無限制方案在前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的護(hù)理體會(huì)

樊凱艷，魯建麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310024

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是終末期髖關(guān)節(jié)疾患的有效治療手段，可以矯正畸形、緩解疼痛以及重建髖關(guān)節(jié)功能[1]。 前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利用神經(jīng)肌肉間隙，手術(shù)過程中不需切斷任何肌肉、韌帶等，術(shù)中損傷小，對(duì)正常組織干擾小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，因完整保留了髖周肌肉，術(shù)后不需限制體位,患者能更快恢復(fù)正常功能[2]。無限制方案(no-restriction protocol)是指前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期無須在兩腿間放置定位枕，翻身時(shí)也無須夾枕頭，后期可以坐矮凳或常規(guī)坐便器以及恢復(fù)下蹲、盤腿、蹺二郎腿等動(dòng)作的護(hù)理方案[3]。2019年1月至8月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科收治31例前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，應(yīng)用無限制方案進(jìn)行護(hù)理，取得較好效果。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組31例，其中男14例、女17例；年齡23～100歲；右股骨頸骨折8例，左股骨頸骨折9例，右股骨頭壞死8例，左股骨頭壞死6例；行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21例；合并糖尿病4例，高血壓10例，冠心病3例，淋巴管惡性腫瘤1例；麻醉方式為硬膜外麻醉4例，全身麻醉27例；手術(shù)入口均采用前方入路。術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉抗凝1周，頭孢類抗生素抗感染3～5 d，聯(lián)合氟比洛芬酯注射液、美索巴莫注射液和塞來昔布膠囊多模式鎮(zhèn)痛，盡早下床活動(dòng)，制訂并執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。31例均順利完成手術(shù)，其中切口引流管拔除時(shí)間為術(shù)后2～4 d，下床時(shí)間為術(shù)后3～6 d，1例合并淋巴管惡性腫瘤、2例譫妄躁動(dòng)患者住院期間無法下床活動(dòng)，對(duì)癥治療后可床邊站立活動(dòng)；并發(fā)深靜脈血栓3例，腦梗死1例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；平均住院時(shí)間為12.5 d。所有患者均符合標(biāo)準(zhǔn)出院(患者可在助行器支持下行走，生活基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥疼痛評(píng)分≤3分；切口愈合無感染；正常進(jìn)食，不需補(bǔ)液)，出院后利伐沙班口服2周，隨訪1～6個(gè)月，所有患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前功能訓(xùn)練

術(shù)前肢體功能鍛煉不僅可以防止肌肉萎縮，還能預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥；呼吸功能鍛煉可預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如患肢的踝泵運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)跖屈40～50°，背屈20～30°，跖屈10 s后背屈10 s，再做踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)10 s，持續(xù)時(shí)間10 min[4]。指導(dǎo)患者正確使用助行器，如在助行器幫助下進(jìn)行站、坐及行走訓(xùn)練。加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者戒煙，進(jìn)行深呼吸以及有效咳嗽鍛煉，并采用呼吸功能訓(xùn)練器。

2.2 無限制方案護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理

傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中，患肢置于外展中立位，兩腿間置定位枕，翻身時(shí)夾軟枕，必須健側(cè)翻身，床上活動(dòng)時(shí)屈髖角度<90°，必須限制坐矮凳，不能使用坐便器，禁止兩腿交叉等動(dòng)作，防止髖關(guān)節(jié)過度屈曲，避免脫位。傳統(tǒng)護(hù)理方案限制了患者的早期活動(dòng)，增加了患者的心理負(fù)擔(dān),延長了住院時(shí)間，減慢了康復(fù)速度。在無限制方案中，手術(shù)當(dāng)天可根據(jù)患者舒適度來活動(dòng)肢體，術(shù)后早期無須限制體位，兩腿間無須放置定位枕，翻身時(shí)不須夾軟枕，患者可向患側(cè)翻身，不限制角度，術(shù)后下床時(shí)間早，但前方入路手術(shù)需避免患者在早期過度的外旋和外展，如從汽車中大步跨出的動(dòng)作[5]。本組31例患者下床時(shí)間為術(shù)后3～6 d。

