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    孕晚期慢性粒細(xì)胞白血病患者行白細(xì)胞分離術(shù)的護(hù)理

    2022-11-24 20:25:29張莉莉陳建紅
    護(hù)理與康復(fù) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:胎動胎心本例

    張莉莉,陳建紅,張 焱

    浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

    慢性粒細(xì)胞白血病(chronic myelocytic leukemia,CML)是一種多能干細(xì)胞疾病,以粒細(xì)胞增生為主要特征,CML的全球年發(fā)病率約1/100 000~2/100 000[1]。白細(xì)胞異常增高屬于血液科的危重癥,早期病死率高,其原因是由于過多的白血病細(xì)胞引起白細(xì)胞淤滯綜合征導(dǎo)致栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫等并發(fā)癥,另外在降白細(xì)胞過程中發(fā)生的腫瘤溶解綜合征也是導(dǎo)致病情危重的另一重要原因[2]。因此,在治療的過程中,既要迅速降低外周血白細(xì)胞數(shù)以控制白細(xì)胞淤滯綜合征,同時又要避免大量白血病細(xì)胞破壞導(dǎo)致腫瘤溶解綜合征。白細(xì)胞分離術(shù)可在短時間內(nèi)迅速降低白血病細(xì)胞數(shù),減輕白細(xì)胞淤滯癥狀,并避免腫瘤溶解綜合征[3-5]。然而,妊娠晚期行白細(xì)胞分離術(shù)臨床中極為罕見,國內(nèi)尚無相關(guān)報道。白細(xì)胞分離術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,胎兒宮內(nèi)窘迫的早期識別是護(hù)理難點。2020年5月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科收治1例孕晚期CML行2次白細(xì)胞分離術(shù)患者,經(jīng)治療與護(hù)理,患者平安分娩?,F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

    1 病例簡介

    患者,女,32歲,因“孕2產(chǎn)1孕32周+5,CML”于2020年5月19日收治于產(chǎn)科?;颊吣┐卧陆?jīng)為2019年10月3日,妊娠3個月時因自覺勞累、四肢乏力,診斷為CML,未用藥治療?;颊邿o腹痛、腹脹,無陰道流血、流液,血常規(guī)檢查提示:白細(xì)胞計數(shù)86.4×109/L、中性粒細(xì)胞71.0×109/L、單核細(xì)胞2.20×109/L、血紅蛋白113 g/L。因患者白細(xì)胞計數(shù)過高,血液科會診建議行外周血白細(xì)胞分離術(shù)。5月21日,患者行白細(xì)胞分離術(shù),術(shù)前無應(yīng)激試驗(none-stress test,NST)陽性,術(shù)中予10%葡萄糖酸鈣10 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。白細(xì)胞分離術(shù)歷時178 min,患者無發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、陰道流血等不適,安全返回病房。當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)71.5×109/L、中性粒細(xì)胞55.8×109/L、血紅蛋白97 g/L、血小板150×109/L。6月1日(妊娠34周+4),患者白細(xì)胞計數(shù)89.6×109/L,行第2次白細(xì)胞分離術(shù)。術(shù)后患者自訴胎動減少,聽診胎心108~120次/min,NST不達(dá)標(biāo),急診胎兒生長B超提示胎兒宮內(nèi)窘迫,行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒Apgar評分9-10-10分,入住兒科?;颊咝g(shù)后子宮收縮好,惡露少于月經(jīng)量,遵醫(yī)囑口服維生素B6回乳,100 mg/次,3次/d?;颊哂?月5日轉(zhuǎn)血液科治療,6月10日完成第一次化療出院,新生兒6月15日出院。

    2 護(hù)理

    2.1 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

    2.1.1顱內(nèi)出血和呼吸衰竭

    白血病細(xì)胞過度增殖易導(dǎo)致白細(xì)胞淤滯、血液黏滯、血流緩慢,易在小血管內(nèi)形成微血栓或血凝塊致微循環(huán)障礙,甚至可直接破壞血管內(nèi)皮,從而浸潤血管壁,尤其發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部時,易導(dǎo)致致命性顱內(nèi)出血及呼吸衰竭[6]。孟廣強(qiáng)等[7]研究顯示,白細(xì)胞分離術(shù)在較快降低患者外周血白血病細(xì)胞的同時,也存在自身紅細(xì)胞和血小板的丟失,顱內(nèi)出血是該類患者早期死亡的主要原因。顱內(nèi)出血的先兆表現(xiàn)以皮膚、黏膜出血為主,其次為鼻腔、牙齦出血,極少部分以消化道出血、血尿、眼底出血為表現(xiàn);神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識改變、精神異常、肢體肌力改變等[8]。低氧和二氧化碳潴留是誘發(fā)患者呼吸衰竭的主要因素,影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)時,可引起腦組織低氧,表現(xiàn)為注意力不集中、智力減退、定向力障礙;影響心臟和血液循環(huán)時,易致各種心律失常、心輸出量增加及血壓升高[8]。本例患者白細(xì)胞分離術(shù)后返回病房24 h內(nèi)予特級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù),責(zé)任護(hù)士每小時巡視,遵醫(yī)囑聽胎心、予NST,觀察患者意識、呼吸、反應(yīng),檢查患者全身皮膚(有無淤血、瘀斑、新鮮出血點)以及胎動、宮縮等情況。該患者2次白細(xì)胞分離術(shù)后意識清醒,全身皮膚無明顯瘀點、瘀斑及新鮮出血點,無心慌、氣促、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及陰道流血、流液。

