兩性霉素B在惡性血液病合并侵襲性真菌病患者中的臨床應用

梁文馨，周維英，李 菲，徐 娟，白 楠，蔡 蕓,王婷婷

(1. 重慶醫(yī)科大學藥學院藥理學系，重慶 400016； 2. 重慶市藥物代謝研究重點實驗室，重慶 400016； 3. 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心血液病科，北京 100853； 4. 中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科藥物臨床研究室，北京 100853)

由于免疫功能下降患者(包括中性粒細胞減少、感染人類免疫缺陷病毒、慢性免疫抑制、燒傷、糖尿病以及使用廣譜抗菌藥)日漸增多，導致侵襲性真菌病(invasive fungal diseases，IFD)的發(fā)病率逐年增加[1]。IFD是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者重要死亡原因之一，造血干細胞移植后IFD相關病死率高達50%，肺部是IFD主要侵犯部位[2]。由于早期臨床診斷準確性低，真菌培養(yǎng)需要3～5 d才能獲得結果[3]，因此盡早開展抗真菌治療以改善患者預后尤為重要。依據(jù)中國《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則(第六次修訂版)》[4]，血液病/惡性腫瘤患者推薦治療IFD藥物包括卡泊芬凈、兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑等。目前用于臨床的兩性霉素B制劑包括兩性霉素B脫氧膽酸鹽(amphotericin B deoxycholate，d-AmB)、兩性霉素B脂質(zhì)復合體(amphotericin B lipid complex，ABLC)、兩性霉素B膽固醇復合體(amphotericin B colloidal dispersion，ABCD)和兩性霉素B脂質(zhì)體(liposome amphotericin B，L-AmB)。因兩性霉素B溶解度有限且口服生物利用度差，故所有制劑均為非腸道制劑，且具有較長半衰期，給藥頻次可以為1次/d[5]。為了解中國人民解放軍總醫(yī)院血液病科和造血干細胞移植病房罹患惡性血液病合并IFD的患者住院期間兩性霉素B臨床使用情況，分析患者臨床資料，為指導惡性血液病患者兩性霉素B的臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇中國人民解放軍總醫(yī)院2021年1—12月血液病科和造血干細胞移植病房罹患惡性血液病合并IFD并使用兩性霉素B治療的住院患者為研究對象。納入標準：血液病科和造血干細胞移植病房使用兩性霉素B治療的惡性血液病住院患者。排除標準：使用兩性霉素B，但分層診斷時不具備至少1項的宿主因素(如：近期發(fā)生粒缺并持續(xù)10 d以上，接受異基因造血干細胞移植，既往應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，IFD感染病史，同時患有艾滋病或遺傳性免疫缺陷)的患者。

1.2 收集資料 采用回顧性研究方法，收集研究對象的人口學特征、影像學檢查、真菌鏡檢/培養(yǎng)(送檢標本包括靜脈血、尿、糞便、痰、咽拭子等)、(1,3)-β-D葡聚糖試驗(G試驗)、半乳甘露聚糖試驗(GM試驗)、兩性霉素B藥品的用法用量等資料。

1.3 IFD分層診斷 依據(jù)《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則(第六次修訂版)》[4]將IFD分為確診、臨床診斷、擬診和未確定。確診IFD即深部組織真菌感染標本鏡檢出霉菌或酵母菌；血液真菌培養(yǎng)結果為霉菌(曲霉菌除外)、念珠菌或其他酵母菌陽性，且臨床癥狀及體征符合相關致病菌的感染。根據(jù)宿主因素、臨床標準及微生物學標準判斷臨床診斷、擬診和未確定IFD。臨床診斷IFD為三項標準中每項至少具有1項，擬診IFD為前兩項標準至少具有1項，未確定IFD為僅宿主因素至少具有1項[4]。

