《神農本草經》與經方應用之桂枝篇

袁紅霞，詹觀生

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617； 2.天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301699）

《傷寒雜病論》是我國首部理、法、方、藥兼?zhèn)涞尼t(yī)學著作，不僅開創(chuàng)了方證先河，還確立了六經辨證的理論體系，為后世運用六經辨治疾病奠定了基礎。深入探討與還原仲景組方及用藥特點，亟需擺脫目前對藥物功效的一般認識，回歸到當時戰(zhàn)亂頻發(fā)、民不聊生的時代背景下，溯源其組方的實質，領略醫(yī)圣用藥的真諦。 《神農本草經》（《本經》）雖托名“神農”所著，實成書于漢代，是我國現存最早的中藥學著作，其所載藥物的功效主治，是仲景創(chuàng)制經方的主要參考來源，《傷寒雜病論》的組方特色均源于《本經》對藥物性味和功效的總結。 現代醫(yī)家秦高鳳等［1］表示，以《本經》為藍本和線索，還原經方的用藥和配伍規(guī)律，可總結仲景組方思路。

《傷寒雜病論》被后世醫(yī)家分編為《傷寒論》和《金匱要略》兩部書。 前者共載方113 首，用藥91 味，組方嚴謹，用藥精當。 其中，有41 方為原方用桂枝，如桂枝湯等；有2 方為原方去桂枝，如桂枝去桂加茯苓白術湯等；有3 方為方后注加桂枝，如小柴胡湯等。 《金匱要略》一書中，桂枝入方共56 次，可見仲景運用桂枝可謂至臻至美，出神入化。 日本《類聚方廣義》謂：“仲景之方凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝為主藥者，垂于三十方?！惫鹬Φ募訙p及用量變化更是體現了仲景用藥的精巧［2］。 本文以《本經》中桂枝的功效為綱，通過歸納分析經方中桂枝的配伍規(guī)律，解讀仲景組方和用藥思路，以期為臨床用藥提供指導。

1 桂枝品類及性味之辨

《本經》將桂枝分為“牡桂”和“菌桂”兩類。 “牡桂，治上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節(jié)，補中益氣”；“菌桂，治百病，養(yǎng)精神，和顏色，為諸藥先聘通使”。 仲景時代無桂枝、肉桂之分，《傷寒論》與《金匱要略》中所記載的桂枝應包括肉桂。 桂枝為桂樹的干燥嫩枝，肉桂為桂樹的干皮及根皮，兩者雖同出一體，但功效同中有異。 在性味上，桂枝氣薄，肉桂味厚；在功效方面，桂枝主上行而發(fā)散，可助心陽，肉桂主下行而收斂，能補腎火。 此暗含李東垣所謂：“氣之薄者，桂枝也；氣之厚者，肉桂也。 氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表，氣厚則發(fā)熱，肉桂下行而補腎”，及許叔微云：“肉桂厚實，治五臟用之者，取其鎮(zhèn)重也；桂枝輕揚，治傷寒用之者，取其發(fā)散也”。 其二者均具有溫營血、散寒凝、辛開溫通、振奮氣血的作用。2015 年版《中華人民共和國藥典》記載桂枝功效為：發(fā)汗解肌、溫經通脈、助陽化氣、平沖降逆；用于治療風寒感冒、脘腹冷痛、血寒經閉、關節(jié)疼痛、痰飲、水腫、心悸、奔豚等病證［3］。

2 桂枝的功效與經方應用

《本經》記載：“桂枝，味辛，溫。 治上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸。 利關節(jié)，補中益氣。 久服通神，輕身，不老。 生南海山谷”［4］。 仲景經方運用桂枝之法多宗于《本經》之論，現舉例分析如下。

2.1 主咳逆吐吸以治上氣咳喘

2.1.1 方藥 常配伍厚樸、苦杏仁、麻黃。 代表方為桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、小青龍湯。

