

承辦績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制是推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)健康發(fā)展的基礎(chǔ)。早在2014年，國(guó)務(wù)院就下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》[34]，明確要求：“各地要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和督促檢查，做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作”。1）應(yīng)由從事醫(yī)療保險(xiǎn)及其相關(guān)研究的高?；蚩蒲性核膶＜覍W(xué)者組成第三方機(jī)構(gòu)，獨(dú)立承擔(dān)績(jī)效評(píng)價(jià)。2）充分考慮評(píng)價(jià)指標(biāo)的公益性和社會(huì)效益，以體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公益性和社會(huì)效益。3）可根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金籌集狀況等實(shí)際情況，構(gòu)建動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。4）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系要立足于系統(tǒng)性、層次性、規(guī)范性、操作性，重視指標(biāo)體系的科學(xué)性與公正性。

全過(guò)程健康風(fēng)險(xiǎn)管理是全面推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略建設(shè)的必由之路，也是商業(yè)保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)視域下，健康風(fēng)險(xiǎn)管理的唯一正確發(fā)展方向。隨著商業(yè)保險(xiǎn)承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，承辦路徑和實(shí)現(xiàn)機(jī)制理論研究的不斷深入，未來(lái)我國(guó)健康風(fēng)險(xiǎn)管理理念將逐步深入人心，從而推動(dòng)我國(guó)健康風(fēng)險(xiǎn)管理高質(zhì)量發(fā)展。