5種治療復(fù)雜性肛瘺的保留括約肌手術(shù)方式研究進(jìn)展

冷冬玲，張如潔，孫娟玲，王燕，陳光華

1 江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江西南昌 330004

2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西南昌 330019

肛瘺大部分是肛腺發(fā)生感染后形成膿腫，膿液無法引流入肛管，感染通過疏松的括約肌間隙蔓延，自行在皮膚破潰或經(jīng)切開引流后無法愈合而形成外口的一種慢性肉芽腫性感染性疾病[1]。外科手術(shù)是治療肛瘺最有效的方式，95%的低位單純性肛瘺采用傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)治療可達(dá)到比較滿意的治療效果，且對肛門功能的影響也較小[2]。然而就復(fù)雜性肛瘺而言，如何在達(dá)到較高治愈率的同時減少對肛門功能的影響仍是一個具有挑戰(zhàn)性的問題。隨著微創(chuàng)化治療理念的興起，保留括約肌術(shù)式已經(jīng)成為治療復(fù)雜性肛瘺的主流術(shù)式。本文通過查閱文獻(xiàn)，就5種治療復(fù)雜性肛瘺有效且安全的保留括約肌手術(shù)方式的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）

隨著括約肌間隙在復(fù)雜性肛瘺發(fā)病機(jī)制中的作用被逐漸認(rèn)識，印度學(xué)者Grag[3]于2017年對復(fù)雜性肛瘺的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行提煉總結(jié)，認(rèn)為膿腫在密閉的括約肌間隙走行是復(fù)雜性肛瘺形成的重要因素，開放括約肌間隙并保持其充分引流才能使其達(dá)到完全愈合，由此他提出了一種新術(shù)式——TROPIS，即經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)。該術(shù)式從直腸腔內(nèi)切開肛瘺內(nèi)口及內(nèi)括約肌，開放括約肌間間隙，保持引流通暢，通過二期愈合達(dá)到肛瘺的治愈，Grag應(yīng)用此術(shù)式治療61例高位復(fù)雜性肛瘺患者，術(shù)后總體治愈率為90.4%。2018年Grag對51例肛提肌上肛瘺患者的MRI進(jìn)行回顧性分析，提出肛提肌上肛瘺的高位部分均位于括約肌間平面，這個部分可以經(jīng)肛入路切開，21例接受了TROPIS的肛提肌上肛瘺患者中19例（90.4%）得到治愈[4]。2021年，Grag對采用TROPIS治療的325例高位復(fù)雜性肛瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，中位隨訪時間36個月（7～67個月），治愈率為78.4%（240/306），36例患者進(jìn)行了二次手術(shù)，其中28例患者達(dá)到治愈效果，總治愈率為87.6%（268/306）[5]。張志云等[6]的研究對比切開掛線術(shù)和TROPIS治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效，發(fā)現(xiàn)采用TROPIS治療的患者術(shù)后Wexner肛門失禁評分更低、對肛管壓力的影響更小且術(shù)后生活質(zhì)量更優(yōu)。

TROPIS是近年來興起的一種保留括約肌手術(shù)方式，適用于各種括約肌間型肛瘺，聯(lián)合其他術(shù)式可取得較理想的療效，具有對肛門功能的影響較小、治愈率高、術(shù)后患者生活質(zhì)量較優(yōu)等優(yōu)點。結(jié)合文獻(xiàn)及筆者研究團(tuán)隊的臨床經(jīng)驗，總結(jié)該手術(shù)方式技術(shù)操作要點，包括：（1）用半窺鏡清晰暴露肛內(nèi)視野，以便于止血，同時可避免損傷外括約肌。（2）合并馬蹄形括約肌間膿腫或瘺管時，可向兩側(cè)弧形切開內(nèi)括約肌至病灶遠(yuǎn)端，擴(kuò)大創(chuàng)面以利引流，或以膿腔范圍為度增加1～2條縱行TROPIS切口，根據(jù)筆者研究團(tuán)隊的臨床經(jīng)驗，術(shù)中應(yīng)盡量采用多個縱形TROPIS切口，避免環(huán)形切口，以免形成翼狀瘢痕、創(chuàng)面愈合后易出現(xiàn)排糞困難。（3）若切口位置過高，可在切開直腸黏膜頂端作袋形縫合，既可止血又可防止創(chuàng)面過早粘連，若切口過大，可行兩側(cè)黏膜袋形縫合，防止黏膜外翻[7]。（4）術(shù)后換藥時紗條填入肛內(nèi)切口以保證術(shù)口引流通暢，達(dá)到二期愈合的效果。

