中醫(yī)水蛭療法相關(guān)皮膚及軟組織感染風(fēng)險(xiǎn)

周子筌，但曉霞，蔣例君，甘 露，黃慶華，王美全，陸 靖

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院 1. 感染管理辦公室; 2. 預(yù)防保健科; 3. 風(fēng)濕病科，廣西 南寧 530200)

水蛭吸吮時(shí)，其分泌物中含有水蛭素，具有血管擴(kuò)張、抗炎、抑制血小板凝集等作用，醫(yī)用活體水蛭療法常用于短期陣痛和各類重建手術(shù)后的充血、靜脈淤血治療[1-3]，臨床常用活體水蛭療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、肌筋膜炎等疾病[4-5]。與單純芬必得治療相比，活體水蛭療法結(jié)合芬必得治療痛風(fēng)能明顯提高有效率[6]，治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎治愈及好轉(zhuǎn)率可達(dá)96.6%[4]。對(duì)于肌筋膜炎，活體水蛭療法的治療有效率也高于口服雙氯芬酸[5]。人工飼養(yǎng)的水蛭體表及腸道內(nèi)常定植氣單胞菌屬等病原菌[7-8]，盡管醫(yī)用活體水蛭在生產(chǎn)過程中及使用前常采取某些方法減少水蛭病原微生物的攜帶，但作用有限。皮膚及軟組織感染是水蛭療法國(guó)外公認(rèn)的并發(fā)癥[9-11]，已有醫(yī)用水蛭治療導(dǎo)致多重耐藥氣單胞菌感染的案例[12]。但國(guó)內(nèi)尤其是中醫(yī)治療中，水蛭療法的安全性評(píng)價(jià)體系、相關(guān)感染鮮有報(bào)道，且尚未出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程。因此，評(píng)估中醫(yī)醫(yī)用活體水蛭療法的感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)填補(bǔ)中醫(yī)活體水蛭治療領(lǐng)域感染防控的空白十分重要。本研究旨在評(píng)價(jià)中醫(yī)醫(yī)用活體水蛭療法的感染風(fēng)險(xiǎn)，探討感染防控措施，為規(guī)范操作規(guī)程提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集 通過醫(yī)院感染信息系統(tǒng)，回顧性收集2021年1月31日—12月31日某院風(fēng)濕病科住院患者的臨床資料，包括性別、年齡、主要診斷、住院時(shí)長(zhǎng)，糖尿病、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他關(guān)節(jié)病等患病情況，以及接受活體水蛭治療的部位、數(shù)量，感染病程、治療經(jīng)過等。

1.2 分組方法 治療組：風(fēng)濕病科接受中醫(yī)活體水蛭治療，且治療部位在治療前皮膚表面基本完整，無破潰，無皮膚或軟組織感染的患者。非治療組：風(fēng)濕病科未接受水蛭治療的住院患者。

1.3 水蛭來源及處理 使用南寧金?？瓶倒窘?jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理的活體水蛭。出廠水蛭體表檢驗(yàn)報(bào)告顯示，嗜水氣單胞菌、產(chǎn)吲哚金黃桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、奇異變形桿菌、約氏不動(dòng)桿菌培養(yǎng)均為陰性。治療前將水蛭放入4～8 萬U/100 mL慶大霉素溶液中浸泡1 h備用[5]。

1.4 治療方法 在患者疼痛明顯處尋找吮吸點(diǎn)，采用碘伏消毒患處皮膚(以吮吸點(diǎn)為圓心、半徑≥5 cm范圍)，再使用無菌生理鹽水洗凈皮膚表面，用注射針在選定吮吸點(diǎn)快速淺刺3 mm，待血液流出后使用無菌持物鑷取出培養(yǎng)容器中的水蛭(水蛭使用無菌紗布包裹，僅露出頭部)進(jìn)行叮咬吮吸，吮吸40 min，使用75%乙醇溶液擦拭水蛭吸盤口使其脫落，碘伏消毒吮吸口2次，進(jìn)行止血處理，待止血后以無菌紡紗覆蓋吮吸口。所有水蛭一人一次性使用，記錄每次治療的部位及數(shù)量。

