呂文良教授辨治黃疸思路探析

徐 蕾 強(qiáng) 睿 張麗麗 姚子昂 呂文良

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肝病科，北京 100053

黃疸，是指血清總膽紅素升高致使皮膚、黏膜、鞏膜及其他組織和體液發(fā)生黃染的臨床表現(xiàn)，可由多種疾病引起，主要見于肝膽系疾病，是肝內(nèi)外各種疾病所引起的膽紅素代謝障礙的綜合性病理過程[1]。目前，西醫(yī)治療黃疸主要著眼于改善肝功能，增加膽紅素代謝和排泄，增加膽汁分泌[2-3]。中醫(yī)認(rèn)識黃疸，最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·平人氣象論》言：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸。”黃疸，由“癉”字演化而來，“癉”，勞病也[4]。及至東漢末年，張仲景于《傷寒雜病論》中詳細(xì)論述了黃疸之理法方藥，認(rèn)為黃疸為脾之本病，濕遏瘀熱，乃發(fā)為黃[5]。在治療上以脾胃為中心，并提出了“諸病黃家，但利其小便”“當(dāng)以汗解之”等原則。

呂文良教授是中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長兼秘書長，中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，科技部肝病臨床科研基地分中心負(fù)責(zé)人，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”肝病重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人及學(xué)術(shù)帶頭人，首都中青年名中醫(yī)，從事中醫(yī)肝病臨床、教學(xué)和科研工作近30 年，對黃疸有著全面、完整、系統(tǒng)的認(rèn)識，逐漸形成了呂教授辨治黃疸的學(xué)術(shù)思想及診治特色[6-9]。呂教授認(rèn)為黃疸患者，非獨(dú)擾于脾胃濕熱，亦與肝膽之濕熱瘀濁息息相關(guān)，故在臨證時注重養(yǎng)肝健脾，調(diào)氣和血；清利濕熱，涼血化瘀；兼變攻防，斟酌損益，臨床效果顯著，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 黃多夾虛，多責(zé)肝脾氣血虧虛

宋代史堪《史載之方》言：“黃疸有二，有肝熱刑脾而疸，有濕極而疸?！笨梢婞S疸病位不只限于脾胃，亦與肝息息相關(guān)[10]。呂教授取仲景“黃家，從濕得之”之說，又結(jié)合歷代醫(yī)家之言及臨床體會，認(rèn)為黃疸病機(jī)為肝脾虛弱者臨床并不乏見。此類型黃疸雖見實(shí)象，但為虛證。蓋肝者體陰而用陽，肝血不足則不能涵養(yǎng)肝氣，肝失疏泄、肝氣橫逆、乘脾于外，黃色外露。如劉汶教授強(qiáng)調(diào)辨治黃疸時需注意疏肝健脾的應(yīng)用[11]。此證需與由實(shí)證導(dǎo)致的黃疸相鑒別，患者并無煩渴易怒、目赤便難等癥狀，而多見精神不振，少氣懶言等虛象。同時，呂教授強(qiáng)調(diào)尚需注意因虛致實(shí)的情況發(fā)生?；键S疸者，肝脾皆為濕所重，氣血皆因其所傷，呂教授認(rèn)為人之生，賴于氣調(diào)以順，血榮以和，因此在治療時，注重養(yǎng)肝健脾，調(diào)氣和血。脾者，后天之本，氣血生化之源，同時中焦脾胃之氣機(jī)振，行有常，無濁擾，無食積是為患者存胃氣，保生氣之根本。同時，濕熱之邪潛藏日久，余邪羈留，亦可傷肝陰，損脾氣，形成陰血虧耗的格局[12]。

1.2 黃必有實(shí)，多責(zé)濕熱瘀血為患

明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·丹臺玉案》言：“黃疸之癥，皆濕熱所成?！爆F(xiàn)代醫(yī)家亦有強(qiáng)調(diào)“濕熱入血”為黃疸核心病機(jī)[13]。呂教授總結(jié)前人之言，認(rèn)為濕熱、瘀血是為黃疸發(fā)病的持續(xù)性病因，若脾虛健運(yùn)失常，濕濁難運(yùn)，則濕氣不能發(fā)泄，郁蒸而化熱，熱氣不能宣暢，則互相搏結(jié)而成濕熱之邪[14]，濕得熱而益深，熱因濕而愈熾，更加濕熱瘀滯，耗陰傷血，肝氣疏泄失司，則氣機(jī)乖虐，膽汁不循常道，外溢而黃。是以兩者既是主要的病理因素，亦有相助相成，愈久愈藏之性。

