國醫(yī)大師周學(xué)文治療脾胃病學(xué)術(shù)思想探析*

劉雙，白光，李晶

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110033

周學(xué)文教授，博士生導(dǎo)師，國務(wù)院政府特殊津貼獲得者，第3屆國醫(yī)大師，第2、3、4、5屆全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)教師，國內(nèi)著名脾胃病專家，周老40年來一直勤奮工作在臨床、科研、教學(xué)第一線，是國內(nèi)中醫(yī)消化、臨床藥理學(xué)術(shù)帶頭人之一，主持并完成科技部863重大課題“中藥新藥臨床試驗(yàn)關(guān)鍵技術(shù)及平臺建設(shè)”和國家973項(xiàng)目“基于‘以癰論治’胃癌前狀態(tài)性疾?。ɑ顒?dòng)期）‘毒熱’病因創(chuàng)新研究”。周學(xué)文教授行醫(yī)近50載，對于脾胃病的治療有著獨(dú)特的理論體系和治療方案，為臨床治療脾胃病提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效滿意。現(xiàn)將周學(xué)文教授治療脾胃方面相關(guān)疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

疾病概要

1 消化性潰瘍

消化性潰瘍是臨床常見的一種脾胃疾病，主要發(fā)生在胃和十二指腸，因潰瘍的形成與黏膜被胃酸、胃蛋白酶等消化性因素所消化密切相關(guān)，因此稱為消化性潰瘍[1]。消化性潰瘍屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”等范疇[2]，周學(xué)文教授認(rèn)為，消化性潰瘍的發(fā)生不外乎脾胃虛弱或飲食失調(diào)或情志不遂或六淫傷中，這與外科瘡瘍存在病因上的一致性[3]，同時(shí)消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)和胃鏡下的病理形態(tài)變化可用“紅、腫、熱、痛”4個(gè)字概括，這與中醫(yī)外科中的癰證極為相似，由彼及己，稱本病為“內(nèi)癰”，并提出了“以癰論治”消化性潰瘍的創(chuàng)新性思想[4]，并在此基礎(chǔ)上，他創(chuàng)新性地提出了本病的發(fā)病之病因在于“毒熱”，創(chuàng)立了“毒熱”病因?qū)W說。同時(shí)周老提出膽汁反流[5]和幽門螺桿菌感染[6]為主要“毒熱”成因。

2 膽汁反流性胃炎

膽汁反流性胃炎屬“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”等范疇[7]?！鹅`樞·四時(shí)氣》云：“邪在膽，逆在胃。膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”。周學(xué)文教授認(rèn)為本病的病因多為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦過度等，病位在膽胃，兼顧肝脾。本病的發(fā)生和進(jìn)展可為虛實(shí)轉(zhuǎn)化，也可為寒熱互化，甚至還可能由氣化血。發(fā)病關(guān)鍵在于“肝膽疏泄失常、 脾失健運(yùn)、膽汁不尋常道，返流入胃”，周教授認(rèn)為中氣不足是膽汁反流性胃炎發(fā)病的內(nèi)在因素，也是本病反復(fù)發(fā)作的根源，脾虛為本，胃氣上逆為標(biāo)[8]，中氣不足，則氣機(jī)升降失司，胃氣失于和降而向上升提，膽汁隨胃氣上逆犯胃，灼傷胃絡(luò)而發(fā)為本病。據(jù)此他認(rèn)為“利膽和胃”是治療要點(diǎn)，治療本病宜采用“肝脾并調(diào)，膽胃同治”之法。

3 潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎是一種發(fā)生在直腸與結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病，多呈慢性、遷延性，反復(fù)發(fā)作，由于其發(fā)病率逐漸升高，而成為消化科常見的疑難疾病[9]，屬中醫(yī)學(xué)“便血”“休息痢”“久痢”“腸風(fēng)”等范疇[10]，本病病位在大腸，涉及脾、胃、肝、腎等，周學(xué)文教授認(rèn)為本病多由素體稟賦不足、脾胃虛弱或飲食不節(jié)，或者情志不遂、外感六淫等導(dǎo)致脾胃損傷，傳導(dǎo)運(yùn)化失健，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，停滯日久而郁，郁而化熱，濕熱等邪蘊(yùn)結(jié)大腸使腸道損傷，血腐肉敗而發(fā)為本病。他認(rèn)為發(fā)病的關(guān)鍵在于脾胃虛弱和腸道濕熱。應(yīng)采用“祛濕清熱，固本益腸”之法進(jìn)行靈活辨治。

