高繼寧治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)*

趙倩，高繼寧，尹聰，白琳，任玲

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030024

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）屬于繼發(fā)性腎病之一，由糖尿病微血管病變所引起，以腎小球硬化為主要病理特征。中醫(yī)在防治糖尿病腎病方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可有效延緩患者進(jìn)入終末期腎病的時(shí)限，本病屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”“消腎”等范疇[1]。

高繼寧教授是國(guó)家中醫(yī)管理局中醫(yī)腎病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。是國(guó)家中醫(yī)藥管理局首批名老中醫(yī)孫郁芝教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人之一。從事腎病的臨床與科研工作40余年，臨證經(jīng)驗(yàn)宏豐，療效有口皆碑。筆者有幸侍診高師左右，將高師臨證經(jīng)驗(yàn)整理如下。

辨病心得

1 古代醫(yī)家對(duì)DN的認(rèn)識(shí)

古代并無DN之專名，但諸多醫(yī)家在其著作中散在論述過類似的病名和癥狀。如《內(nèi)經(jīng)》中有“消渴”“消癉”之稱，其中消癉是消渴的進(jìn)一步發(fā)展，亦即糖尿病的并發(fā)癥期。巢元方在《諸病源候論》寫到“消渴其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾”[1]，趙估在《圣濟(jì)總錄》中提及“腎水燥涸，渴引水漿，下輸膀胱。小便利多，腿脛消瘦，骨節(jié)酸疼，故名消腎”[2]，可見消渴病日久可發(fā)為水腫、小便多、消瘦等癥。

2 高繼寧教授對(duì)DN的認(rèn)識(shí)

高繼寧教授在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨證經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)于DN應(yīng)做到早干預(yù)、早治療，盡量在出現(xiàn)臨床蛋白尿之前進(jìn)行積極治療，方能有效控制病情的進(jìn)展，改善患者的生存質(zhì)量。DN早期往往僅表現(xiàn)出糖尿病的癥狀，等到出現(xiàn)腎病癥狀之時(shí)往往已經(jīng)是中晚期，故倡導(dǎo)糖尿病患者要定期體檢，規(guī)律控制血糖、血壓，防止病程進(jìn)展加速[3]。

臨證經(jīng)驗(yàn)

1 平補(bǔ)優(yōu)于峻補(bǔ)，緩瀉優(yōu)于峻瀉

DN患者病程較長(zhǎng)，常處于虛實(shí)夾雜的狀態(tài)，用藥應(yīng)遵循慢性病的用藥原則，以平補(bǔ)平瀉為主。峻補(bǔ)之品，如紫河車、鹿茸之流，常致過補(bǔ)而壅之弊，閉門留寇[4]之嫌，不利于DN患者的恢復(fù)。高師臨證中常用平補(bǔ)之品，如菟絲子、巴戟天、補(bǔ)骨脂等微溫之藥，以應(yīng)“少火生氣”之旨[5]，用枸杞子、桑葚、女貞子等平補(bǔ)肝腎，以應(yīng)“化不可代，時(shí)不可違”[6]之意，希冀久久為功。DN中期因精微持續(xù)外泄而伴有水腫，常用利水之品以治其標(biāo)，然此時(shí)不宜使用大黃、大戟等峻下逐水之品，耗損正氣。而應(yīng)選茯苓、豬苓、滑石等緩瀉之品，循序漸進(jìn)的利水消腫。DN后期患者常有腑氣不通的表現(xiàn)，此時(shí)不可用峻下之藥，如大承氣湯類。宜用緩下之品，如大黃炭類，或?qū)轮庍M(jìn)行配伍，如用大黃配伍鱉甲可緩解大黃的峻下之性，通腑瀉濁以求“邪去正自安”[7]。

2 活血化瘀貫穿治療始終

現(xiàn)代研究表明，DN的主要病理改變是微血管病變[8]。而中醫(yī)歷來認(rèn)為“久病及腎”“久病入絡(luò)”“久病多瘀”，故腎絡(luò)血瘀是DN的重要病機(jī)，在治療上要謹(jǐn)守病機(jī)，不拘癥狀變化，將活血化瘀貫穿始終。然血瘀的形成有寒熱虛實(shí)之殊，所治有溫清消補(bǔ)之別。如遇邪熱煎熬津液，因血熱而成瘀者，當(dāng)選牡丹皮、赤芍、紫草、澤蘭之品涼血散瘀。若逢寒凝經(jīng)脈，血滯不暢，因寒凝而成瘀者，則選當(dāng)歸、川芎、紅花、姜黃等藥散寒化瘀。當(dāng)見氣虛無力推動(dòng)血行，因虛致瘀者，可用黃芪、三七等補(bǔ)氣化瘀之藥。此外氣機(jī)不暢亦能導(dǎo)致血脈運(yùn)行受阻，因氣滯而血瘀者，可選香附、延胡索、五靈脂等品行氣活血以化瘀。血瘀形成原因多，只要認(rèn)清病因，即能辨證論治而見良效。