1.3 黃多變證，多責(zé)寒濕陰毒阻滯

張錫純有言：“用藥之道，貴因時、因地、因人活潑斟酌，以勝病為主，不必拘于成見也?！笔且约膊r常有變，治法方藥亦當(dāng)靈活自如。呂教授認(rèn)為，黃疸之病理因素不外于濕、熱、毒、瘀、虛，且多以濕邪為主，熱化者居重，究其病機(jī)乃為濕邪阻遏，致使脾胃氣機(jī)升降失常，濕郁化熱，從而影響肝膽疏泄，氣機(jī)乖虐，膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚，而發(fā)為黃疸。這類患者多見面黃鮮明、口苦、身熱煩渴、惡心、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌苔黃等癥，證屬濕熱發(fā)黃[15]。張璐《張氏醫(yī)通》指出“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，無不瘀血阻滯也”，因此患者抑或多有脅肋刺痛，舌質(zhì)紫暗，脈澀等表現(xiàn)。是以關(guān)幼波先生有言：“治黃必活血。”然黃疸之病，多兼證變證，雖以濕熱者居多，亦有寒化為陰黃者，究其病機(jī)乃為素體陽虛，濕從寒化[16]，寒濕內(nèi)阻中焦，致使膽液被阻，外溢肌膚而發(fā)黃。而這類患者多見面黃晦暗，伴精神困倦、胃寒少食、大便時溏、舌苔白膩等癥。

2 治則治法

2.1 養(yǎng)肝健脾，調(diào)氣和血

《金匱要略·黃疸病脈證并治》言：“脾色必黃，瘀熱以行?！睆堉倬罢J(rèn)為病為黃疸者，脾胃為其主要病發(fā)部位，瘀熱則為其根本病機(jī)，并制定系列方劑。除此之外，在臨床中還需考慮黃疸虛性病機(jī)。外感六淫邪氣后，若人體正氣充足，氣血旺盛，濕邪自不滯留人體，若肝脾虧損則濕邪困阻中焦。同時疫毒之邪易傷肝，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，故治療黃疸必兩治肝脾。同時需注意肝虛當(dāng)用此法，實(shí)則不自用之，肝脾為氣血生化運(yùn)行之重要場所，養(yǎng)肝健脾，調(diào)氣和血作為重要治法常貫穿黃疸治療始終。

歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上辨證施治，拓展了治療黃疸的治法用方用藥體系。如盧秉久在治療過程中多以養(yǎng)血柔肝之劑[17]，呂教授臨證時，擅用生黃芪、炒白術(shù)、焦三仙、茯苓、法半夏、藿香、佩蘭等以調(diào)理中焦脾胃。其中生黃芪通過其益氣作用可扶正祛邪、健脾、補(bǔ)益肝氣[18]，并佐以防風(fēng)、白術(shù)，三藥合用為玉屏風(fēng)散，為扶正固本之要方，補(bǔ)中固表而不留邪，且有強(qiáng)補(bǔ)脾胃之功。藿香、佩蘭亦為常用對藥，藿香偏于解表祛濕，佩蘭偏于行氣醒脾，兩者合用，更增振奮脾胃氣機(jī)，去除中焦?jié)駳庵19]。其中焦三仙，系焦山楂、焦神曲、焦麥芽三種藥，三者均有健脾消食，消積導(dǎo)滯之功，焦用更增醒脾健脾、消食除積之力。其中茯苓、法半夏常合用，茯苓具有健脾益氣、淡滲利濕之功，半夏具有燥濕化痰、消痞散結(jié)之效，正切合脾虛不運(yùn)，濕聚成痰之機(jī)，既可治其脾為生痰之源，亦可消其痰為脾虛之因。

肝者，疏泄之本，藏血之器，人體之氣調(diào)血和均與其息息相關(guān)。養(yǎng)血與滋陰，病機(jī)不同，用藥亦不同，如白芍、當(dāng)歸、何首烏專事養(yǎng)血，而生地、枸杞子等則兼有滋陰之功。是以呂教授臨證時，擅用白芍、地黃、香附等以調(diào)肝理氣，養(yǎng)血滋陰。其中白芍，苦酸微寒，臨證與甘草相合，酸甘化陰，既可補(bǔ)血益肝脾真陰，又可收攝脾氣之散亂，肝氣之恣橫。其中地黃常用干、熟兩種，李時珍《本草綱目》言：“生地黃，諸經(jīng)血熱，滋陰退陽。”“熟地黃，血虛勞熱，產(chǎn)后虛熱，老人虛燥?！睆堣础侗窘?jīng)逢原》言：“生地黃治心熱，手心熱，益腎水，涼心血。”地黃是為滋陰養(yǎng)精，補(bǔ)養(yǎng)肝體之要藥[20]。其中香附醋炙，功效偏于疏肝止痛，且能消積化滯，對于傷食腹痛，血中氣滯等證頗有療效。