4 萎縮性胃炎

慢性萎縮性胃炎（CAG）是指胃黏膜上皮反復(fù)損傷后而導(dǎo)致的固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種胃部疾病[11]。屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇[12]。周學(xué)文教授提出慢性萎縮性胃炎的發(fā)病較為復(fù)雜，主要與飲食不節(jié)、情志不遂、嗜好煙酒、素體脾虛、勞倦內(nèi)傷、久病等因素密切相關(guān)，本病的病位在胃，同時(shí)涉及肝脾，病機(jī)變化多端，可謂虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，而治療難點(diǎn)也在于此，而因其病情遷延難愈易發(fā)生腸上皮化生和異型增生。故提出“通補(bǔ)兼施。寒熱平調(diào)”的治療原則。

診治總結(jié)

1 消化性潰瘍——以癰論治

周學(xué)文教授認(rèn)為本病不乏脾虛合并濕熱壅滯于中焦，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，升降失司，脾胃失和，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，熱由毒化，故而日久演變?yōu)椤岸緹崽N(yùn)胃證”。根據(jù)毒熱蘊(yùn)胃的臨床特點(diǎn)，稱本病為“內(nèi)癰”，經(jīng)過臨床反復(fù)臨證后，擬定治療方法為“清熱解毒，消腐生肌”，并結(jié)合中醫(yī)外科的“消”“托”“補(bǔ)”法，提出“以癰論治”的治療方案。周老根據(jù)“以癰論治”的原則和毒熱理論創(chuàng)新性地研發(fā)了“消癰潰得康顆?！鼻以谂R床取得較好療效[13]，他認(rèn)為發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于其活動(dòng)期，在治療上注重清熱解毒，消腐生肌，同時(shí)注重顧護(hù)脾胃，而促進(jìn)潰瘍傷口的愈合，周老在治療時(shí)針對清熱解毒首選的藥物是黃連，也會(huì)選擇紫花地丁、敗醬草等品，有研究[14]表明，黃連具有抗菌作用，能夠阻斷幽門螺桿菌的滋生；同時(shí)能夠抑制胃酸的分泌；對于胃黏膜也有較好的保護(hù)作用。顧護(hù)脾胃首選黃芪，亦選擇砂仁、白豆蔻等，黃芪等既可健脾益胃，也可托腐生肌，也可反佐黃連苦寒之品傷胃。有研究[15]證實(shí)，黃芪能夠激發(fā)機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)損傷組織即胃內(nèi)組織的修復(fù)作用。

2 膽汁反流性胃炎——肝脾并調(diào)，膽胃同治

周學(xué)文教授將本病的病機(jī)特點(diǎn)概括為“膽邪逆胃，胃絡(luò)損傷”，本病病情復(fù)雜，虛實(shí)錯(cuò)雜，結(jié)合病機(jī)特點(diǎn)和臨證的治療經(jīng)驗(yàn)，主張治療應(yīng)以辨證論治為總則，病證結(jié)合，以“肝脾并調(diào)，膽胃同治”為治療準(zhǔn)則。所謂“肝脾并調(diào)”，即同時(shí)兼顧肝脾，疏肝不忘健脾；所謂“膽胃同治”，即在利膽清熱的同時(shí)，宜加用固護(hù)胃絡(luò)之品[16]。在此思想下周教授創(chuàng)新研制出“潰得康顆粒劑”，應(yīng)用于本病療效顯著，臨證之時(shí)他常用柴胡、青皮發(fā)揮疏肝解郁的作用，并強(qiáng)調(diào)中病即止，過之則恐傷正氣，也可使用銀柴胡、紫蘇梗等；健脾益氣則選用黃芪，其次為甘草、白術(shù)；利膽清熱除濕常選用黃連、苦參、黃芩、金錢草等；和胃護(hù)膜常選用白及、浙貝母、海螵蛸、砂仁、白豆蔻等藥。疼痛重者多選用川楝子、延胡索等藥物止痛，方藥相輔相成，共奏療效。