咳逆、吐吸均為呼吸系統(tǒng)疾患，病機屬肺失宣肅，肺氣上逆。 桂枝性辛溫，辛可宣肺解表，溫可通陽散寒；厚樸性苦溫，苦能降泄平喘，溫可祛痰燥濕，兩藥配伍，通陽行氣，降氣平喘，可用于治療夾有寒邪或痰飲、氣機逆亂之咳喘。 苦杏仁苦溫，具有宣肺降泄的作用，桂枝與其配伍，辛溫可散寒邪，苦溫可降逆氣，共同恢復肺臟的宣發(fā)與肅降功能。 麻黃辛溫，善行肌表，為解表發(fā)汗之要藥。 張錫純認為，桂枝具有治療上氣咳逆吐吸的功效，既能協助麻黃發(fā)汗解表，又能增強麻黃止咳平喘。

2.1.2 醫(yī)案 男，62 歲，2019 年 11 月 12 日初診。主訴：咳喘間作3 年，加重1 月余。 患者素有慢性支氣管炎病史，咳喘間斷發(fā)作，因入秋后天氣變涼，咳喘加重。 現癥：咳喘，微惡風寒，舌淡苔薄白，兩寸脈浮緊。 中醫(yī)診斷為宿疾復感新邪之咳喘病，治以解肌祛風、降氣定喘。 處方：桂枝12 g，白芍12 g，厚樸15 g，苦杏仁 10 g，炙甘草 10 g，生姜 4 片，大棗 5 枚。7 劑，水煎服。 7 劑藥后，咳喘較前明顯減輕，遂以丸劑調理善后，隨訪未復發(fā)。

按：《傷寒論》第19 條：“微喘者……桂枝加厚樸杏子湯主之”。 所謂喘家，指素有咳喘之人，常因新感外邪而誘發(fā)。 故用桂枝湯解肌，調和營衛(wèi)；佐厚樸、苦杏仁，用其苦溫之性降逆平喘。 本方多用于體質虛弱的咳喘患者，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎患者。

2.2 主結氣以消癥瘕積聚

2.2.1 方藥 常配伍桃仁、大黃。 代表方為桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸。

《素問·調經論》載：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！惫鹬π袣饣钛⑼ń浬⒔Y，仲景常用其治療因寒凝氣結而致的癥瘕積聚。 癥積者病位在臟，病在血分；瘕聚者病位在腑，病在氣分。 其病機多為寒凝、氣滯、血瘀。 治療當溫陽行氣、化瘀散結。

桃核承氣湯功善逐瘀瀉熱，主治瘀熱互結之下焦蓄血證，其中桃仁破血祛瘀，用量最大，為君藥。 血氣者，喜溫而惡寒，故配伍辛溫之桂枝以溫通血脈、通陽散結，助桃仁破血祛瘀。 清代醫(yī)家唐宗海在其著作《血證論》中指出，桂枝配伍芒硝、大黃及桃仁，可直入下焦，能破利結血，使瘀血從二便而出。 《金匱要略》中所載桂枝茯苓丸，為消婦人宿有癥塊之主方，方以桂枝溫通血脈為君，配伍活血破瘀之桃仁、牡丹皮以散結消癥［5］。 桂枝配伍茯苓更長于走上焦及皮膚血脈孔竅，溫通四肢末節(jié)［6］。

2.2.2 醫(yī)案 女，31 歲，2020 年 10 月 22 日初診。 主訴：大便干燥數年，加重半月余。 患者訴自產后以來，大便干燥，數日1 行，甚至1 周不解大便，質干，量少，伴排便不盡感，腹部脹滿畏寒，按之疼痛，手足逆冷，納寐尚可，小便調。 近半年行經 1 次，痛經。 舌質暗胖，邊有瘀斑及齒痕，苔薄白，脈沉細無力。 中醫(yī)診斷為血瘀寒凝、腑氣不通之便秘，治以活血化瘀、通降腑氣。 處方：桃仁 20 g，熟大黃（后下）10 g，桂枝 15 g，生白術 50 g，炙甘草 10 g，生黃芪 60 g，苦杏仁 15 g，枳殼 10 g，炮附子（先煎）10 g。 7 劑，水煎服。 2020 年 10 月 29 日二診：服藥 2 d 后即行大便，故予本方調理半月余，諸癥平穩(wěn)，遂以蜜丸善后，隨訪未復發(fā)。