2.2 清利濕熱，涼血化瘀

呂教授認(rèn)為，黃疸以“濕”邪為重，雖有寒化熱化之變，但以熱化者居多?，F(xiàn)代人嗜食肥甘厚味，痰濁易熱化，若日久由氣分入血分則更兼瘀血之邪[21]。因此在治療時，多注重清利濕熱，涼血化瘀。在總體治療原則上，呂教授強(qiáng)調(diào)清利濕熱、瘀血等需注意下法的應(yīng)用，通利二便助邪排出。臨床需根據(jù)患者癥狀而定，如小便不利者應(yīng)使“黃從小便去也”，大便黏滯不通者則應(yīng)攻下逐瘀[22]。針對瘀血臨床可根據(jù)瘀血程度選擇不同用藥，同時需注意配伍應(yīng)用等。

在具體用藥時，呂教授擅用茵陳、黃芩、黃連、黃柏、半枝蓮、白花蛇舌草以清解熱毒、利濕排濁。其中茵陳為治療黃疸之要藥，臨證與梔子相伍，治療陽黃之熱重于濕證[23]，既可清利濕熱，又可通利三焦，導(dǎo)濕熱下行。與車前子相伍，善通利小便滲濕，亦可使黃疸自小便中退。其中黃芩、黃連、黃柏常相須為用，三藥均味苦性寒，屬清熱燥濕藥，可清熱解毒、燥化濕濁，三藥合用可肅清機(jī)體內(nèi)環(huán)境[24]。其中白花蛇舌草、半枝蓮常合用，白花蛇舌草善于清熱解毒、利尿通淋、散瘀消癰，經(jīng)長期的臨床實(shí)踐證明，有加快消除黃疸之功效[25]，半枝蓮善于解毒消癰、散瘀止痛，趙學(xué)敏《本草綱目拾遺》言其“治黃疸喉癬”，現(xiàn)代藥理學(xué)亦證明二藥合用有較強(qiáng)清熱解毒之功[26]。擅用芒硝、乳香、沒藥、益母草、茜草等活血化瘀、散結(jié)消積。其中芒硝，味苦咸性寒，是為除瘀消積之要藥。其中乳香、沒藥常相須為用，兩者皆為活血化瘀之品，有行氣止痛之功，乳香善行血中之氣，沒藥破瘀推陳之力專，二者相伍則能生血散瘀、利氣通絡(luò)[27]。其中茜草有理血涼血止血、活血化瘀清熱之功，臨證可與茵陳、山梔等藥相伍，以清熱涼血、利濕退黃。

2.3 兼變攻防，斟酌損益

黃疸可涉及西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸和阻塞性黃疸，臨床常見于急慢性肝炎等疾病中[28]。黃疸變證、兼夾證眾多，中醫(yī)中藥治療本病可縮短治療時間，效果顯著[29-30]，病證雖有一般規(guī)律，但遣方用藥不可拘泥于定式，因此在臨證治療時，一定要多考慮患者之實(shí)況，而加以顧護(hù)。脾性惡濕，水濕困脾則脾失運(yùn)化，肝亦疏泄失常，膽汁泛溢肌膚發(fā)為陰黃[31]。臨證時，經(jīng)方如四逆湯、理中湯等有使用之機(jī)[32]，或通過加用肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天等藥物溫補(bǔ)腎陽以療中焦寒濕，巴戟天所含巴戟天多糖、巴戟天寡糖等對梗阻性黃疸具有改善作用[33]。若肝區(qū)疼痛甚者，可酌加延胡索、川芎、五靈脂、乳香、沒藥等以理氣活血、通絡(luò)止痛。其中延胡索配伍川楝子，呂教授經(jīng)常用來治療自身免疫性肝炎伴發(fā)黃疸者[34]；若食欲不振，兼見舌苔黃垢有穢濁之氣者，可酌加藿香、佩蘭以芳香醒脾；若大便秘結(jié)難出者，可酌加梔子，梔子方劑廣泛用于治療黃疸[35]；若目澀痛、口干苦者，可酌加蘆根、天花粉、玉竹等以滋陰潤燥、清熱明目；若熱毒瘀血重者，茵陳、郁金、黃芩等均為常用之藥[36]，以清解熱毒、涼血活血。臨床黃疸之兼證甚多，難以一一列舉，臨證時，自應(yīng)細(xì)查患者之主次矛盾，再予兼變攻防，斟酌損益之法。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，65 歲，2019 年11 月11 日于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院初診，主訴：間斷性腹痛10 年，加重3 個月余。