2 改良Parks松掛線術(shù)

Parks松掛線術(shù)是1976年P(guān)arks和Stitz共同提出的一種治療高位經(jīng)括約肌型肛瘺和括約肌上肛瘺的術(shù)式，該術(shù)式術(shù)中切開內(nèi)口處內(nèi)括約肌，部分切開外括約肌，瘺管處予以松弛掛線[8]。1990年，Kennedy和Zegarra對此術(shù)式進(jìn)行了改良，改良術(shù)式主張切開內(nèi)括約肌，對外括約肌不予局部切開，搔刮瘺管后松弛掛線充分引流，通過二期愈合達(dá)到肛瘺的治愈，改良術(shù)式的肛門失禁率明顯低于Parks松掛線術(shù)[9]。目前相關(guān)文獻(xiàn)報道改良Parks松掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的治愈率為53%～89.7%，且失禁率顯著低于切割掛線術(shù)，疼痛感也更輕[8-13]。有學(xué)者匯總文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)改良Parks松掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為20%～80%[14]。胡啟炳等[15]的研究顯示改良Parks松掛線術(shù)結(jié)合TROPIS對比切開掛線術(shù)治療高位經(jīng)括約肌型肛瘺的手術(shù)時間更短、疼痛和出血評分更低、創(chuàng)面愈合時間更短、瘢痕面積更小且對肛門功能影響更小，前者有效率達(dá)97.1%。

改良Parks松掛線術(shù)減少了對外括約肌的損傷，保持引流通暢可達(dá)到肛瘺的治愈，對于高位經(jīng)括約肌型肛瘺和括約肌上肛瘺是一種不錯的選擇，然而該術(shù)式的治愈率存在較大爭議，因此術(shù)者應(yīng)與患者充分溝通協(xié)商后慎重選擇此術(shù)式。結(jié)合筆者研究團(tuán)隊的臨床經(jīng)驗和相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)該術(shù)式技術(shù)要點，包括：（1）雙股橡皮筋術(shù)后分批次拆除，拆線的標(biāo)準(zhǔn)為按壓切口無分泌物、沖洗切口流出液干凈及創(chuàng)底長實、轉(zhuǎn)動橡皮筋有阻力[7]。（2）該術(shù)式術(shù)后換藥非常關(guān)鍵，術(shù)后前期糞便易堆積于掛線處，加上掛線的異物刺激常產(chǎn)生較多分泌物，換藥時應(yīng)予生理鹽水沖洗創(chuàng)面，使創(chuàng)面保持新鮮潔凈，待內(nèi)口處長實、無糞質(zhì)堆積后常規(guī)清洗換藥即可。（3）中后期肉芽生長過程中，應(yīng)定期探查確保創(chuàng)面從基底處向表面生長，避免發(fā)生假性愈合。（4）由于持續(xù)的異物刺激和纖維化形成，部分患者難以達(dá)到完全愈合，對于這種患者，筆者研究團(tuán)隊的臨床經(jīng)驗是后期聯(lián)合緊掛線治療。

3 改良Hanley術(shù)

1949年，Courtney[16]首次提出了“肛管后深間隙”這一解剖概念，認(rèn)為這一間隙膿腫的發(fā)生易形成馬蹄形坐骨直腸窩膿腫或肛瘺。1965年，Henley[17]基于“肛管后深間隙”這一解剖概念提出了一種微創(chuàng)術(shù)式——Hanley術(shù)，該術(shù)式術(shù)中自內(nèi)口縱行切開內(nèi)括約肌下段及外括約肌淺部，切開后正中線及肛尾韌帶進(jìn)入肛管后深間隙以充分引流，在肛旁作小切口以對口引流。隨后，Hanley[18]進(jìn)一步對Hanley術(shù)進(jìn)行了改良，保留了后側(cè)遠(yuǎn)端所有括約肌，自外括約肌外側(cè)緣向尾骨尖作后正中切口進(jìn)入肛管后深間隙，后正中切口與內(nèi)口松弛掛線引流，每兩周緊線一次，改良術(shù)式相較原術(shù)式對肛門功能影響更小。Browder等[19]采用改良Hanley術(shù)治療23例復(fù)雜性馬蹄形肛瘺患者，治愈率為91.3%，且均未出現(xiàn)肛門功能損傷。朱杰等[20]對比改良Hanley術(shù)和切開引流術(shù)治療91例肛管后間隙膿腫患者的療效，發(fā)現(xiàn)改良Hanley術(shù)切口愈合時間更短、肛管動力學(xué)指標(biāo)變化更小、術(shù)后并發(fā)癥更少、復(fù)發(fā)率更低。改良Hanley術(shù)主要運用于累及肛管后深間隙的后側(cè)復(fù)雜性肛瘺，然而有研究表明，肛管后括約肌間深間隙在復(fù)雜的后側(cè)腺源性肛瘺的發(fā)病機(jī)制中起著更為重要的作用，其結(jié)合TROPIS處理此類型膿腫和肛瘺可最大程度地減少括約肌損傷[21]。