1.4 評價方法 用藥物利用指數(shù)(drug utilization index, DUI)和用藥頻度(daily dose system, DDDs)評價患者抗真菌治療藥物使用情況。DUI=DDDs/實際用藥天數(shù)，定義為使用某藥的日劑量。一般認為DUI>1.00提示該藥可能存在濫用，而DUI<1.00提示藥物使用劑量偏低；一般認為DUI值越接近1.00劑量使用較為合理，0.9≤DUI≤1.1是判斷用藥劑量合理性的依據(jù)[6]。DDDs=某藥用藥總量/該藥DDD值，表示某藥使用頻率。某藥的DDDs越大，說明使用頻率越高。限定日劑量(defined daily dose, DDD)以世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦為標準。

1.5 統(tǒng)計方法 應用Excel表整理數(shù)據(jù)。

2 結果

2.1 基本情況 共納入131例患者，其中男性99例，女性32例。94例(71.76%)患者進行過胸部影像學檢查，12例(12.76%)患者CT檢查結果未見明顯異常，結節(jié)影44例(46.81%)，磨玻璃影28例(29.79%)，實變影6例(6.38%)。G/GM試驗陽性率分別為28.57%、13.45%。依據(jù)診斷標準，深部組織和血液中未培養(yǎng)出真菌，故無確診IFD患者；131例患者均至少具有1項宿主因素，其中同時具有胸部CT和真菌實驗室檢查陽性的臨床診斷IFD有26例(19.85%)；同時具有胸部CT陽性的擬診IFD有52例(39.69%)；其余53例(40.46%)因分層診斷僅具有宿主因素而其他診斷標準為陰性，故為未確定IFD。見表1。

2.2 真菌培養(yǎng)情況 44.64%(50/112)患者真菌培養(yǎng)陽性，共培養(yǎng)真菌64株，以念珠菌居多(55株)。見表2。

2.3 患者兩性霉素B用法用量 131例患者中111例患者使用d-AmB，61例患者以靜脈滴注途徑給藥。13例患者使用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，其中11例用于霧化吸入，2例用于靜脈滴注(d-AmB和L-AmB各1例)；55例患者使用地塞米松磷酸鈉作為治療前用藥。見表3。

2.4 抗真菌藥物聯(lián)合應用 22例(16.79%)患者僅使用d-AmB或L-AmB單藥治療，109例(83.21%)患者使用聯(lián)合治療，聯(lián)合方案中以d-AmB聯(lián)合VRC最多(25.19%)。見表4。

2.5 兩性霉素B的使用情況 用于靜脈滴注和霧化吸入的d-AmB DUI值均<1.00，提示可能存在用量不足；用于靜脈滴注的L-AmB DUI值為1.04，提示其用量合理。見表5。

表1 131例惡性血液病合并IFD患者基本情況Table 1 Basic information of 131 patients with malignant hematological diseases complicated with IFD

表2 惡性血液病合并IFD患者真菌培養(yǎng)種類及標本來源Table 2 Types of fungal culture and sources of specimens in patients with malignant hematological diseases and IFD

表3 131例惡性血液病合并IFD患者兩性霉素B用法用量情況Table 3 Usage and dosage of amphotericin B in 131 patients with malignant hematological diseases combined with IFD

表4 131例惡性血液病合并IFD患者抗真菌藥用藥情況Table 4 Use of antifungal drugs in 131 patients with malignant hematological diseases combined with IFD

表5 患者兩性霉素B的DDDs和DUITable 5 DDDs and DUI of amphotericin B in patients

3 討論

IFD治療方案需考慮宿主因素、感染部位、輔助檢查結果等因素。對尚未發(fā)生IFD的高?；颊呓o予預防治療，對持續(xù)粒細胞缺乏伴發(fā)熱且廣譜抗菌藥治療4～7 d無效的患者給予經(jīng)驗性治療，對影像學或生物學檢查陽性但未達到臨床診斷或確診的患者給予診斷驅(qū)動治療，對臨床診斷或確診IFD的患者給予目標治療。雖然輔助檢查在診療過程中發(fā)揮重要作用，但也存在一定的局限性，如葡聚糖等成分在環(huán)境中的存在，易導致G試驗出現(xiàn)假陽性結果；抗真菌藥的經(jīng)驗性治療會降低GM試驗的敏感性和準確性[7-8]；胸部CT的特征性改變(如伴或不伴暈征的病變、空氣新月征、空洞、楔形和節(jié)段性或大葉性病灶)可以更好地區(qū)分是否為真菌性肺炎，卻出現(xiàn)較晚，而早期患者則呈非特異性改變(如多發(fā)性肺結節(jié)、腫塊、節(jié)段性或亞節(jié)段性實變、磨玻璃樣陰影等)[4，9-10]；相比真菌培養(yǎng)診斷效能較好，但培養(yǎng)時間長，不宜作早期診斷[7]，所以對于IFD高?；颊弑M早開展抗感染治療尤為重要。