現(xiàn)病史：患者自述急躁易怒，10 年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性腹痛癥狀，痛處不固定，無放射性疼痛，期間曾口服抑酸及促消化藥物治療，癥狀略有改善。3 個月前因腹痛癥狀加重，2019 年8 月22 日就診于華中師范大學(xué)附屬醫(yī)院，進(jìn)行輔助檢查。超聲內(nèi)鏡：①幽門多發(fā)隆起；②慢性淺表性胃炎；③幽門黏膜層高回聲病變。病理：幽門黏膜組織慢性炎癥伴輕度腸上皮化生。未進(jìn)行系統(tǒng)治療。2019 年10 月29 日就診于河南省信陽市光山縣中醫(yī)院，進(jìn)行輔助檢查。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）81.0 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）108 U/L。血生化：總膽紅素（total bilirubin，TBil）36.3 μmol/L，總膽固醇（total cholesterol，TC）6.44 mmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）2.36 mmol/L。未進(jìn)行系統(tǒng)治療。2019 年11 月3 日就診于北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，進(jìn)行輔助檢查。血生化：TBil 46 μmol/L，結(jié)合膽紅素（direct bilirubin，DBil）8.8 μmol/L，間接膽紅素（indirect bilirubin，IDBil）37.2 μmol/L。腹部超聲：肝臟彌漫性病變。現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來診。刻診癥見：上腹疼痛，餐后加重，無壓痛、反跳痛，身目黃染，脅肋疼痛，倦怠乏力，口苦口干，頭痛，眠差，納差，大便日一次，偏干，小便黃，有灼熱感，尿頻，舌暗紅，苔黃厚膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：黃疸。中醫(yī)診斷：黃疸病。辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，治以清熱利濕、理氣活血之法。處方：茵陳50 g、生黃芪30 g、炒白術(shù)12 g、延胡索12 g、焦山楂20 g、焦神曲20 g、焦麥芽20 g、制大黃9 g、茯苓12 g、法半夏9 g、天麻9 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分兩次溫服。

2019 年11 月25 日二診?；颊叻?4 d 后，腹痛減輕，身目黃染較前好轉(zhuǎn)，精神、飲食、睡眠、二便均有好轉(zhuǎn)。守方加減，去制大黃、天麻。

2019 年12 月10 日三診?；颊叻? 個月后，已無明顯不適，復(fù)查血生化：TBil 18.2 μmol/L，DBil 5.6 μmol/L，IDBil 17.6 μmol/L；GOT 43 U/L，GPT 67 U/L。

按語：患者老年女性，間斷性腹痛十年之久，倍受其擾。平素性情較為急躁，常氣滯不舒，擾亂中焦氣機(jī)，是故脾胃運(yùn)化失常，致使?jié)駵糜?，蘊(yùn)積化熱；濕熱之邪，盤踞體內(nèi)，犯于肝膽，肝者疏泄失常，膽汁外溢，由此可見腹痛，身目發(fā)黃，口苦口干等癥?；颊呔貌?，除濕熱之邪盤踞外，更兼瘀血阻滯，因此病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱血瘀。呂教授以大劑量茵陳為君，清熱利濕，利膽退黃，可使熱消郁開，膽汁入小腸之路無阻。加生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、法半夏為臣，以匡正扶本，補(bǔ)益正氣，增其益氣健脾之功，茯苓、法半夏祛痰清濁，蕩積肅體，其中法半夏長于燥濕化痰、消痞散結(jié)，茯苓長于淡滲利濕，二者相伍，既可健脾和中防痰濁生，又可利濕消痰消已生之濁。以焦山楂、焦神曲、焦麥芽為佐，健運(yùn)中焦脾胃，除其有形之食積；以制大黃，通里瀉熱，使便暢身輕，邪下而解；又慮其頭痛，故以天麻療之。以延胡索為使，引諸藥入肝經(jīng)，理氣活血，行血中氣滯。眾藥合用，配伍精良，了無贅余。二診時，患者諸癥皆有緩解，大便暢，頭痛除，故去制大黃、天麻，繼服此方。1 個月后，患者已無明顯不適，體暢神清，乖虐自和。

4 小結(jié)

黃疸為古今醫(yī)家所重視的疾病，呂教授發(fā)古融新，認(rèn)為濕熱、瘀血阻滯貫穿黃疸發(fā)病之始終，肝膽、脾胃為黃疸核心病位，氣虛、血虛為黃疸致病之常，同時尚有肝區(qū)疼痛、食欲不振、大便秘結(jié)、牙齦出血、嘔噦、目澀痛、口干苦等黃疸之變證。針對上述情況，相應(yīng)制定養(yǎng)肝健脾，調(diào)氣和血；清利濕熱，涼血化瘀；兼變攻防，斟酌損益等治法，以統(tǒng)攝黃疸諸類。用藥則多以生黃芪、炒白術(shù)、藿香、佩蘭等以調(diào)理中焦脾胃；白芍、地黃、香附等以調(diào)肝理氣、養(yǎng)血滋陰；茵陳、黃芩、黃連、黃柏等清解熱毒、利濕排濁；肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽，隨證治之，獲得了較為顯著的臨床效果，可供廣大學(xué)者參考。