對于病變累及肛管后深間隙的膿腫或肛瘺，改良Hanley術(shù)療效確切、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)創(chuàng)面較小、愈合時間較短、疼痛更輕，但臨床操作時需要熟悉掌握肛門周圍的解剖結(jié)構(gòu)，避免影響肛門功能和導(dǎo)致肛門畸形的發(fā)生。結(jié)合文獻(xiàn)及筆者研究團(tuán)隊的臨床經(jīng)驗，該術(shù)式的技術(shù)要點為：（1）肛門后正中切口由于缺乏血管，供血不足，往往生長較為緩慢，且易形成假性愈合，一般于偏離肛門后正中線1.5 cm處作放射狀切開。（2）操作時避免水平切開肛尾韌帶，防止肛門移位、變形[22]。（3）兩側(cè)對口引流切口皆應(yīng)距肛緣2.5 cm左右，避免損傷括約肌。（4）若“馬蹄”范圍較大，可在對口引流中段采取多切口開窗引流，引流切口盡量選擇放射狀切口，以保留更多肛周皮膚，防止肛門塌陷、變形。（5）術(shù)后換藥時應(yīng)使創(chuàng)面潔凈新鮮，不留死腔，并保持引流通暢，避免發(fā)生假性愈合。

4 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）

2007年，泰國Rojanasakul教授首次提出LIFT[23]，該術(shù)式手術(shù)步驟為從外口注入雙氧水或用探針探查以明確內(nèi)口位置，在括約肌間溝肛緣處作一2～3 cm的弧形切口，分離括約肌間溝，完全暴露和游離瘺管周圍組織，靠近內(nèi)括約肌側(cè)鉗夾結(jié)扎或縫扎瘺管，切斷肌間瘺管，結(jié)扎或縫扎肌間外口側(cè)，括約肌間切口無張力縫合，外口至外括約肌外側(cè)緣作隧道式挖除或切開，治愈率為94.4%。陳紅錦等[24]對24例采用LIFT治療的復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行臨床療效分析，一期治愈率為66.7%，術(shù)后2例括約肌間切口感染經(jīng)換藥愈合，4例括約肌間切口感染經(jīng)切開后愈合，臨床總治愈率為91.7%，所有病例均無肛門功能下降。王曉鵬等[25]對比LIFT和切開掛線術(shù)治療40例復(fù)雜性肛瘺患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)LIFT術(shù)后疼痛感更輕、創(chuàng)面愈合時間更短，并且對肛門功能影響更小。此外，他們還提出LIFT術(shù)后的復(fù)發(fā)原因多為括約肌間切口感染，且復(fù)發(fā)后其復(fù)雜程度下降，再次手術(shù)的難度也隨之降低。曾翔輝等[26]采用LIFT聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）治療復(fù)雜性肛瘺，發(fā)現(xiàn)其對比LIFT術(shù)可明顯提高治愈率（87.5%vs.67.5%）、縮短愈合時間并減少并發(fā)癥。Eills等[27]在LIFT基礎(chǔ)上提出聯(lián)合生物材料治療復(fù)雜性肛瘺，可提高成功率、縮短愈合時間，但生物補片價格昂貴，且療效具有不確定性，故臨床未能廣泛開展。

LIFT作為一種括約肌間入路手術(shù)，對肌肉組織損傷小，可最大程度地保護(hù)肛門功能，且可重復(fù)操作，對于成熟的低位經(jīng)括約肌型肛瘺，或成熟且無分支的高位經(jīng)括約肌型肛瘺具有很高的應(yīng)用價值，但其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[28]。對于結(jié)直腸外科醫(yī)師而言，減少其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的技術(shù)要點在于：（1）可通過MRI判斷并選擇瘺管已經(jīng)纖維化的肛瘺，正確判斷瘺管走行。（2）術(shù)中完全閉合內(nèi)口。（3）完整清除肌間瘺管或感染組織，或可置皮條肌間引流。