3 潰瘍性結(jié)腸炎——清熱除濕，固本益腸

周學(xué)文教授根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病關(guān)鍵總結(jié)出“祛濕清熱，固本益腸”的治療大法，在祛濕清熱之時(shí)，周教授善用通暢氣機(jī)的方法[17]，宣氣化濕，在用藥上多選用輕宣之品，如藿香、砂仁、白豆蔻、薏苡仁等，從而提高臨床療效。常選用黃芪、白術(shù)、甘草等補(bǔ)脾益氣，固本益腸；常選用苦參、黃連、陳皮等以清熱祛濕，涼血止??；使用白芍發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[18]；用白及、三七等止痛止血。在治療本病過程中，治腸不忘固胃，固護(hù)胃氣即鞏固根本，更能使腸道之潰瘍得以愈合，疾病得以治愈。

4 萎縮性胃炎——通補(bǔ)兼施，溫清并用

萎縮性胃炎的病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，多見虛實(shí)夾雜，病機(jī)關(guān)鍵在于以脾胃虛弱為本，肝胃郁熱為標(biāo)，氣血瘀滯為變，周教授認(rèn)為治療難點(diǎn)在于其病情的遷延難愈和藥物治療不易阻斷腸上皮化生和非典型增生[19]，臨證中他總結(jié)出寓通于補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，寒熱平調(diào)的治療原則，善用郁金、延胡索、三七、佛手、金鈴子等行氣活血之品，促進(jìn)體內(nèi)氣血之運(yùn)行，血行通暢則瘀結(jié)散，散瘀而止痛，現(xiàn)代研究也表明，以上行氣活血藥具有調(diào)節(jié)血液循環(huán)，抑制組織增生，從而抑制腸上皮化生和異型增生的作用。除此之外，萎縮性胃炎的發(fā)病與素體脾虛密切相關(guān)，因此在“通”的同時(shí)還要“補(bǔ)”，即所謂寓通于補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，方能從根本上治療本病。在臨床上，本病以陰虛更為多見，故選用沙參、麥冬、石斛、白芍、烏梅、五味子等以益胃陰及胃絡(luò)，從而緩急止痛。本病寒熱錯(cuò)雜，周教授常效張仲景瀉心湯的方法，治以溫清并用之法。

驗(yàn)案舉隅

1 消化性潰瘍案

白某，男，55歲，2010年6月2日初診。主訴：腹痛3月余?；颊咦允鲎?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，胃痛，食后尤甚，胃脘脹滿，無反酸、燒心，飲食可，夜寐尚可，二便正常。面色少華，形體適中。舌質(zhì)紅，苔白滑，脈弦。胃鏡示：胃潰瘍。四診合參證屬毒邪侵犯脾胃，或外感六淫之邪、飲食或藥物所傷等，或內(nèi)傷臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，氣血失于濡養(yǎng)，而瘀而化熱，致使毒熱內(nèi)蘊(yùn)。外毒與內(nèi)毒相兼為患，致使病情遷延難愈，日久則為潰瘍。治以清熱解毒，消腐生肌，以“癰”論治。處方：黃芪10g，黃連6g，苦參6g，白及10g，浙貝母10g，烏賊骨10g，夏枯草10g，白花蛇舌草10g，砂仁10g，白豆蔻10g，內(nèi)金10g，三仙各10g，三七粉3g（單），威靈仙10g。9劑，2日1劑，水煎服。

2011年6月24日二診。清明節(jié)前后又出現(xiàn)胃痛，胃脹，納可，二便正常，舌質(zhì)暗紅，苔白滑，脈略弦。胃鏡示：淺表性胃炎伴糜爛?；颊咄Ｋ幒髲?fù)而出現(xiàn)胃痛、胃脹等證，毒熱之邪仍存于體內(nèi)，影響脾胃之健運(yùn)，氣機(jī)之運(yùn)行。故調(diào)整方劑為：黃芪10g，黃連6g，白及10g，浙貝母10g，烏賊骨10g，煅瓦楞10g，生甘草6g，三七粉3g（單），砂仁10g，白豆蔻10g，青皮10g，陳皮10g，內(nèi)金10g，炒麥芽10g，神曲10g。9劑，2日1劑，水煎服。

2011年7月8日三診。胃脹、胃痛均緩解，納可，便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，中根部苔黃白相間而膩，脈弦細(xì)。患者服藥后癥減，但患病日久，毒邪纏綿，故去白及、青皮、陳皮、內(nèi)金、炒麥芽、神曲，加野菊花10g，白花蛇舌草10g以增清熱解毒之功，以求祛除毒熱之邪。