1.5 結(jié)局判定和發(fā)病率分析 回顧性追蹤接受中醫(yī)水蛭療法患者皮膚及軟組織感染情況。醫(yī)院感染控制專職人員依據(jù)《皮膚及軟組織感染診斷和治療共識(shí)》[13]，對(duì)患者皮膚及軟組織醫(yī)院感染進(jìn)行雙人確認(rèn)診斷?；颊甙l(fā)生皮膚感染或軟組織醫(yī)院感染記為陽(yáng)性結(jié)局，否則記為陰性結(jié)局，計(jì)算并比較治療組和非治療組患者皮膚及軟組織醫(yī)院感染發(fā)病率。皮膚及軟組織醫(yī)院感染發(fā)病率=皮膚及軟組織醫(yī)院感染患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.6 病原學(xué)監(jiān)測(cè) 隨機(jī)抽取30條使用前的醫(yī)用活體水蛭進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，每條水蛭均為單盒獨(dú)立包裝，水蛭生活在包裝盒內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液中，于4℃環(huán)境中儲(chǔ)存。以生理鹽水潤(rùn)濕的無菌拭子涂抹采集水蛭體表，放入含10 mL生理鹽水的滅菌試管中洗脫，使用注射器抽吸營(yíng)養(yǎng)液0.5 mL，嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程注入上述洗脫液試管，并輕搖均勻(每條水蛭的體表采樣標(biāo)本和營(yíng)養(yǎng)液標(biāo)本放入一個(gè)試管中)，每管洗脫液取1 mL接種至營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，培養(yǎng)方法依據(jù)GB 15982—2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，記錄檢出病原菌及培養(yǎng)陽(yáng)性率。患者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，采集血及感染部位標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 2021年1月1日—12月31日，該科室共收治住院患者766例，其中治療組患者100例，非治療組患者666例。治療組患者中治療部位數(shù)為1～14個(gè)，中位數(shù)為2個(gè)。治療組、非治療組患者年齡分別為(55.16±14.05)、(56.49±15.80)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.796，P=0.426)。兩組患者住院日數(shù)，性別，以及患糖尿病、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、其他關(guān)節(jié)病構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本特征比較[例(%)]Table 1 Basic characteristics of two groups of patients (No. of cases[%])

2.2 感染情況 766例患者，2例發(fā)生皮膚及軟組織醫(yī)院感染，發(fā)病率為0.3%，治療組、非治療組患者各發(fā)生1例，發(fā)病率分別為1.0%、0.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.244)。

2.3 感染患者臨床特征分析 治療組感染患者為男性，27歲，以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性期急性發(fā)作入院，患者有低蛋白血癥，雙踝痛風(fēng)石，紅腫熱痛，入院第5天(水蛭治療第2天)左踝疼痛處出現(xiàn)破潰及少量膿性分泌物，分泌物培養(yǎng)見混合菌生長(zhǎng)(未進(jìn)一步分離鑒定菌種)，經(jīng)左氧氟沙星0.5 qd口服，乳酸依沙吖啶溶液外用加強(qiáng)消毒后，分泌物減少，癥狀緩解，于入院后第7天出院。非治療組感染患者為男性，64歲，入院診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(慢性期急性發(fā)作)、左側(cè)肢體偏癱、2型糖尿病(伴周圍神經(jīng)病、周圍血管病及糖尿病性腎?、笃?、亞臨床甲狀腺功能減退癥、貧血和低蛋白血癥。入院后查體見左足遠(yuǎn)端皮膚溫度低，入院第10日出現(xiàn)左足第四趾外側(cè)新發(fā)潰瘍及少許分泌物，伴紅腫疼痛。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動(dòng)桿菌，考慮皮膚及軟組織感染。結(jié)合藥敏結(jié)果給予靜脈滴注乳酸左氧氟沙星0.5 g qd治療，潰瘍未見明顯好轉(zhuǎn)，于入院后第18天患者至外院相關(guān)?？七M(jìn)行外科干預(yù)治療。

2.4 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果 30份醫(yī)用水蛭體表及營(yíng)養(yǎng)液病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，29份(96.7%)檢出大量菌落及菌苔，經(jīng)鑒定均為雷氏普羅威登斯菌和糞產(chǎn)堿菌，未鑒定出水蛭體表常見的嗜水氣單胞菌、產(chǎn)吲哚金黃桿菌、弗氏檸檬酸桿菌、奇異變形桿菌和約氏不動(dòng)桿菌。

3 討論

本研究回顧性分析2021年某院風(fēng)濕病科100例接受中醫(yī)活體水蛭治療的住院患者發(fā)生皮膚及軟組織感染情況，并與未接受治療的同期住院患者進(jìn)行對(duì)比，非治療組、治療組各發(fā)現(xiàn)1例皮膚及軟組織感染病例。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的活體水蛭療法相關(guān)感染主要以整形、重建等外科手術(shù)術(shù)后感染為主[9-11]，中醫(yī)領(lǐng)域的活體水蛭治療多數(shù)為內(nèi)科疾病或非外傷性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，多數(shù)患者治療前皮膚完整，治療涉及的侵入操作多為針刺皮膚后利用水蛭吮吸，創(chuàng)面大小和深度與手術(shù)切口差距大。本研究中，100例接受水蛭治療的患者，每例患者治療部位數(shù)為1～14個(gè)，僅1例患者出現(xiàn)皮膚及軟組織感染，且此感染患者雙踝有痛風(fēng)石，接受水蛭治療后第二天即出現(xiàn)破潰及膿性分泌物，考慮是痛風(fēng)石破潰的自然病程中發(fā)生感染可能性大，患者分泌物病原學(xué)檢測(cè)也與水蛭體表及營(yíng)養(yǎng)液的檢測(cè)結(jié)果不同，不足以確定水蛭治療是本次感染病因，說明中醫(yī)活體水蛭療法導(dǎo)致皮膚及軟組織感染風(fēng)險(xiǎn)較低。

