間斷發(fā)熱的感染性心內(nèi)膜炎1例誤診分析

龔麗婭 劉捷安 楊效權(quán) 袁澤強

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是因細菌、真菌和其他病原微生物（如病毒、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，臨床特點是發(fā)熱、心臟雜音、脾腫大、貧血及栓塞等，若治療不及時會出現(xiàn)急性左心衰竭、嚴重感染、血管栓塞等危及生命的并發(fā)癥［1-2］。由于病原微生物的改變、廣譜強效抗生素的廣泛使用，IE 的臨床表現(xiàn)較前發(fā)生了變化，臨床易誤漏診［3］?，F(xiàn)將我院2020 年1 例IE 患者診治體會報告如下：

1 病例摘要

患者，男，52 歲，因“反復發(fā)熱2 月。”于2020 年11 月07日入院。患者于2 月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱不適，體溫最高達39℃，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮上呼吸道感染，予抗感染及對癥治療，體溫可降至正常，正常體溫最長可維持1周，曾于當?shù)厝揍t(yī)院就診，超聲心動圖：二尖瓣中量反流。予抗感染及對癥處理后仍反復發(fā)熱，遂至我院就診。自患病以來，患者精神、食欲、睡眠可，體重無明顯變化，既往有高血壓、抑郁癥病史。查體：BP：126/71 mmHg，神清，全身無皮疹，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率71 次／分，心律齊，心尖部聞及2/6級吹風樣雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。入院查常規(guī)C反應蛋白113.91 mg/L。血常規(guī)：白細胞總數(shù)14.45×109/L，中性粒細胞百分率80.0%，血紅蛋白119 g/L，血小板332×109/L；PCT：<0.1 ng/ml；紅細胞沉降率100 mm/h；血清鐵蛋白：871.1 ng/mL；結(jié)核感染T 細胞斑點試驗（+）；直接抗人球蛋白試驗、SLE 四項、抗磷脂綜合征抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）四項未見異常。結(jié)核抗體測定（TB）、痰涂片、結(jié)核桿菌熒光定量（TB?DNA）、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤標志物系列檢查、真菌D-葡聚糖檢測、曲霉菌（GM）抗原檢測、肥達氏反應、外斐氏反應、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、兩次血培養(yǎng)、心電圖、腹部彩超未見異常。胃腸鏡檢查未見異常。胸部CT：1、右肺下葉背段小結(jié)節(jié)灶。2、雙肺下葉背側(cè)少許炎性灶。全身PET/CT：1、右肺上葉尖段、下葉背段數(shù)個小結(jié)節(jié)，糖代謝未見異常，2、左側(cè)上頜竇粘膜下囊腫。雙頸部小淋巴結(jié)炎性增生。3、肝S2段小囊腫。4、脊柱骨髓糖代謝輕度增高。骨髓細胞學：不排除感染性骨髓象可能；骨髓病理：骨髓增生較活躍，粒、紅、巨核三系細胞增生。入院后患者無發(fā)熱，僅予營養(yǎng)支持治療。11 月23 日患者再次發(fā)熱，留取血培養(yǎng)，11 月24日上午行診斷性抗結(jié)核治療，下午血培養(yǎng)提示解沒食子酸鏈球菌，停用抗結(jié)核藥物，予青霉素抗感染及對癥支持治療，體溫恢復正常。11 月27 日復查經(jīng)胸彩色心動圖見二尖瓣前葉脫垂伴反流（中度），同時完善經(jīng)食道超聲心動圖：二尖瓣前葉A3 區(qū)贅生物（5 mm×4 mm）形成并局部瓣葉穿孔可能；二尖瓣前葉脫垂伴反流；卵圓孔未閉。12 月18 日在上級醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)中見二尖瓣前葉穿孔，贅生物形成，呈重度關(guān)閉不全，手術(shù)標本病理提示（二尖瓣）符合感染性心內(nèi)膜炎改變。術(shù)后心功能恢復良好。