2011年7月22日四診。服藥后癥減，無胃痛、胃脹，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，中根部苔黃，脈弦。潰瘍病多病程長，易反復(fù)發(fā)作，故強(qiáng)調(diào)治療的長期性和系統(tǒng)性，即在癥狀改善和潰瘍愈合后繼續(xù)鞏固治療，在前方基礎(chǔ)上去白花蛇舌草，加用枯草10g，淡竹葉5g，炒薏米10g，白茅根15g以增強(qiáng)清熱之功用，同時(shí)健脾而不留瘀，祛除毒熱之邪。9劑，2日1劑，水煎服。囑患者定期復(fù)診，戒煙酒及忌食辛辣刺激食物，暢情志。

2 膽汁反流性食管炎案

趙某，女，30歲，2008年12月5日初診。主訴：胃脘不適1年余，反酸加重1周。患者1年前無明顯誘因開始出現(xiàn)胃脘不適，自訴如緊縮感，偶有胃脹，胃痛，反酸，未經(jīng)系統(tǒng)治療，為求中醫(yī)治療來門診，正值經(jīng)期，時(shí)有惡心，未吐，飲食可，寐可，二便正常。面色正常，形體適中，舌紅，苔薄白，脈弦滑。胃鏡示：①胃動(dòng)力不足，②膽汁反流性胃炎。四診合參證屬痞滿之肝胃不和證，本證因情志不遂，肝郁犯胃所致。肝氣不疏，氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)，故見胃脘不適，緊縮感，胃脹。脾胃之氣機(jī)阻滯，不通則痛，故見胃痛。氣機(jī)停滯而郁而化熱，故見舌紅；胃失于和降而胃氣上逆，故見反酸、惡心；正值經(jīng)期，氣血滑利，故見脈滑；脈弦為氣機(jī)阻滯之征。處方：柴胡10g，胡黃連6g，竹茹10g，茯苓10g，浙貝母10g，烏賊骨10g，蒼術(shù)10g，厚樸10g，砂仁10g，白蔻10g，內(nèi)金10g，三仙各10g。3劑，2日1劑，水煎服。

2008年12月17日二診。服藥證減，時(shí)有緊縮感，胃脹緩解，時(shí)有胃痛、反酸，無惡心。舌淡紅，苔薄白，脈弦?；颊咧T證皆減，仍時(shí)有反酸、胃痛之證，則脾胃氣機(jī)仍不通暢，脾胃之氣失于健運(yùn)，胃失于和降，故在原方基礎(chǔ)上加用青皮10g，香櫞10g以理氣消痞，增白芍10g以柔肝止痛。6劑，2日1劑，水煎服。服藥畢可逐量停藥，定期復(fù)查。囑患者暢情志，節(jié)飲食，情志不暢時(shí)不可進(jìn)食。

3 潰瘍性結(jié)腸炎案

王某，男，41歲，2009年3月18日初診。主訴：腹瀉便血1年。患者自述于1年前出現(xiàn)腹瀉，腹痛，便中有黏液及膿血，曾使用激素治療后出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)及手足關(guān)節(jié)疼痛，曾應(yīng)用慶大霉素及云南白藥等灌腸治療，癥狀緩解不明顯，為求系統(tǒng)中醫(yī)治療來我院門診，現(xiàn)癥見：腹痛，腹瀉，便中有黏液及少量膿血，每日排便4～5次，納可，夜寐尚可，小便正常，無惡心、嘔吐及發(fā)熱等，面色少華，舌質(zhì)紅，苔白厚膩，脈滑。結(jié)腸鏡檢查回報(bào)：結(jié)腸多處潰瘍、糜爛，提示潰瘍性結(jié)腸炎。四診合參證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，蘊(yùn)結(jié)不解，終成毒熱之邪所致的腸道毒熱證。毒熱蘊(yùn)結(jié)腸道，腸絡(luò)損傷，血腐肉敗化為膿血，從而形成潰瘍；濕熱下注大腸，熱傷血絡(luò)，濕濁混雜而下，則出現(xiàn)黏液血便；濕熱蘊(yùn)饑餓，腸道氣機(jī)不利，不通則痛，出現(xiàn)腹痛；舌紅，苔白厚膩，脈滑均為毒熱內(nèi)盛之征象。治以祛濕清熱，固本益腸。處方：黃芪10g，夏枯草10g，白花蛇舌草10g，黃連6g，苦參6g，白及10g，木香10g，陳皮10g，白芍10g，防風(fēng)10g，甘草6g，三七1.5g（單包）。6劑，2日1劑，水煎服。