本研究治療組患者部分特征與非治療組有明顯差異，治療組患者男性及患痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)病的占比高?？紤]與上述三類疾病是該科室活體水蛭治療的主要指征，痛風(fēng)患者占比大，以及以男性好發(fā)有關(guān)。痛風(fēng)患者若伴有痛風(fēng)石破潰，會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫疾病糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用，也會(huì)削弱人體的免疫屏障。治療組患者住院時(shí)間超過兩周及患糖尿病的比例也高于非治療組，住院時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加患者醫(yī)院感染暴露的風(fēng)險(xiǎn)，而糖尿病患者自身免疫力下降，如合并周圍血管神經(jīng)疾病導(dǎo)致局部組織血供減少，甚至發(fā)生糖尿病足，均是皮膚及軟組織感染的重要因素。2例醫(yī)院感染患者均以男性、痛風(fēng)、低蛋白血癥和足部發(fā)病為共同特征。痛風(fēng)石破潰、低蛋白血癥、足部血供偏少及易于污染的微環(huán)境，均可延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間和增加感染風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

水蛭素具有明確抗凝血功能，使用水蛭療法的患者，治療后傷口往往愈合時(shí)間較長(zhǎng)，一些生物因子導(dǎo)致的過敏反應(yīng)[16]會(huì)導(dǎo)致傷口瘙癢紅腫，一部分患者自行抓撓傷口也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，雖然患者分泌物病原菌與水蛭體表及營(yíng)養(yǎng)液的病原菌不同，但絕大多數(shù)水蛭標(biāo)本培養(yǎng)出了大量的雷氏普羅威登斯菌和糞產(chǎn)堿菌。這些細(xì)菌對(duì)人體致病性弱，屬于條件致病菌，對(duì)免疫力低下的人群有致病風(fēng)險(xiǎn)[17]。普羅威登斯菌對(duì)慶大霉素天然耐藥[18]，慶大霉素浸泡法對(duì)上述細(xì)菌的清除作用十分有限。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)水蛭療法導(dǎo)致皮膚及軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)較低，但接受治療的患者仍存在多種危險(xiǎn)因素，這些因素與水蛭攜帶的微生物及治療后傷口護(hù)理因素相互作用，感染風(fēng)險(xiǎn)和感染防控干預(yù)依舊不能忽視。中醫(yī)活體水蛭療法包含中醫(yī)針刺類技術(shù)和活體生物治療兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。在嚴(yán)格遵守國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)針刺類技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南(試行)》相關(guān)要求，包括手衛(wèi)生、無菌操作、治療前皮膚消毒、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒和滅菌針具規(guī)范使用的基礎(chǔ)上，建議采取額外措施進(jìn)一步降低感染風(fēng)險(xiǎn)。其一，結(jié)合患者的自身因素，嚴(yán)格依據(jù)適應(yīng)證和禁忌證確定是否開展治療，對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)較高者，或已經(jīng)存在未愈皮膚感染的應(yīng)考慮選擇其他無菌性替代療法。其二，部分患者水蛭療法傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，治療后加強(qiáng)傷口的護(hù)理，使用無菌敷料覆蓋并規(guī)范更換和消毒直至傷口愈合，出現(xiàn)傷口瘙癢、皮疹等癥狀，應(yīng)積極做好對(duì)癥治療，做好患者宣教避免抓撓傷口，足部等易于污染部位應(yīng)更加注意保持傷口周圍清潔。其三，做好活體水蛭的抑菌處理，選用質(zhì)量合格的醫(yī)用活體水蛭。定期對(duì)水蛭開展病原學(xué)監(jiān)測(cè)，針對(duì)監(jiān)測(cè)出的主要細(xì)菌，采用敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療前預(yù)處理，或可降低細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，但處理方法是否有效，是否影響活體水蛭的生存和使用有待進(jìn)一步研究。其四，加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚及軟組織感染，出現(xiàn)感染需規(guī)范病原學(xué)的送檢，依據(jù)藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗感染治療。

本研究局限性為治療組樣本量及陽(yáng)性結(jié)局人數(shù)少，無法開展多因素的關(guān)聯(lián)性分析。除水蛭治療外的其他皮膚局部治療是否對(duì)兩組感染風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成影響缺少相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析。回顧性研究不可避免存在回憶偏倚，有待進(jìn)一步開展更大樣本的前瞻性研究。

中醫(yī)活體水蛭療法感染風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究報(bào)道目前仍然較少，也缺少統(tǒng)一的操作規(guī)程和感染防控規(guī)范。本研究分析了水蛭療法發(fā)生皮膚及軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)及可能的危險(xiǎn)因素，為制定相關(guān)感染控制措施提供依據(jù)和建議。雖然中醫(yī)水蛭療法導(dǎo)致皮膚及軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)較低，但嚴(yán)格遵守適應(yīng)證，采取規(guī)范的治療操作和傷口護(hù)理，以及積極的病原學(xué)監(jiān)測(cè)干預(yù)依然重要，統(tǒng)一規(guī)范的操作規(guī)程和感染防控措施有待出臺(tái)、完善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。