按：本案患者便秘日久，除大便干結、腹部脹滿、按之疼痛等癥狀外，還可見舌質暗淡、邊有瘀斑、脈沉細澀等瘀血表現，究其原因，為“久病必瘀”“久病兼瘀”，其病機屬于瘀血阻滯腸腑，腑氣通降不利。 便秘日久屬下焦瘀熱互結者，用桃核承氣湯加減治療。 另外，對于老年人習慣性便秘及胃腸術后便秘屬于氣血運行不暢者，亦可用桃核承氣湯治療。

2.3 主喉痹以利咽消腫

2.3.1 方藥 常配伍半夏、甘草。 代表方為半夏散、半夏湯、麻黃升麻湯。

陽氣不能布散，陰邪郁閉于咽喉而成喉痹，故用桂枝通陽散寒，配伍半夏消痰散結以利咽消腫。 《傷寒雜病論》第 313 條：“咽中痛，半夏散及湯主之”。 陽氣內郁，故用桂枝散郁結而止咽痛，如第357 條：“治傷寒六七日……咽喉不利”。 《神農本草經》中半夏被列為下品，其“味辛，平。 主傷寒寒熱……喉咽腫痛”，體內水液代謝失?？梢鹚?、痰濕等病理產物，皆為陰邪。 桂枝與半夏配伍，可散寒通陽、滌痰蠲飲。 對于陽氣內郁、肺熱脾寒所致的咽喉不利，仲景運用麻黃升麻湯治療，亦體現了桂枝散郁結、止咽痛的作用。

2.3.2 醫(yī)案 女，52 歲，2019 年 7 月 8 日初診。 主訴：間斷咽痛，伴咳嗽1 年余，加重半月。 患者訴1 年前因起居不慎導致感冒，此后咽喉腫痛頻作，時伴咳嗽，治療后僅暫時緩解，勞累及感受風寒后即復發(fā)?？淘\：咽痛，偶咳嗽，聲音略嘶啞。 查體可見咽部呈暗紅色，舌淡紅，苔薄白，脈沉而細。 中醫(yī)診斷為寒邪凝滯咽喉之喉痹，治以祛風散寒、化痰利咽。 處方：半夏 15 g，桂枝 15 g，桔梗 20 g，炙甘草 10 g。 5劑，水煎服。 2019 年 7 月 13 日二診：服上方 5 劑后咽痛明顯緩解，咳嗽漸少，效不更方，繼服上方7 劑，隨訪1 年未再復發(fā)。

按：半夏散及半夏湯最早出自《傷寒論》第313條：“咽中痛，半夏散及湯主之?！卑胂纳⒓皽沃C為“少陰寒邪，挾痰涎壅于咽中作痛”。 該方以桂枝為君藥，功善祛風散寒，以滌痰散結之半夏為臣，配以炙甘草甘平和中、緩急止痛。 諸藥配伍，共奏祛風散寒、滌痰開結、利咽止痛之功。 本案以咽痛為主癥，故加桔梗祛痰排膿、清利咽喉以治其標。

2.4 主利關節(jié)以宣痹止痛

2.4.1 方藥 常配伍附子、芍藥。 代表方為桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝新加湯。

桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝新加湯均以桂枝為主藥，因其功善溫經散寒、除痹止痛。 正如《盧氏藥物配合闡述》所云：“桂枝，能納太陽之氣，通達于四末?！薄侗静輩R言》謂：“附子，回陽氣……通關節(jié)之猛藥也”。 兩藥相伍，首先可溫補陽氣，《藥雅》認為桂枝佐附子可壯陽；其次，兩者合用，可加強溫通經脈、散寒止痛的功效，對于風寒濕痹引起的麻木疼痛尤為適宜。 對于陽虛證，桂枝與附子合用，能“益火之源，以消陰翳”；對于陰盛格陽證，兩藥相互配伍，能回陽通脈、引火歸原；對于陽氣虛脫，癥見冷汗淋漓、面色蒼白者，能回陽救逆；對于風寒濕邪侵襲肢節(jié)之關節(jié)腫痛者，其能溫經散寒、祛風止痛。