109例患者使用抗真菌藥物聯(lián)合用藥，聯(lián)合方案中以兩性霉素B聯(lián)合VRC最多(共38例，其中d-AmB+VRC為33例，L-AmB+VRC為5例)?！犊咕幬锱R床應用指導原則(2015年版)》[11]推薦的聯(lián)合用藥指征有：①包括免疫缺陷在內(nèi)的病原菌未明的嚴重感染者；②單一抗菌藥不能控制的嚴重感染；③長療程，但病原菌易對某些抗菌藥產(chǎn)生耐藥性的感染，或病原菌含有不同生長特點的菌群；④毒性較大的藥物。本研究中納入的患者抗真菌藥聯(lián)用指征包括患者病情危重、長期使用免疫抑制劑、持續(xù)性高熱、中性粒細胞長期減少、單藥治療失敗或患者不能耐受其不良反應等，為擴大抗真菌覆蓋范圍和增強療效從而啟動聯(lián)合治療方案。由于d-AmB通過與真菌細胞膜中麥角固醇結合而發(fā)揮作用，而VRC干擾真菌細胞膜中麥角固醇的生物合成，故該聯(lián)合策略存在爭議。但研究[12]表明，因為兩性霉素B對接合菌有效，VRC對兩性霉素B耐藥真菌有效(如毛孢子菌和一些酵母菌)，所以對最廣泛的病原菌有效。2例真菌培養(yǎng)為茄病鐮刀菌的患者使用L-AmB聯(lián)合VRC，該方案是臨床治療鐮刀菌的首選。一項體外研究[13]表明，L-AmB與VRC聯(lián)合作用于鐮刀菌時產(chǎn)生協(xié)同作用，但在特定劑量下(L-AmB 0.5～4 mg/L，VRC 0.125～16 mg/L)卻會產(chǎn)生拮抗作用。本研究觀察到此3例患者在治療期間聯(lián)合4種抗真菌藥，3例患者住院期間均出現(xiàn)持續(xù)低熱的癥狀，其中1例患者是異基因造血干細胞移植術后伴肺部感染，真菌培養(yǎng)檢出念珠菌和鐮刀菌；1例患者為異基因造血干細胞移植術后，骨髓異常增生伴肺部感染，多次G/GM試驗為陽性；1例患者住院時長(63 d)大于中位住院時長(34 d)且長期使用免疫抑制劑，以上3例患者均有聯(lián)合用藥指征。

兩性霉素B最常見的不良反應包括腎毒性、低鉀血癥和輸液相關不良反應。雖然兩性霉素B的各種制劑對IFD的療效沒有差異，但含脂制劑能減少不良反應的發(fā)生[14]。一項薈萃分析[15]結果表明，接受d-AmB治療的患者輸液相關不良反應事件>65%，腎毒性發(fā)生率為12%～50%；然而，使用兩性霉素B含脂制劑治療的患者，不良反應事件的發(fā)生率為20%～40%，腎毒性發(fā)生率為9%～25%，不良反應的發(fā)生率僅為d-AmB報告的一半；L-AmB無論在藥物相關不良反應還是防止突破性真菌感染方面都優(yōu)于d-AmB[14]。本研究中，使用d-AmB治療的患者數(shù)量高于L-AmB，可能與d-AmB比L-AmB更經(jīng)濟有關。本組55例(41.98%)患者在使用兩性霉素B各種制劑的同時合并使用了小劑量地塞米松磷酸鈉，2008年研究[16]表明，使用糖皮質(zhì)激素作為治療前用藥可以預防急性不良事件的發(fā)生；但2021年研究[17]發(fā)現(xiàn)，無論是兩性霉素B的何種制劑，是否給予治療前用藥，輸液相關不良反應發(fā)生率都是相似的。由于此次納入的患者大多并非首次入院，基礎疾病多且較重，不能確定腎功能不全或電解質(zhì)紊亂是藥物還是基礎疾病引起，故本研究未分析患者不良反應事件。