2.2.2術(shù)后功能鍛煉

無限制活動(dòng)方案不限制患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，不限制后期活動(dòng)時(shí)間與行走距離。研究表明，前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)后早期即表現(xiàn)較好，術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分普遍較低，大部分患者在第6周即能爬樓梯和無限制距離行走，但術(shù)后遠(yuǎn)期效果與其他入路手術(shù)對(duì)比沒有明顯差異[6]。在無限制方案中，術(shù)后4～6周內(nèi)患者可在助行器的保護(hù)下行走，年輕患者若具有較好的平衡能力，可使用拐杖行走，術(shù)后12周左右若患者復(fù)查后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)良好，可不用任何器械，正常上下樓梯。行走距離則根據(jù)患者自身體力，逐步增加，以周為單位，每周增加1 km，行走速度不可過快，患者保證自身安全，最終達(dá)到無限制距離行走。本組31例患者中，術(shù)后6～12周均已出院，醫(yī)護(hù)人員通過電話、微信平臺(tái)及門診定期了解患者情況。31例患者均能在早期通過助行器完成自主行走；6例年輕患者可在后期獨(dú)立行走，不需任何器械，能較快達(dá)到無限制行走距離；25例老年患者因基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，部分仍需借助助行器或拐杖行走，但髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1深靜脈血栓

深靜脈血栓主要表現(xiàn)為患肢突然腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，病變部位常有壓痛。因此，醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注患肢的皮膚溫度、膚色及腫脹、疼痛情況，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行雙下肢動(dòng)靜脈B超檢查。深靜脈血栓可采取一般預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防。術(shù)后2 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)和(或)被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，注意股四頭肌及臀肌的舒縮活動(dòng)，減少靜脈血栓的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)天采用抗血栓彈力襪和氣壓泵治療。根據(jù)患者病情，囑其每日飲水1 500～2 000 mL。采用低分子肝素抗凝治療，并評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)關(guān)注患者出血癥狀，如皮膚黏膜、泌尿系統(tǒng)等出血癥狀；患者在康復(fù)師的指導(dǎo)下下床活動(dòng)，具體流程為臥位-坐位-站立-助行器行走，可在早期逐步練習(xí)下蹲等動(dòng)作，患者在活動(dòng)中不受限制。當(dāng)發(fā)生深靜脈血栓時(shí)，急性期禁止患肢行物理預(yù)防措施，可適當(dāng)行患肢的踝泵運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，在排除抗凝禁忌證后，選擇合適的抗凝治療，至少抗凝3個(gè)月，根據(jù)患者情況行下腔靜脈濾器植入術(shù)或血栓清除治療。本組3例患者分別在術(shù)后第3、5、6天出現(xiàn)深靜脈血栓，1例為患側(cè)下肢肌間靜脈血栓、2例為患側(cè)下肢深靜脈血栓，表現(xiàn)為患側(cè)肢體的腫脹、疼痛，避免按摩患肢，每班測(cè)量患者腿圍，遵醫(yī)囑選擇合適的抗凝方案。3例患者在對(duì)癥治療后，出院前復(fù)查雙下肢動(dòng)靜脈B超，均提示患肢血流通暢，無明顯出血癥狀，預(yù)后良好。

2.3.2患肢脫位

前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢脫位的發(fā)生與術(shù)中操作緊密相關(guān)，對(duì)術(shù)中釋放肌腱和囊膜的操作具有較高要求[7]。因此，醫(yī)生對(duì)于手術(shù)方式的熟練程度直接影響術(shù)后患肢脫位的發(fā)生率。除此以外，由于麻醉作用，患者術(shù)后返回病房時(shí)尚未恢復(fù)正常肢體活動(dòng)功能，妥善搬運(yùn)患者，避免牽拉患肢?；颊吲P床期間，使用便盆時(shí)避免患髖過伸位，防止髖關(guān)節(jié)向前脫位。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，告知相關(guān)注意事項(xiàng)，加強(qiáng)患者預(yù)防脫位的意識(shí)。測(cè)量患者雙下肢長度，觀察是否有內(nèi)旋、外旋異常體位，若出現(xiàn)患肢異常疼痛合并肢體活動(dòng)障礙時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組31例均未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。

3 小結(jié)

無限制方案在前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理中具有重要意義。護(hù)理重點(diǎn)為指導(dǎo)患者在術(shù)前進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后實(shí)施無限制方案，關(guān)注患者體位護(hù)理、功能鍛煉，做好深靜脈血栓、患肢脫位等并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。前方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后通過無限制方案等護(hù)理，患者恢復(fù)良好。