DRG支付方式下公立醫(yī)院成本管理探索

余倩雯 張麗 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

引言

要想確保公立醫(yī)院獲得可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)該全面提高醫(yī)療保險的科學(xué)化、精細化、信息化管理以及服務(wù)水平，確保公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和成本管理工作的有效性。并且，DRG支付方式還對公立醫(yī)院收入產(chǎn)生了一定影響，不斷完善和優(yōu)化公立醫(yī)院的收入鏈條、診療模式以及診療路徑，有效加強對公立醫(yī)院成本管理工作的探索。

一、DRG支付方式的優(yōu)缺點

（一）DRG支付方式的優(yōu)點

第一，DRG支付方式從本質(zhì)上說是一種先定標準和支付后進行治療的方式。公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療政策和醫(yī)療水平，綜合考慮病患的個體特征，針對病患的年齡性別、住院天數(shù)、臨床診斷、臨床病癥、疾病嚴重程度以及并發(fā)癥等因素，將診療方式相近以及診療費用相似的病例分到同一DRG組別中進行管理，并制定科學(xué)合理的醫(yī)藥費用標準進行付費。與此同時，在DRG支付方式的背景下，在疾病診斷分組之后應(yīng)該制定相應(yīng)的醫(yī)保支付標準，根據(jù)不同病患的實際費用產(chǎn)生情況，確定公立醫(yī)院的醫(yī)療保險支付標準。在這樣的背景下，公立醫(yī)院才能在DRG 支付方式的背景下，重點關(guān)注公立醫(yī)院的運營管理成本，并對公立醫(yī)院的診療行為進行規(guī)范，有效避免公立醫(yī)院的不合理收費以及重復(fù)收費，在確保公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提條件下，有效降低患者的住院成本和診療成本，確保公立醫(yī)院結(jié)余的最大化?？梢哉f，在DRG支付方式的背景下，公立醫(yī)院必會迎來成本核算工作的創(chuàng)新和變革。

第二，DRG 支付方式能夠有效推動公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)，并提高公立醫(yī)院病案的管理質(zhì)量和效果。公立醫(yī)院要想真正實現(xiàn)DRG支付方式下的成本核算工作，就需要各項信息和數(shù)據(jù)的大力支持。并且，公立醫(yī)院還應(yīng)該不斷完善自身的信息管理系統(tǒng)，準確輸出公立醫(yī)院患者的各項信息。

（二）DRG支付方式的缺點

第一，DRG支付方式適用范圍的限制性比較大，且DRG支付方式主要用于住院部的病患，但對于門診部病患和具有特殊病情病患的適用程度不高。

第二，公立醫(yī)院對信息化數(shù)據(jù)系統(tǒng)的要求比較高，且公立醫(yī)院大數(shù)據(jù)支持系統(tǒng)和一體化信息平臺的難度比較高。一些進口醫(yī)療材料和國產(chǎn)醫(yī)療材料之間具有較大的差異性，但由于相同疾病診斷使用的醫(yī)療材料也有所不同，使得公立醫(yī)院醫(yī)療費用的差異性比較大。

第三，公立醫(yī)院醫(yī)生需要全面分析患者病情，根據(jù)病情的輕重緩急采取DRG支付方式，并在綜合權(quán)衡收益后對患者進行選擇性收治，甚至可能會給公立醫(yī)院造成一定的醫(yī)患糾紛。對于一些特殊病患，應(yīng)該針對患者的住院天數(shù)長短以及預(yù)測治療費用，使這些費用可以高于DRG支付方式的標準。與此同時，公立醫(yī)院還應(yīng)該針對容易出現(xiàn)患者病情收治患者的推諉或者住院部門病患在支付方式上沒有走DRG支付途徑付費的現(xiàn)象，有效緩解公立醫(yī)院病患看病難的現(xiàn)象。

二、DRG支付方式對公立醫(yī)院成本管理的影響

（一）DRG支付方式增加了醫(yī)院的資金風(fēng)險

在傳統(tǒng)服務(wù)項目制度方式的背景下，病患的所有耗費都應(yīng)該由患者主動承擔(dān)，公立醫(yī)院并不需要過多考慮外部壓力、醫(yī)療供應(yīng)鏈以及醫(yī)療資源的消耗。然而，在DRG支付方式的背景下，公立醫(yī)院不應(yīng)該重點關(guān)注內(nèi)部管理的情況，還應(yīng)該關(guān)注外部環(huán)境的影響。其實，DRG支付方式從本質(zhì)上來說就是一種風(fēng)險轉(zhuǎn)移，原來由公立醫(yī)院醫(yī)療保險部門承擔(dān)的部分風(fēng)險隱患，轉(zhuǎn)移到了公立醫(yī)院自身，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費用支出能否得到全部補償還存在一定的不確定性，甚至引起了公立醫(yī)院資金回收的風(fēng)險。