5 直腸黏膜瓣推移術(shù)（endorectal advancement flap，ERAF）

ERAF最早由Noble[29]提出用于治療直腸陰道瘺，1912年Elting[30]將此技術(shù)應(yīng)用于肛瘺的治療。ERAF適用于各種復(fù)雜性腺源性肛瘺，但內(nèi)口位置過高（超過齒狀線上2 cm）、內(nèi)口多發(fā)（超過3個）、內(nèi)口周圍組織炎性反應(yīng)較嚴(yán)重或血供差的患者不宜采用此術(shù)式[31]。其手術(shù)步驟為明確內(nèi)口位置后，完整清除感染的肛腺及其周圍壞死組織，取20 mL生理鹽水滴入6～8滴腎上腺素，注射于黏膜下層，使其易于分離和止血，在內(nèi)口上方取健康的“U”形直腸黏膜瓣，黏膜瓣應(yīng)包括黏膜、黏膜下層和部分環(huán)形肌層，頂窄底寬，底部寬度約為頂部的2倍，縫合內(nèi)口處括約肌層（可將生理鹽水從外口注入以確認(rèn)內(nèi)口縫合是否牢固），下拉黏膜瓣，使其覆蓋創(chuàng)面，予可吸收線無張力間斷縫合黏膜瓣與其周圍組織。Jarrar等[32]的一項采用ERAF治療復(fù)雜性肛瘺患者的研究結(jié)果顯示，54例（72%，54/75）患者得到治愈，21例患者接受了二次手術(shù)，二次手術(shù)治愈率為57%（12/21）。2017年，Balciscueta等[33]的文獻(xiàn)薈萃分析顯示，黏膜瓣厚度會對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響，僅包含黏膜層或黏膜下層的黏膜瓣可因血供不足而壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。而包含肌層的黏膜瓣血供較好，成功率高，但由于括約肌的損傷，術(shù)后可伴有不同程度的肛門功能下降。因此，術(shù)前還需權(quán)衡成功率和肛門失禁率，選取厚度適中的黏膜瓣。2019年，Podetta等[34]的研究報道顯示ERAF一次手術(shù)失敗對二次施行該手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的成功率無明顯影響。

ERAF雖然操作較為復(fù)雜，難度較大，但其具有微創(chuàng)化、痛苦小、對肛門功能影響小、療效確切、不影響二次手術(shù)成功率的優(yōu)點，仍具有臨床推廣的價值。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)該術(shù)式操作要點為：（1）精確、充分止血，避免血腫形成。（2）確保無張力縫合。（3）選取厚度適中的黏膜瓣[35]。

6 小結(jié)與展望

近年來，隨著肛周MRI在臨床的廣泛應(yīng)用，肛瘺的分型逐漸細(xì)化，復(fù)雜性肛瘺的檢出率也越來越高。如何對復(fù)雜性肛瘺作出有效且安全的治療選擇是一個值得結(jié)直腸外科醫(yī)師重視和探討的問題。TROPIS可以簡單有效地治療各種括約肌間型肛瘺和肛提肌上肛瘺；改良Parks松掛線術(shù)治療高位經(jīng)括約肌型肛瘺和括約肌上肛瘺效果良好且術(shù)后肛門失禁發(fā)生率低，但其復(fù)發(fā)率存在爭議；改良Hanley術(shù)治療累及肛管后深間隙的肛瘺對肛門功能損傷較小，痛苦較小，愈合較快；LIFT可最大程度地保護(hù)肛門功能，且可重復(fù)操作，適合瘺管成熟的低位經(jīng)括約肌型肛瘺，或成熟且無分支的高位經(jīng)括約肌型肛瘺；ERAF不適用于內(nèi)口過多、過高或肛管內(nèi)有炎癥的患者，尚未見其余手術(shù)禁忌證的報道，是一種微創(chuàng)化、肛門失禁率低的手術(shù)。上述5種保留括約肌手術(shù)方式基本可以囊括各種類型復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者病情及個人臨床經(jīng)驗選擇適用的術(shù)式以達(dá)到最好的臨床效果。未來臨床中仍需不斷改進(jìn)復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)方式，以實現(xiàn)獲得較高治愈率和保護(hù)肛門功能的目標(biāo)。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。