    2.1.2低鈣血癥

    行白細(xì)胞分離術(shù)時需抗凝,抗凝劑和血液中的鈣結(jié)合,易致低鈣血癥,以手足抽搐、口角麻木為主要表現(xiàn),嚴(yán)重者可致心律失常。本例患者2次行白細(xì)胞分離術(shù),術(shù)中均予10%葡萄糖酸鈣10 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL,40 gtt/min緩慢靜脈滴注,護(hù)士15 min巡視1次,觀察患者有無惡心、嘔吐等不適以及輸液部位有無紅腫、滲血、滲液等。研究表明經(jīng)靜脈使用鈣劑對靜脈及軟組織有較強(qiáng)刺激性,滴注過快可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適,當(dāng)血鈣>6 mmol/L時,甚至可引起心室顫動和心博驟停[9]。靜脈輸注鈣劑時嚴(yán)格控制溶液濃度和滴注速度。該患者術(shù)中和術(shù)后均無惡心、嘔吐、胸悶氣急、手足抽搐、口角麻木等不適,外周靜脈留置針穿刺局部無紅腫、滲血、滲液,次日復(fù)查電解質(zhì)均正常。

    2.2 妊娠期專科管理

    2.2.1胎兒宮內(nèi)窘迫的監(jiān)測與識別

    高白細(xì)胞血癥易致孕婦低氧,孕婦低氧易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。胎動是胎兒宮內(nèi)狀況良好的重要標(biāo)志,孕晚期胎動減少往往與孕婦、胎兒、臍帶血流等因素相關(guān),孕晚期宮內(nèi)窘迫的新生兒發(fā)生臨床不良結(jié)局的可能性增加[6]。本例患者聽診胎心6次/d(白班、前夜班、后夜班每班各2次),吸氧3次/d,30 min/次,NST 3次/d,指導(dǎo)孕婦監(jiān)測胎動3次/d(分別為6:00-7:00,12:00-13:00,18:00-19:00)?;颊叩?次白細(xì)胞分離術(shù)后胎心、電子胎心監(jiān)護(hù)、胎動均正常,第2次白細(xì)胞分離術(shù)后主訴胎動減少,胎心聽診108~120次/min,NST不達(dá)標(biāo),急診胎兒生長B超提示胎兒宮內(nèi)窘迫,立即行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

    2.2.2制訂即刻剖宮產(chǎn)預(yù)案

    即刻剖宮產(chǎn)是因各種直接威脅母兒生命的高危緊急因素導(dǎo)致快速決定的緊急剖宮產(chǎn),建議自決定手術(shù)至胎兒娩出的時間不應(yīng)超過30 min[10]。由產(chǎn)科主任和護(hù)士長主導(dǎo),當(dāng)患者病情危及產(chǎn)婦及新生兒生命時,立刻啟動應(yīng)急預(yù)案,撥打院級急救電話,急救小組成員5 min內(nèi)奔赴急救現(xiàn)場。急救小組成員包括產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、兒科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士。手術(shù)室立即做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備工作,急救小組成員間分工合作,在規(guī)定時間內(nèi)各自承擔(dān)急救任務(wù)。該患者發(fā)現(xiàn)胎動減少,責(zé)任護(hù)士高度重視,匯報醫(yī)生后立即行B超檢查,發(fā)現(xiàn)異常立即行急診剖宮產(chǎn)術(shù),未啟動即刻剖宮產(chǎn)預(yù)案。

    2.3 妊娠期感染防控

    孕婦妊娠期間的抵抗力下降,CML合并妊娠的感染風(fēng)險則更大。針對本例患者,嚴(yán)格執(zhí)行探視制度,安置單間,陪客僅限1人。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑做好保護(hù)性隔離標(biāo)識,每日協(xié)助患者擦身更衣,病房內(nèi)采用移動循環(huán)風(fēng)分別于早、中、晚各進(jìn)行1 h空氣消毒,開窗通風(fēng),保持病房內(nèi)空氣流通。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,口腔護(hù)理3次/d,3%碳酸氫鈉溶液漱口,3次/d,監(jiān)測體溫早中晚各1次;嚴(yán)格執(zhí)行各項診療操作,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。本例患者住院期間感染防控落實較好,未發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥。

    3 小結(jié)

    孕晚期CML通過行白細(xì)胞分離術(shù)治療,可以有效清除患者體內(nèi)多余的白細(xì)胞,為患者各個臟器功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間。護(hù)理的關(guān)鍵在于白細(xì)胞分離術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理、妊娠期??乒芾?,同時做好妊娠期的感染防控,保障母嬰安全。

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