（二）DRG支付方式改變了傳統(tǒng)的收入方式

在公立醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)項目付費機制下，公立醫(yī)院的收入大多來源于項目工作量的多少，醫(yī)生開單越多存在的收入也就越多，醫(yī)院就會存在創(chuàng)收的意識和動機。然而，在DRG支付方式的背景下，應(yīng)該在開展DRG制度醫(yī)療服務(wù)的過程中，有效鎖定公立醫(yī)院的醫(yī)療收入，有效避免公立醫(yī)院的資金虧損，重點關(guān)注公立醫(yī)院的內(nèi)部治理，使公立醫(yī)院走向可持續(xù)發(fā)展的道路。并且，公立醫(yī)院還應(yīng)該通過優(yōu)化臨床路徑的方式，對公立醫(yī)院整個業(yè)務(wù)流程進行再造，在確保公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提條件下，全面提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的運行效率和質(zhì)量，最大程度降低公立醫(yī)院的運營管理成本，使公立醫(yī)院從根本上獲得醫(yī)療盈余。

（三）DRG支付方式可以加強精細化成本管理和控制

公立醫(yī)院傳統(tǒng)成本核算工作重要目的就是用于資金分配，而公立醫(yī)院的成本管理和控制都是事后開展的，重點用于對醫(yī)療資源消耗的計量和分配。再加上公立醫(yī)院醫(yī)療工作人員的收入沒有封頂，如果醫(yī)療資源消耗得越多，醫(yī)生的收入就會越高，成本核算結(jié)果就無法得到有效運用和反饋。然而，DRG支付方式打破了傳統(tǒng)支付方式的限制，使得公立醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗不再等同于醫(yī)生的收入。并且，隨著公立醫(yī)院藥品、醫(yī)療耗材的加成以及DRG支付方式的不斷推進，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入增長空間也越來越小，公立醫(yī)院要想全面提高自身高質(zhì)量、高服務(wù)的運行，就應(yīng)該從對規(guī)模和收入的重視逐步轉(zhuǎn)變成對成本和效率的重視。需要注意的是，成本管理和控制工作不僅僅再局限于對各類醫(yī)療資源消耗的計量和分配，而是逐步朝著全方位、全過程、多角度的精細化管理轉(zhuǎn)變。

（四）DRG支付方式加快了財務(wù)信息化的進程

隨著DRG支付方式的推進和DRG病組的診療次數(shù)增加，各種儀器設(shè)備及藥品耗材的消耗對公立醫(yī)院成本核算的能力也逐漸提升，成本核算工作不再僅僅局限于會計核算，使相關(guān)工作人員更加關(guān)注各類醫(yī)療資源消耗關(guān)系以及因果消耗關(guān)系，從根本上提升了財務(wù)的信息化水平，成本核算工作也就逐漸取代了會計核算工作成為現(xiàn)代化財務(wù)信息化的關(guān)鍵內(nèi)容。與此同時，在精細化成本核算工作的要求下，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理系統(tǒng)也應(yīng)該進行不斷升級和改造，并朝著臨床管理末端不斷延伸，使公立醫(yī)院能夠在DRG支付方式和成本計劃的背景下編制精細化的DRG預(yù)算。

三、DRG支付方式下的公立醫(yī)院成本管理策略

（一）建立全過程成本管理體系

公立醫(yī)院要想在DRG支付方式背景下充分提升自身成本管理工作的效果，就應(yīng)該建立多個不同類型的成本管理部門，并針對成本預(yù)算、成本調(diào)整以及成本監(jiān)督等多個因素，設(shè)立相應(yīng)的成本管理機制，明確這些機構(gòu)的工作職能范圍和工作職能的具體內(nèi)容。公立醫(yī)院預(yù)算編制機構(gòu)的主要作用就是為了制定科學(xué)合理的成本預(yù)算工作，并在DRG支付方式的背景下對藥品和醫(yī)療器械成本進行有效預(yù)算，充分結(jié)合DRG支付方式建立診斷分組模式，并制定對應(yīng)的價格標準，針對不同類型的病患制定對應(yīng)的醫(yī)療價格標準，確保病患能夠得到更好的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量，公立醫(yī)院也能得到更加健康穩(wěn)定的發(fā)展。與此同時，公立醫(yī)院的預(yù)算編制機制還應(yīng)該對長期住院病患以及特殊病患進行預(yù)案，并對公立醫(yī)院運營過程中可能會遇到的特殊情況，進行科學(xué)合理的預(yù)測，將特殊病患的費用支出控制在科學(xué)合理的范圍之內(nèi)。