3 久病重視健脾補(bǔ)腎

DN患者病程較長(zhǎng)，常損脾傷腎?！渡袝ず榉丁费浴巴岭技诜w”[9]，以明“萬物土中生”之理，脾土運(yùn)化精微以奉養(yǎng)周身，補(bǔ)脾氣可升清以防精微下陷，實(shí)脾陰以生津可止津液枯竭。正如藥王孫思邈倡導(dǎo)“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”之論，如“脾胃既旺則飲食既入，能旺榮衛(wèi)，榮衛(wèi)既旺，滋養(yǎng)骨髓，保養(yǎng)精血……”可見補(bǔ)腎時(shí)加入健脾之藥，使先后天互滋，更易達(dá)培補(bǔ)機(jī)體正氣之機(jī)。臨證中時(shí)常重視“保胃氣”[10]，在遣方用藥時(shí)常加入固護(hù)脾胃之品，以振奮中焦氣機(jī)。

4 善用對(duì)藥

4.1 黃芪、當(dāng)歸 黃芪甘溫，功擅補(bǔ)氣，當(dāng)歸甘微溫且質(zhì)潤(rùn)，尤擅補(bǔ)血。秉“氣能生血”之旨[11]，兩藥相伍可氣血雙補(bǔ)，共奏益氣養(yǎng)血活血之功，針對(duì)DN患者出現(xiàn)的腎性貧血有較好的效果[12]。

4.2 天花粉、石斛 天花粉甘寒，善治消渴。石斛甘微苦，微寒，有潤(rùn)肺益胃之效，滋陰清熱之功。另外，石斛作為石斛夜光丸之君藥，善于治療陰虛導(dǎo)致的視物模糊不清之癥，兩藥合用，尤善用于DN患者口干、視物模糊等癥。

4.3 玉米須、絲瓜絡(luò) DN患者往往內(nèi)在代謝異常，導(dǎo)致尿酸升高，還伴有水腫，這與中醫(yī)認(rèn)為的“濕”“濁”關(guān)系密切。玉米須有利濕化濁消腫之效，根據(jù)法象學(xué)說[13]，絲瓜絡(luò)象人身經(jīng)絡(luò)而有疏經(jīng)活絡(luò)祛濕之功，兩藥相伍，共奏通經(jīng)活絡(luò)，利濕化濁之功。

辨證論治

1 辨主證

1.1 氣陰兩虛 此證是臨證中DN早中期最為常見之證，癥見神疲乏力、口干多飲、夜尿多、大便干、舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。秉“勞則氣耗”之旨[14]，故神疲乏力，氣虛無力上承津液于咽喉，故口干多飲。氣虛無力固攝，膀胱失約故夜尿多；陰虛大腸失潤(rùn)則大便干。治宜益氣養(yǎng)陰，方宗參芪地黃湯、玉液湯化裁。

1.2 肝腎陰虛 此證癥見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、皮膚干燥、瘙癢，視物模糊、舌暗苔少、脈弦細(xì)數(shù)等。人身臟腑中肝主筋，開竅于目，腰為腎之府，開竅于耳。故肝腎失滋則腰膝酸軟；清竅失養(yǎng)則頭暈耳鳴，視物模糊；肌膚失潤(rùn)而皮膚干燥、瘙癢。治宜滋補(bǔ)肝腎，方宗六味地黃湯合補(bǔ)肝湯化裁。

1.3 脾腎陽(yáng)虛 此證是DN中晚期的常見證型，癥見畏寒肢涼、納差、腰痛、乏力、腿軟，舌淡胖、苔有齒痕，脈沉細(xì)。腎藏命門之火，溫煦人身。若腎陽(yáng)虧虛，則畏寒肢冷，腰痛；脾陽(yáng)不足則水谷腐熟無力，故納差；脾腎陽(yáng)虛，精微不運(yùn)全身，故見乏力、腿軟之癥。治宜溫補(bǔ)脾腎，方宗右歸丸加減。