2.4.2 醫(yī)案 女，56 歲，2019 年 8 月 22 日初診。 主訴：四肢關節(jié)腫痛6 年。 患者訴四肢關節(jié)腫脹，伴游走性疼痛，以兩手指間關節(jié)為著，陰雨天癥狀加重，伴口中黏膩不爽，大便質黏、解之不暢，小便尚調。 舌質暗紅，苔黃膩，脈濡數。 中醫(yī)診斷為風寒濕痹，治宜溫經散寒、宣痹止痛。 處方：桂枝 15 g，附子（先煎）15 g，白芍 15 g，知母 15 g，麻黃 9 g，防風 6 g，生白術 30 g，甘草 10 g，生姜 4 片，大棗 5 枚。 7 劑，水煎服。 2019年8 月29 日二診：四肢關節(jié)腫痛較前明顯緩解，效不更方，治療3 月余，諸癥平穩(wěn)，隨訪1 年未再復發(fā)。

按：本案為風寒濕邪雜至，流注于筋脈關節(jié)，痹阻陽氣，氣血運行不暢之風寒濕痹，故選用祛風散寒、溫通經脈之桂枝附子湯與桂枝芍藥知母湯合方。方中附子行藥勢為開痹大劑，桂枝得附子，通陽散寒之力倍增，并助氣血運行。 麻黃治寒，防風散風，桂枝配麻黃、防風以溫散表濕，白術祛濕，知母治腳腫，并引諸藥祛邪益氣力。 諸藥合用，風寒濕邪皆除。 桂枝為仲景治療身體疼痛的常用藥物，如桂枝新加湯可治療因發(fā)汗后所致的身體疼痛，此類用法均體現了桂枝具有通利關節(jié)、宣痹止痛的功效。

2.5 主補中益氣療虛損不足

2.5.1 方藥 常配伍飴糖、炙甘草、黃芪。 代表方為小建中湯、黃芪建中湯、竹皮大丸。

何為“建中”，《傷寒明理論》曰：“脾者，土也，應中央……必以此湯溫建中藏，是以建中名焉。”在小建中湯中，桂枝補中益氣之用是通過飴糖甘溫緩中，生姜、大棗溫中健脾，炙甘草益氣補中實現的。 諸藥配伍，寓有益陰和陽、柔肝理脾之意，用之可使陰陽氣血生化有源，中氣強健。 小建中湯是在桂枝湯的基礎上，倍用芍藥，并重用飴糖而成。 桂枝湯在外可調和營衛(wèi)，在內可調理脾胃陰陽，倍芍藥酸甘益陰，補脾之中又平肝膽之橫，重用甘溫補中之飴糖，緩急止痛。 諸藥配伍，共奏益氣補中、緩急止痛之功［7］。

2.5.2 醫(yī)案 男，62 歲，2019 年 7 月 13 日初診。 主訴：胃脘疼痛半月，加重3 d。 內鏡報告示：膽汁反流性胃炎、十二指腸球潰瘍，病理結果待回報。 現癥：胃脘部隱隱作痛，進食及揉按后緩解，喜溫，晨起惡心欲吐，口干苦，納少，寐尚可，大便干，小便調。 舌淡紅，苔薄白膩，脈弦緊。 中醫(yī)辨為胃痛，證屬脾胃虛寒兼少陽不和證，治以溫補脾胃、和解少陽。 故予小建中湯合小柴胡湯溫中補虛、和解少陽。 處方如下：桂枝 15 g，白芍 30 g，炙甘草 10 g，柴胡 15 g，黃芩 9 g，太子參 10 g，半夏 6 g，生姜 4 片，大棗 5 枚。 7 劑，水煎服，并囑患者服藥前加兩勺飴糖（約30 mL），于藥汁中溶化后服用。 2019 年7 月20 日二診：患者訴服藥1 劑后胃痛即緩，納漸增，余無不適，守原方繼服2周，后予丸藥調理善后，隨訪未復發(fā)。

按：本案西醫(yī)診斷為消化道潰瘍，中醫(yī)辨為脾胃虛寒證，兼見少陽不和。 在治法上，以溫中補虛、緩急止痛為主，輔以和解少陽。 古人云：“虛則喜實，內不足者求助于外”，中焦脾土虛寒，肝木橫逆乘之，故可見腹中隱痛、得溫則緩。 桂枝辛溫散寒，飴糖甘溫益氣、緩中補虛，正如《素問·至真要大論》：“勞者溫之，損者益之”。 《長沙藥解》中謂：“飴糖……善緩里急，最止腹痛”。 桂枝與飴糖兩藥配伍，溫中散寒、緩急止痛，多用于治療體內因寒邪凝滯、臟腑失養(yǎng)所致的疼痛。 此外，《金匱要略》中所載治療“虛勞里急、諸不足”之黃芪建中湯，以及仲景治療婦人產后乳中虛、煩亂嘔逆之竹皮大丸等，亦體現了桂枝補中益氣的作用。