公立醫(yī)院的成本調(diào)整機制應(yīng)該充分結(jié)合病患的診療過程，并對病患進行有效篩選，使相關(guān)工作人員能夠及時發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院自身成本預(yù)算中存在的差異性，深入挖掘和分析造成差異性的原因。并且，由于DRG分類產(chǎn)生的問題還應(yīng)該由病患明確預(yù)算管理工作出現(xiàn)錯誤的原因，嚴格把控公立醫(yī)院中的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)進行成本調(diào)整，有效結(jié)合公立醫(yī)院的實際醫(yī)療過程調(diào)整成本預(yù)算，最大程度降低公立醫(yī)院自身醫(yī)療成本管理工作中存在的各類風(fēng)險。

（二）加強公立醫(yī)院信息化建設(shè)，提高精細化管理水平

公立醫(yī)院在成本管理工作中運用DRG支付方式，對公立醫(yī)院的信息化技術(shù)提出了更高要求。基于此，公立醫(yī)院想要降低自身的經(jīng)營管理成本，就應(yīng)該建立高質(zhì)量的信息化管理機制，并立足于DRG支付方式的實施，在開展成本管理的過程中加強公立醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)進度，并逐漸完善數(shù)字化采集工作、傳輸工作以及信息儲存工作，將公立醫(yī)院臨床服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟效益的大數(shù)據(jù)融合在一起，打破公立醫(yī)院經(jīng)營管理過程中的信息孤島局面，有效提升信息網(wǎng)絡(luò)對公立醫(yī)院成本管理和質(zhì)量控制的影響，使公立醫(yī)院內(nèi)部各科室能夠共享信息數(shù)據(jù)資源。與此同時，公立醫(yī)院還應(yīng)該有效確保與醫(yī)保機構(gòu)信息管理系統(tǒng)之間的有效銜接，真正實現(xiàn)各項信息數(shù)據(jù)的實時共享和傳播，使公立醫(yī)院醫(yī)療人員能夠進行及時結(jié)算和監(jiān)督。公立醫(yī)院相關(guān)工作人員也需要使用先進的信息管理系統(tǒng)，采取科學(xué)有效的方式對公立醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)進行分析，為公立醫(yī)院管理人員進行決策提供信息支持。除此之外，公立醫(yī)院還應(yīng)該充分運用信息化技術(shù)，及時優(yōu)化和整合公立醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)流程以及管理流程，有效降低公立醫(yī)院的經(jīng)營管理成本。

（三）完善公立醫(yī)院的成本管理考核機制

公立醫(yī)院應(yīng)該應(yīng)用DRG支付方式進一步加強成本管理的質(zhì)量和效果，并建立科學(xué)完善的成本管理績效考核機制，成立相應(yīng)的管理團隊，使管理人員能夠制定合理的成本管理績效考核標準，從根本上加強公立醫(yī)院成本管理過程中的績效考核工作。公立醫(yī)院工作人員還應(yīng)該通過激勵機制和獎勵機制的設(shè)立，加強公立醫(yī)院管理工作人員的成本管理質(zhì)量和效果。并且，公立醫(yī)院在開展成本管理工作的過程中，醫(yī)療人員應(yīng)該充分結(jié)合病患的實際情況，在確保病患痊愈的前提條件下，合理選擇病患需要的藥品和醫(yī)療器械設(shè)備，并通過科學(xué)有效的成本管理方式，最大程度降低公立醫(yī)院的醫(yī)療管理成本。公立醫(yī)院工作人員還應(yīng)該對成本管理工作提供更高的實踐價值以及較強的操作性，對于工作能力較強和管理貢獻比較突出的工作人員給予一定獎勵。此外，公立醫(yī)院在開展成本管理工作的過程中避免對醫(yī)療資源的浪費，并通過DRG支付方式的有效運用開展成本管理工作。