2009年4月1日二診?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，2～3次/d，膿血及黏液減少，左側(cè)腹部不適，舌質(zhì)紅，舌苔白膩，脈滑。辨證同前，在原方基礎(chǔ)上加血余炭10g以收斂止血，加地榆炭10g以增強(qiáng)涼血止血之功效。9劑，2日1劑，水煎服。

2009年4月22日三診。服藥后癥狀明顯減輕，前日進(jìn)食魚后又出現(xiàn)腹瀉及便血。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，舌根黃厚膩，脈滑。仍有濕熱之邪積蓄體內(nèi)，久病入絡(luò)，守前方三七粉加至3g以活血止血，祛瘀生新，9劑，用法同前。

2009年5月10日四診。左側(cè)腹部稍有疼痛感，腹脹，無腹瀉，大便成形，1次/d，便中有少量血液，無膿液。舌紅，苔白膩，脈滑。熱邪衰其大半，仍有殘余少量濕熱之毒未清，故以在前方基礎(chǔ)上加荷葉10g，白茅根15g以化濕、清熱、涼血止血，鞏固療效。9劑，2日1劑，水煎服。服用完畢后方可逐量停藥，囑忌食酸辣刺激食物。

4 萎縮性胃炎案

朱某，女，64歲，2008年7月2日初診。主訴：胃脹痛多年，加重5d?；颊咦允鲎远嗄昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胃痛，胃脘脹滿，痛勢隱隱，未予重視及治療。后疼痛加重，進(jìn)行多次治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)有腹痛、打嗝，大便不規(guī)律，現(xiàn)癥見：胃痛隱隱，胃脘脹滿，打嗝，腹痛，大便不規(guī)律。納寐尚可。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弱。胃鏡回報(bào)顯示：萎縮性胃炎，胃黏膜脫垂。四診合參：患者胃痛多年，脾胃虛弱，胃失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)胃痛隱隱；同時(shí)因脾虛而出現(xiàn)受納運(yùn)化失常，所以胃脘脹滿、大便不規(guī)律，脾虛為本，肝胃郁熱為標(biāo)，脾胃升降失司出現(xiàn)打嗝癥狀。治以益氣健脾，清熱化濕。處方：黃芪10g，夏枯草10g，苦參6g，白及10g，白花蛇舌草10g，蠶沙10g，沒藥10g，甘草6g，三七1.5g（另包），砂仁10g，白蔻10g，內(nèi)金10g。3劑，2日1劑，水煎服。

2008年7月9日二診。胃痛癥狀緩解，胃脘稍脹滿，打嗝緩解，大便不成形，2～3日一行，舌紅，苔薄黃，脈弱?？梢姺幒蟀Y狀減輕，仍有大便不規(guī)律，治療上宜益氣健脾兼顧和胃解肝郁、解毒利濕熱，故守前方5劑，用法同前。

2008年8月20日三診。胃痛、胃脹癥狀反復(fù)，頭暈，乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。本病患者的轉(zhuǎn)歸與致病原因、正氣虧損、素體稟賦等因素密不可分[20]，因患者老年久病，因情志不遂、飲食不節(jié)因素的影響而再次發(fā)作，方中加用胡黃連6g，枇杷葉10g，以加強(qiáng)清胃泄熱之功。

2008年9月8日四診。近日未再出現(xiàn)胃痛癥狀，時(shí)有胃脹，大便正常。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)?；颊呋疾∪站茫w延不愈，素體脾虛加之調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，故治療過程中應(yīng)當(dāng)通補(bǔ)兼施，顧護(hù)脾胃，清郁熱，和營止痛。前方基礎(chǔ)上加三仙各10g以緩解胃脹癥狀。6劑，2日1劑，水煎服。囑患者忌食生冷。

結(jié) 語

脾胃病為臨床常見病、多發(fā)病，從古至今，各代醫(yī)家的認(rèn)識與診療各具特色。周學(xué)文教授在幾十年的臨床診療過程中形成了一套別具一格的治療體系，尤其在消化性潰瘍、膽汁反流性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎和萎縮性胃炎等疾病的治療方面有著顯著的療效，善用氣機(jī)升降理論、溫清并用、膽胃同治等方法，并創(chuàng)新性地提出了“毒熱”病因?qū)W說、“以癰論治”等思想，很大程度上改善了患者的生活質(zhì)量，為臨床治療脾胃病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。