3 經方桂枝應用的新拓展

仲景在應用桂枝時除參考《本經》所列功效外，也有很多新的發(fā)展，或許與序言中提到“撰用《胎臚藥錄》”有關，現列舉典型應用如下。

3.1 調和營衛(wèi)固汗出

常用配伍為白芍、黃芪。 代表方有桂枝湯、桂枝加黃芪湯。

《傷寒雜病論》被冠以“方書之祖”的美譽，其所載桂枝湯被稱為“群方之冠”。 在桂枝湯中，桂枝助衛(wèi)陽、通經絡，白芍益營陰、斂汗出，兩藥配伍，一陽一陰，一散一收，在外可解肌祛邪、調和營衛(wèi)，在內可通利血脈、燮理陰陽，再配伍生姜、大棗健脾和胃、調中益氣，有“安內必先攘外”之意。 根據仲景組方用意，本方臨床多應用于治療營衛(wèi)不和、陰陽不調之汗出［8-9］。 桂枝與等量白芍配伍，是仲景運用桂枝方劑最為常見的配伍形式之一。 桂枝辛甘化陽，其作用向上向外；白芍苦瀉屬陰，其作用向下向內，兩者配伍，既相互制約，又互相協調，使機體保持“陰平陽秘”的動態(tài)平衡［10］。

3.2 溫補心陽平驚悸

常用配伍為生龍骨、生牡蠣。 代表方有桂枝甘草龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。

中醫(yī)學認為，人的神志與心的功能有密切聯系。如《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者……神明出焉?！惫鹬ξ缎粮?，歸心經，具有溫補心陽的作用。 生龍骨與生牡蠣均具有平肝潛陽、收斂固澀之功，生龍骨還有鎮(zhèn)驚安神之用，桂枝與此兩藥配伍，能潛鎮(zhèn)浮越之心神，斂精神而攝魂魄［11］。 仲景通常以桂枝湯與龍骨、牡蠣合用，取其調和陰陽、潛鎮(zhèn)攝納的作用，治療因心陽不足所致的驚悸、失眠等心神類疾患［12］。 《傷寒貫珠集》中有解：“桂枝甘草龍骨牡蠣湯中桂枝、甘草，以復心陽之氣，牡蠣、龍骨，以安煩亂之神”［13］。

3.3 宣通三焦利水濕

常用配伍為茯苓、白術、澤瀉。 代表方有五苓散、茯苓澤瀉湯。

水液在人體內的輸布和代謝是通過氣的升降出入和陽氣的溫煦作用實現的［14］。 中醫(yī)認為，參與水液代謝的主要臟腑為肺、脾、腎三臟。 仲景治療人體水液輸布失常亦多從肺、脾、腎入手：宣肺配伍麻黃、苦杏仁，健脾酌加茯苓、白術，溫腎則與附子、細辛合用［15］。 桂枝辛甘發(fā)散，于上焦可宣肺解肌、通玄府，使邪由汗解；于中焦可溫陽健脾、運化水濕；于下焦可溫補腎陽，助膀胱氣化，使邪由小便而去。 五苓散以利水滲濕之澤瀉為君，以淡滲之茯苓、豬苓為臣，佐以健脾利濕之白術。 膀胱氣化有賴于三焦氣化的協調，故以桂枝宣通三焦、溫陽化氣［16］。

4 結語

本文對《本經》中桂枝的功效與仲景經方的配伍、方證進行分析，可以看出仲景的用藥規(guī)律與《本經》一脈相承。 深入挖掘《傷寒雜病論》的用藥特點，對于進一步闡釋《傷寒雜病論》與《本經》的密切聯系，闡明仲景組方用藥本意，進一步豐富中藥功效和配伍規(guī)律，擴大臨床應用范圍具有重要作用。