（四）加強公立醫(yī)院各項醫(yī)療資源的合理配置及有效使用

公立醫(yī)院要想在開展成本管理工作的過程中運用DRG支付方式，并嚴格遵循降低經(jīng)營管理成本、謀求長遠規(guī)劃的發(fā)展路徑，使相關(guān)工作人員能夠站在宏觀角度尋求成本降低的方式，并實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部各項醫(yī)療資源的合理規(guī)劃和有效配置。一般來說，公立醫(yī)院開展醫(yī)療資源的合理配置是降低經(jīng)營管理成本的重要基礎(chǔ)和前提條件，例如：醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模、科室的合理配置、醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)院院區(qū)的合理設(shè)置。并且，公立醫(yī)院內(nèi)部各項醫(yī)療資源的合理配置還與公立醫(yī)院管理人員的管理決策存在密切關(guān)系，只有確保公立醫(yī)院運營過程中各項決策的科學(xué)化、合理化，才能保證公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和醫(yī)療技術(shù)等因素達到最優(yōu)狀態(tài)，有效降低醫(yī)院經(jīng)營管理過程中成本管理和決策建議的科學(xué)化。除此之外，公立醫(yī)院還可以在微觀層面，有效使用已經(jīng)配置完成的醫(yī)療資源，并通過成本管理方式有效利用醫(yī)院各項資源，做好成本管理的相關(guān)問題。

（五）促進公立醫(yī)院醫(yī)療行為的規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量的提升

公立醫(yī)院在成本管理過程中應(yīng)用DRG支付方式，并充分結(jié)合公立醫(yī)院的成本管理工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在確保公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提條件下，有效控制公立醫(yī)院的成本管理工作。然而，現(xiàn)階段公立醫(yī)院在應(yīng)用DRG支付方式過程中還存在一些負面問題，公立醫(yī)院為了提高醫(yī)療保險的支付效率，就會拿病患的病案做文章將病患歸類到高補償標準的DRG支付分組中。與此同時，公立醫(yī)院為了有效控制成本并減少醫(yī)療服務(wù)，就會采取提前讓患者出院或者分解手術(shù)的方式，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療事故以及安全隱患等問題。公立醫(yī)院在實施DRG支付方式的過程中，公立醫(yī)院應(yīng)該建立科學(xué)有效的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督體系，避免公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員為了降低成本而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全下降的目的。除此之外，DRG支付方式作為公立醫(yī)院成本管理工作開展的關(guān)鍵因素，但公立醫(yī)院成本管理工作的好壞則又取決于醫(yī)療工作人員的醫(yī)療行為，因此，公立醫(yī)院管理人員應(yīng)該嚴格規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，并選擇最佳的臨床路徑，以達到更好管理和控制公立醫(yī)院成本的目的，真正實現(xiàn)公立醫(yī)院成本和質(zhì)量的有效統(tǒng)一。

（六）完善公立醫(yī)院臨床管理流程，規(guī)范診療路徑的管理

公立醫(yī)院還應(yīng)該不斷加強自身的臨床路徑管理，充分提升公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并強化公立醫(yī)院醫(yī)療人員對醫(yī)療過程的管理質(zhì)量和效果，并在臨床治療患者的過程中，將檢查項目和治療項目具體化、標準化，達到建立科學(xué)合理臨床管理模式的目的。只有完善公立醫(yī)院的臨床管理流程并規(guī)范公立醫(yī)院的診療路徑，才能加強醫(yī)療工作人員對自身醫(yī)療行為的規(guī)范，最大程度降低醫(yī)療服務(wù)項目和患者住院天數(shù)的差異性，從根本上管理和控制公立醫(yī)院自身醫(yī)療成本的支出。在這樣的背景下，公立醫(yī)院才能通過科學(xué)合理的醫(yī)療行為，有效縮減病患的住院時長，提高病患的診療效率，以達到加強公立醫(yī)院成本管理的最終目的。

結(jié)語

綜上所述，將DRG支付方式應(yīng)用到成本管理過程中是公立醫(yī)院運營管理的重要發(fā)展方向，再加上公立醫(yī)院成本管理是一個較為復(fù)雜煩瑣的過程，所以成本管控人員應(yīng)該根據(jù)公立醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境和自身業(yè)務(wù)的發(fā)展需要，不斷優(yōu)化和完善DRG支付方式，真正實現(xiàn)對公立醫(yī)院成本的精細化管理，從而有效提升公立醫(yī)院的日常經(jīng)營管理效率，以滿足醫(yī)院高質(zhì)量、專業(yè)化的發(fā)展需求。