2 明兼夾

2.1 瘀血癥 在DN的發(fā)生發(fā)展過程中，瘀血常伴隨始終。瘀血的產(chǎn)生有虛實(shí)之分，因虛致瘀者多在氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等基礎(chǔ)上產(chǎn)生。因?qū)嵵吗稣邉t由濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱郁血滯，煎熬津液而成，或因氣滯水停而致血阻，瘀血乃成。瘀血形成后會(huì)成為病理產(chǎn)物影響整個(gè)病程的轉(zhuǎn)歸，使疾病遷延不愈?？梢曅纬裳鲎C的病因之不同選取合適的活血化瘀藥，進(jìn)一步提升療效。

2.2 水腫 DN患者在3期之后，逐漸陰損及陽(yáng)。隨著陽(yáng)虛程度日益加重，秉“陽(yáng)化氣，陰成形”之理[15]，水腫乃生。此時(shí)應(yīng)首辨陰虛、陽(yáng)虛的主次，以確定滋陰或扶陽(yáng)的側(cè)重。以陽(yáng)虛為主者，當(dāng)溫陽(yáng)化水，方如真武湯、實(shí)脾散之類；以陰虛為主者，則謹(jǐn)防陰虛夾瘀，治以滋陰活血以利水，藥如澤蘭、益母草、丹參之品。以脾腎氣虛為主者，則宜健脾益腎以利水。

2.3 蛋白尿 蛋白屬人體“精微”物質(zhì)，脾能升清，腎能藏精[16]，人身精微多由脾腎二臟所統(tǒng)攝，故常用培補(bǔ)脾腎二臟來消除蛋白。同時(shí)蛋白尿纏綿難愈，和六淫中的“濕”邪關(guān)系密切，濕邪蘊(yùn)久化熱，故有“濕熱不除，蛋白難消”之語(yǔ)[17]，常用石韋、茅根、滑石等清熱利濕之品消除蛋白。

2.4 高血壓 研究表明高血壓會(huì)加速DN病程的進(jìn)展，高師臨證中常重視對(duì)血壓的控制。就證型而論，DN當(dāng)中的高血壓以氣虛、陽(yáng)虛多見。高師強(qiáng)調(diào)治療過程中當(dāng)以滋陰潛陽(yáng)息風(fēng)為主，避免使用苦寒直折之法[18]來降壓，當(dāng)注意固護(hù)人體陽(yáng)氣。用藥時(shí)，黃芪宜生用。當(dāng)脈壓差小時(shí)，應(yīng)用黃芪、太子參以補(bǔ)氣。

驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，78歲，2021年5月21日初診。主訴：口干多飲17年，雙下肢浮腫1月。病史：患者17年前因口干多飲就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為2型糖尿病，一直皮下注射甘精胰島素，血糖控制欠佳。1月前因雙下肢浮腫，于社區(qū)醫(yī)院化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：PRO3+、BLD-。為求進(jìn)一步診治，遂來高繼寧名老中醫(yī)專家診室就診?？滔掳Y：雙下肢浮腫明顯，午后雙腿憋脹，頭暈，精神尚可，口干，口苦，納尚可，眠可，大便正常，1次/d，小便有泡沫，舌暗，苔薄黃少津，左脈無力，右脈弦。輔助檢查：本院檢查：Cr146.2mmol/L；尿常規(guī)：PRO（3+）、尿糖（3+）。中醫(yī)診斷：消渴病腎病，辨證屬脾腎氣陰兩虛、濕瘀互阻。治以健脾補(bǔ)腎，利水消腫，活血化瘀治療。方為：黃芪30g，炒白術(shù)15g，防己12g，豬茯苓各15g，冬瓜皮30g，陳皮10g，大腹皮30g，水蛭6g，地龍12g，生地15g，麥冬15g，五味子15g，石斛30g，大黃炭10g，石葦30g，白茅根30g，車前子30g，青風(fēng)藤15g，玉米須30g，7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2021年5月28日二診?；颊吲碱^疼，頭暈，雙下肢浮腫減輕，口干緩解，口苦消失，納眠可，小便稍有泡沫，大便不成形，2次/d，舌暗，苔黃膩，脈濡滑數(shù)。輔助檢查：尿常規(guī)：PRO（2+）、尿糖（3+）。腎功能：UA：497umol/L，Cr 133.6mmol/L。處方：黃芪45g，山藥30g，懷牛膝12g，川斷12g，寄生15g，秦艽12g，當(dāng)歸15g，赤白芍各15g，桃仁12g，紅花15g，大黃炭6g，丹參30g，白茅根30g，半夏10g，白術(shù)15g，天麻12g，生地15g，麥冬15g，五味子10g，黃連10g，黃芩10g，甘草6g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2021年6月11日三診。頭痛、頭暈緩解，雙下肢浮腫明顯緩解，下午腫脹緩解，口干、口苦消失，納眠可，大便偏稀，4～5次/d，小便正常，舌暗，苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：尿常規(guī)：BLD（+-）PRO（+）尿糖（+）；血生化：BUN：5.69mmol/L，Cr：106.7umol/L，UA：