兩性霉素B的給藥途徑除靜脈滴注外，還可霧化吸入、經(jīng)氣管鏡給藥和鞘內(nèi)注射。兩性霉素B隨氧氣霧化吸入到肺部，使肺內(nèi)藥物濃度增加從而發(fā)揮治療作用。本組55例患者霧化吸入d-AmB，其中21例聯(lián)合其他給藥途徑。研究[18]表明，霧化給藥有助于預防造血干細胞或?qū)嶓w器官移植接收者、接受強化化學治療的惡性腫瘤患者，以及其他免疫抑制患者侵襲性曲霉病。本組12例患者單獨采取口服給藥途徑，4例患者采取口服聯(lián)合其他給藥途徑；此16例患者中有15例(93.75%)患者在糞便涂片中檢出真菌病原菌或真菌孢子，盡管兩性霉素B口服生物利用度差，但可以利用這一特性來消除患者腸道中的真菌。制霉菌素是口服多烯類抗真菌藥，與兩性霉素B一樣具有口服生物利用度差的特點。制霉菌素在根除和防止直腸念珠菌定植方面優(yōu)于兩性霉素B，但不推薦用于患有中性粒細胞減少的患者[19-20]。本研究主要針對惡性血液病患者，大多伴有中性粒細胞減少或缺乏，故清除腸道真菌選用口服兩性霉素B。對于兩性霉素B的口服制劑，現(xiàn)已研究了如納米顆粒、碳納米管、納米懸浮液、乳液、脂質(zhì)卷等各種口服給藥載體以克服兩性霉素B口服生物利用度差的缺點，但目前還未上市[21-22]。

本研究中有2例患者使用0.9%氯化鈉作為溶媒溶解兩性霉素B進行靜脈滴注。0.9%氯化鈉雖然是臨床應用中最常見的溶媒，但用其作為溶媒溶解d-AmB時會產(chǎn)生沉淀，影響藥效甚至產(chǎn)生毒副作用。d-AmB易溶于5%葡萄糖溶液，但對5%葡萄糖溶液的pH值有一定要求(pH>4.2)，《中國藥典(2020年版)》規(guī)定臨床使用5%葡萄糖溶液的pH值為3.2～6.5。研究[23]表明，選擇不同pH值的5%葡萄糖溶液對d-AmB穩(wěn)定性影響也不同，研究者們發(fā)現(xiàn)使用pH<4.2的5%葡萄糖溶液配制且放置1 h后出現(xiàn)不溶性雜質(zhì)，且d-AmB的含量下降明顯，并隨放置時間的延長，產(chǎn)生的雜質(zhì)增多，主藥含量低于59.40%，已不能供臨床使用。輸注兩性霉素B需要在避光條件下進行，一般選用避光袋和避光輸液器，如果在輸注過程中產(chǎn)生沉淀則不容易被觀察到，故兩性霉素B溶媒的選擇至關重要。

綜上所述，本研究回顧性分析了2021年中國人民解放軍總醫(yī)院血液科和造血干細胞移植病房罹患惡性血液病合并IFD使用兩性霉素B治療的患者資料，認為兩性霉素B在合理應用，溶媒的選擇、抗真菌藥物聯(lián)合或更換方面有待提高。雖然兩性霉素B早已用于臨床治療，但不良反應較重且多見，故在臨床實踐中還需臨床藥師對兩性霉素B的應用進行干預，促進合理用藥，減低毒副作用。本研究未收集患者用藥期間不良反應事件，是本研究存在的局限性，今后需要深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。