重癥肌無力危象的危險因素與護理進展

龍興霞，姚梅琪，姚金蘭

1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.湖州師范學院，浙江湖州 313000

重癥肌無力是由細胞免疫、自身抗體和補體參與介導的神經(jīng)肌肉傳遞障礙，主要表現(xiàn)為全身或局部肌肉無力的一種自身免疫性疾病[1]。重癥肌無力危象(myasthenia gravis crisis,MC)是重癥肌無力患者病情急驟進展而導致呼吸麻痹，進而出現(xiàn)呼吸衰竭，需緊急機械通氣輔助呼吸的臨床急癥，是重癥肌無力患者的主要死亡原因[2]。目前機械通氣、免疫療法是MC的有效治療措施，但死亡率仍可高達3%～30%[3]，嚴重威脅著患者的生命。但MC具有可逆性的特點，可通過早期識別、及時干預而得到緩解。本文基于大量文獻，綜述MC患者的危險因素與護理進展，旨在提高臨床護士對MC危險因素的敏感性，實現(xiàn)早期識別并開展高質量的護理，以控制MC進展和改善預后。

1 MC的危險因素

1.1 感染

重癥肌無力患者在自身免疫調節(jié)受損、肌無力進展性惡化(如咳嗽咳痰無力、吞咽障礙)，以及長期使用免疫抑制劑的多重影響下，常合并感染。我國一項長達十年的回顧性分析顯示，在重癥肌無力患者中高達80.6%的危象事件由感染誘發(fā)，其中最主要的為吸入性肺炎[4]。Neumann等[2]回顧性分析了德國12家醫(yī)學中心的MC患者資料，發(fā)現(xiàn)近50%的危象也因感染所致，第一感染誘因仍為肺部感染。另有多項研究亦證實感染與危象的直接相關性，其中包括呼吸道感染、泌尿道感染、腸道感染等[5-7]。臨床上除了加強消毒隔離和無菌技術管理之外，在專科護理方面重點預防誤吸。此外，嚴密監(jiān)測患者的體溫、呼吸音、胸部X線攝片和血常規(guī)等感染相關的體征和檢查報告，則能早期發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎的跡象，在MC尚未發(fā)生前控制肺部感染。

1.2 胸腺切除術

胸腺是機體主要的免疫器官，胸腺異常與重癥肌無力關系密切，在重癥肌無力患者中約67.9%的患者患有胸腺瘤[5]。目前認為胸腺切除術是改善肌無力癥狀的有效治療手段，然而胸腺切除術后最為嚴重的并發(fā)癥卻是MC[4]。一項多中心研究顯示，30.1%患者因接受胸腺切除術而發(fā)生了MC[2]。有學者對78例MC患者的資料進行了回顧性分析，結果顯示56.4%的重癥肌無力患者在胸腺切除術后出現(xiàn)危象[5]。黃玲等[8]對74例MC患者進行為期1年的隨訪，在發(fā)現(xiàn)一些療效和預后特征的同時還發(fā)現(xiàn)了兩個對臨床護理很有意義的結果：其一，胸腺切除后半年內(nèi)仍是MC發(fā)生的高峰，發(fā)病率高達76.0%。這提示臨床護士在出院指導、健康教育時須告知患者不能因為手術成功而掉以輕心，需要長期服藥和定期隨訪。其二，呼吸和吞咽費力是危象前顯著的兩個特征。由于呼吸費力和吞咽費力是兩個比較主觀的癥狀，很難用儀器測量，因此臨床護士不僅要仔細觀察患者的呼吸和吞咽狀況，還要指導術后患者學會自我評估，一旦自覺有呼吸或吞咽費力情況要立即告訴醫(yī)生或護士。對術后MC患者的進一步研究發(fā)現(xiàn)，危象的危險因素還包括患者病程<3個月、術前肺活量<80%、合并球部癥狀、術中胸腺瘤切除不全、手術時間>3 h、術中出血量>100 mL等[9-11]。雖然臨床護士較少關注這些因素，但在今后的護理質量改進和?？谱o士培養(yǎng)中需要補充。

1.3 藥物治療

皮質類固醇和乙酰膽堿酶抑制劑作為重癥肌無力的一線用藥，可有效緩解肌無力癥狀，但早期大劑量激素沖擊和乙酰膽堿酶抑制劑不足或過量，均可誘發(fā)危象。研究顯示，30%～50%的重癥肌無力患者在接受大劑量激素沖擊時出現(xiàn)癥狀惡化，發(fā)生危象。乙酰膽堿酶抑制劑不足，肌無力癥狀將無法有效緩解；而當劑量過量時，易致膽堿能危象，使患者出現(xiàn)呼吸困難、氣道分泌物增加，加速肌無力癥狀惡化[12]。其他與MC有關的藥物還包括了氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、多黏菌素等抗生素，以及神經(jīng)肌肉阻滯劑、抗心律失常和靶向化療藥物[6-7]。臨床上，由藥物治療引起的MC常發(fā)生在抗生素治療的最初24～48 h或大劑量激素沖擊的最初4～7 d[7]。因此，護理的關鍵是記錄給藥時間，在危險的時間段保持高度的警惕，嚴密觀察病情變化。