537umol/L，β2-MG：3.95mg/L，Cys-C：1.78mg/L，TG：2.36mg/L，TP：60.8g/L。處方：黃芪45g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，補(bǔ)骨脂12g，當(dāng)歸15g，赤白芍各15g，川芎15g，生地15g，麥冬15g，五味子15g，地龍15g，水蛭6g，葛根30g，丹參30g，石葦30g，白茅根30g，車前子30g，青風(fēng)藤15g，天花粉30g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。半月后，復(fù)查尿常規(guī)示：BLD（-）PRO（-）尿糖（-），反饋諸證悉除，隨訪半年未發(fā)。

按：此屬中醫(yī)“消渴病腎病”范疇，病機(jī)乃脾腎氣陰兩虛為主，濕瘀互阻為次。氣虛無力上承津液，故口干；陰虛清竅失滋則頭暈；水腫兼小便有泡沫，乃脾腎虧虛，精微外漏所致。患者首診時(shí)，以“水腫病”為主，故用防己黃芪湯為底方，加用豬茯苓、玉米須健脾利水消腫。秉“以皮治皮”之論，故酌加冬瓜皮、陳皮、大腹皮以治皮水；佐以生地、麥冬、五味子養(yǎng)陰生津以止渴；大黃炭通腑泄?jié)?，使?jié)?、瘀之邪從?yáng)明谷道而解；石葦、白茅根為對(duì)藥兼車前子、青風(fēng)藤利濕而消蛋白尿；加入石斛滋養(yǎng)扶正，提高機(jī)體免疫力。首診服用方藥之后，療效確切，佐證所辨病機(jī)無誤。二診主癥緩解而顧兼癥，方隨證轉(zhuǎn)，緩則用玉液湯治療，黃芪、山藥益氣升陽(yáng)則精微有源，頭暈自止；加入牛膝、川斷、寄生、秦艽等強(qiáng)腎健脾之藥以補(bǔ)虛，當(dāng)歸、赤白芍、桃仁、紅花等活血之品以祛瘀；知母、天花粉二藥合用，既可有效滋補(bǔ)腎陰，又能清除體內(nèi)燥熱之邪；佐以葛根解熱生津，升舉清陽(yáng)。諸藥合用，共奏益氣升陽(yáng)，利濕活血消腫之效。三診時(shí)，諸癥大減，慮利濕泄?jié)嶂窊p傷脾氣，以致大便稀，更加補(bǔ)骨脂、山藥健脾止瀉，減去通腑泄?jié)嶂簏S炭，續(xù)服14劑?；颊吣虺Ｒ?guī)從PRO（3+）尿糖（3+）降至PRO（-）尿糖（-），療效頗佳。

小 結(jié)

DN作為繼發(fā)性腎病之一，常由糖尿病發(fā)展而來，高血糖、高血壓是加速病情進(jìn)展的主要因素。高師對(duì)于DN強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早治療，在未出現(xiàn)臨床蛋白尿時(shí)即配合中藥治療，可逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，在后期可大幅度延緩進(jìn)入尿毒癥期的時(shí)限。同時(shí)認(rèn)為DN的病程纏綿，和“濕”性黏膩相關(guān)，與“久病多瘀”相合；病機(jī)以脾腎虧虛為本，濕濁、瘀血相互搏結(jié)為標(biāo)。臨證時(shí)重視辨病為先，辨證為主、擅抓主證、明兼證，處方機(jī)圓法活，取得了較好的臨床療效，此治療DN的思維模式值得進(jìn)一步推廣。