1.4 焦慮

重癥肌無力是一種慢性、肌無力進展性疾病，且隨時可能危及患者的生命，因此焦慮、抑郁等心理問題在重癥肌無力患者中普遍存在。有學者曾對541例重癥肌無力患者的心理問題進行研究，發(fā)現(xiàn)焦慮也是危象發(fā)生的獨立危險因素，全因致病率為33.1%[13]。一篇對6 060例重癥肌無力患者相關性情感障礙的系統(tǒng)評價指出，皮質類固醇作為重癥肌無力的一線治療方案，長期使用可能會誘發(fā)器質性情感綜合征、焦慮、抑郁等，最后的結論是心理問題和情緒紊亂可加重重癥肌無力病情，甚至誘發(fā)MC[14]。因此在臨床護理中對重癥肌無力患者實施心理評估，采取針對性的心理疏導十分必要。

1.5 其他因素

隨著科技的進步，診療儀器、設備的更新以及臨床研究的不斷深入，越來越多新的影響MC的危險因素被逐漸發(fā)現(xiàn)和證實。諸如免疫治療、造影劑、吸毒、肉毒桿菌注射、病毒、低蛋白血癥、妊娠等均被報道與MC密切相關[15-18]。由于這些因素需要追查病史或實驗室資料才能獲取，這是臨床護理的難點。

2 MC患者的護理進展

2.1 MC的識別與防范

基于MC患者病情危急、臨床癥狀復雜和可防可控的特點，醫(yī)護人員應掌握MC的危險因素和臨床早期癥狀。目前便于臨床護士使用的MC評估工具尚不完善，且MC的危險因素評估多集中在單一的胸腺切除術后。劉琴[19]制定的MC簡易臨床評分工具，內(nèi)容較為局限，未能得到臨床的有效推廣，從另一側面也反映臨床護士對MC的綜合危險因素關注較少。MC發(fā)生的數(shù)天前常伴有復視、肢體無力加重、延髓癥狀惡化，如抬頸無力、構音障礙、吞咽障礙、咳嗽咳痰困難、唾液腺分泌過多、球部肌肉無力、說話鼻音、PaCO2升高、感染、發(fā)熱等[20]。危象時則主要累及患者呼吸肌群，出現(xiàn)呼吸困難加重、反常式腹式呼吸、輔助呼吸肌參與的“三凹征”伴“窒息感”或“溺水感”、 發(fā)音過弱、說話憋停、呼吸無力等呼吸窘迫體征，以及無法清除喉頭分泌物所致的誤吸、感染、甚至窒息誘發(fā)心搏驟停[1]。危象時，各指標參數(shù)亦發(fā)生變化，如PaCO2>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、PaO2<60 mmHg、肺活量<15 mL/kg、白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)等炎癥因子升高等[3]。這些重要的臨床表現(xiàn)有助于臨床護士判斷危象發(fā)生。因此臨床護士應掌握MC發(fā)生的相關臨床癥狀和實驗室指標，并結合MC危險因素，具備MC的識別和預防能力，包括建立搶救預案、配置急救物品等；醫(yī)院對各級護士進行應急培訓，借鑒案例分析法結合情景模擬演練、臨床考核等課程設置，提升臨床護士對MC的應急護理能力[21-22]。MC可防可控，加強相關培訓并早期識別是MC管理的關鍵。

2.2 構建危象預測模型

目前有學者提出構建MC風險模型來預測MC風險，并嘗試在胸腺切除術后構建MC預測模型和MC預后預測模型。據(jù)日本6家醫(yī)學中心393例重癥肌無力患者臨床資料統(tǒng)計，肺活量<80%、重癥肌無力病程<3個月、術前球部癥狀是預測術后MC的獨立危險因素，該模型靈敏度為80.0%，特異度為87.8%，能有效預測胸腺切除術后MC的發(fā)生[10]。國內(nèi)學者一項對173例行胸腺切除術的重癥肌無力患者分析顯示，術前延髓的癥狀和胸腺瘤切除不全是MC發(fā)生的預測因素[9]。有學者建立了一個MC住院死亡率的預測工具，包括發(fā)病時美國重癥肌無力協(xié)會分型2分、膿毒性休克4分、心搏驟停3分，得分≥7分時可有效預測MC住院死亡率[5]。目前對MC的預測評估較集中在胸腺切除術后，缺乏對重癥肌無力住院患者整體的預測評估，這是今后研究的方向。

2.3 應用集束化方案控制感染

感染是重癥肌無力患者最常見的并發(fā)癥之一，亦是危象的首要誘因，有效控制感染可減少危象的發(fā)生，而集束化護理則以循證為原則，是以改善患者預后為目標的全新方法[23]。目前比較公認有效的集束化控制感染方案包括兩大方面。其一，對于胸腺切除術后非氣管插管的重癥肌無力患者，嚴格消毒管理，每日做好病房和相關儀器的消毒，護理人員手消毒，對特殊菌群感染者做好隔離，避免交叉感染；呼吸道護理，定時聽診呼吸音變化，指導患者有效咳嗽咳痰，每2 h協(xié)助患者翻身，必要時予體位引流或吸痰護理，促進痰液排出；口腔護理至少2～3次/d，減少口腔定植菌和食糜殘留；每次進食后抬高床頭15～30°至少30 min，預防誤吸和反流；對于留置導尿管的患者，做好每日會陰部消毒護理，膀胱沖洗2次/d，每周更換導尿管[24-26]。其二，對于胸腺切除術后氣管插管的重癥肌無力患者，除以上措施外，還需積極預防呼吸機相關性肺炎：予床頭抬高30～45°；每4 h監(jiān)測氣囊壓力，使其維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；每日更換濕化罐中無菌水，及時傾倒呼吸機管道和積水杯中的冷凝水；氣道濕化時溫度保持在45～50℃；每周更換一次密閉式吸痰裝置和呼吸機管道[27-29]。以循證為指導的集束化護理方案為重癥肌無力患者感染的管控提供了一系列安全有效的護理措施集合，未來應繼續(xù)規(guī)范危象危險因素的集束化護理措施，改善患者結局。

2.4 呼吸功能的監(jiān)測與支持

呼吸功能的床邊評估，如呼吸頻率的變化、輔助呼吸肌的參與等體征可直觀反映患者的呼吸狀態(tài)，而實時的呼吸力學監(jiān)測和血氣分析更能有效評估患者的呼吸功能。臨床需每4～6 h進行床邊肺功能測試，用力肺活量和最大吸氣壓的變化能有效預測MC的發(fā)生，用力肺活量<15 mL/kg、最大吸氣壓<-20 cmH2O以及PaO2≤60 mmHg、PaCO2≥50 mmHg是MC患者行緊急氣管插管的指征[6，30]。但在不能及時測量用力肺活量和吸氣壓的情況下，簡易床邊評估亦被用于呼吸功能惡化的預測，一項以護士為主導的研究指出，對重癥肌無力患者實行單次呼吸計數(shù)評估(呼吸<25次/min)可有效預測呼吸衰竭，其陽性預測值為70%。該方案為指導患者坐位，用力呼氣時以2次/s頻率計數(shù)，記錄兩次計數(shù)中最多的一次，達到的數(shù)字乘以100 mL即近似于用力肺活量[30]。此外，Bakri[31]指出頸屈肌強度測試同單次呼吸計數(shù)均為臨床評估重癥肌無力患者呼吸功能惡化的有效方法，即患者取端坐位或臥位，分別將頭、雙手抬起，護士予以相反作用力施壓，評估患者頸屈肌肌力，由0～5分表示無肌肉收縮到正常肌力。呼吸功能的監(jiān)測與支持是MC有效治療和護理的首要條件，因此，嚴密監(jiān)測呼吸功能并予相應支持尤為重要，當重癥肌無力患者呼吸功能迅速惡化時，應以改善呼吸肌疲勞和保持肺擴張為目的，予緊急氣管插管，以達到SaO2>92%或PaO2>70 mmHg[6-7]。研究顯示，對早期輕度呼吸困難者行無創(chuàng)正壓通氣，可有效預防插管和再插管，改善患者預后[32]。呼吸肌無力所致的呼吸衰竭是MC最致命的癥狀之一，對呼吸肌群和呼吸功能的有效評估可預警MC的發(fā)生。

3 結語

隨著電子病歷的完善，計算機的普及以及大數(shù)據(jù)挖掘技術在護理領域的應用，構建科學有效的MC預測模型或預警工具將成為護理研究的熱點。目前MC的臨床治療方案已得到發(fā)展，但尚缺乏有關心理方面的管理對策，而焦慮抑郁為MC患者普遍存在的心理問題，臨床實踐中全面關注患者生理、心理問題是必要的。