2 討 論

IE 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷難度較大，出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者應懷疑IE：①新出現(xiàn)的心臟雜音。②原因不明的栓塞事件。③原因不明的敗血癥。④由下列因素引起的發(fā)熱：心臟人工材料包括人工心臟瓣膜、起搏器、埋藏式心臟復律除顫器（ICD）、導管侵入檢查等；有感染性心內(nèi)膜炎病史；心臟瓣膜病或先天性心臟病。若血培養(yǎng)有致病菌生長，心臟彩超可見心內(nèi)附著贅生物生成即可確診［4］。本例在我院血培養(yǎng)為鏈球菌（雙側(cè)兩套），心臟彩超見二尖瓣贅生物，外院手術(shù)亦見瓣膜贅生物，病理符合感染性心內(nèi)膜炎改變，故IE 診斷明確。

2.1 誤診原因分析（1）臨床癥狀不典型：本病最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，亞急性者隱匿起病，中毒癥狀相對較輕，遷延數(shù)周至數(shù)月，是不明原因發(fā)熱的常見病因［5］。而皮膚淤點、栓塞、脾腫大、Osler 結(jié)節(jié)等典型表現(xiàn)的發(fā)生率僅為18.6%-20.3%［6］。約30%的患者早期可無心臟雜音，而是在治療期間才出現(xiàn)雜音。本例僅以發(fā)熱伴有心臟雜音為表現(xiàn)，但臨床醫(yī)生都認為心臟雜音可以用二尖瓣反流解釋，初始未考慮到IE。（2）超聲心動圖檢出率低：超聲心動圖是確診IE 的手段之一，不僅能早期發(fā)現(xiàn)贅生物，還能準確測量贅生物大小、評估疾病的嚴重程度、了解心功能、發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥等［7］。但超聲心動圖受主觀因素影響較大，經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）未發(fā)現(xiàn)贅生物者亦不能排除IE，可能是由于贅生物較小或位置發(fā)生在不易被超聲束探及處而未被發(fā)現(xiàn)。本例第一次經(jīng)胸超聲未發(fā)現(xiàn)贅生物，因此后期對IE 放松了警惕。（3）過分依賴單一的醫(yī)技檢查結(jié)果：本例早期雖行血培養(yǎng)，但因間斷使用抗生素，導致多次血培養(yǎng)為陰性，加之早期超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)瓣膜微小贅生物導致疾病漏診。且本例以間斷發(fā)熱為表現(xiàn)，紅細胞沉降率高，結(jié)核感染T 細胞斑點試驗（T?SPOT）陽性，特別是T?SPOT 的陽性價值被高估，誤認為結(jié)核感染可能性大，為尋找結(jié)核病灶進行多方面檢查，甚至已行診斷性抗結(jié)核治療，忽略了T?SPOT 陽性不能區(qū)分結(jié)核活動還是潛伏期感染［8］。

2.2 防范措施（1）經(jīng)食道超聲心動圖能提高贅生物檢出率：近年來經(jīng)食道超聲心動圖的應用，可提高了超聲診斷贅生物的準確性及敏感性，能檢出直徑在1-1.5 mm 的贅生物，檢測出陽性率可達90%，避免在血培養(yǎng)陽性而超聲心動圖陰性時誤診為敗血癥。對高度懷疑IE 但超聲心動圖為陰性的患者建議每周動態(tài)復查，或行經(jīng)食道超聲心動圖進一步明確。經(jīng)胸超聲心動圖發(fā)現(xiàn)瓣膜有脫垂、關(guān)閉不全、瓣周漏、化膿病灶、瓣膜穿孔等間接提示時，及時行經(jīng)食道超聲心動圖［9］。本例外院經(jīng)胸超聲心動圖僅見二尖瓣中量反流，但血培養(yǎng)陽性，本院復查經(jīng)胸超聲心動圖時發(fā)現(xiàn)了二尖瓣前葉脫垂伴反流，及時與B 超醫(yī)生溝通過后完善經(jīng)食道超聲心動圖檢出了贅生物。（2）提高對該疾病的認識，全面問診、查體及綜合分析：臨床醫(yī)師要加強相關(guān)知識學習，提高對IE 的警惕性，全面問診及查體。對不明原因發(fā)熱患者，尤其心臟有基礎(chǔ)疾病患者，發(fā)病前有創(chuàng)傷病史接受侵入性操作時要高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎。此外，抗生素治療有效，且不能除外感染所致反復發(fā)熱的患者亦應想到本病可能。本例使用抗生素后體溫就可正常，提示存在隱匿的感染病灶，但前期醫(yī)生僅滿足于臨床癥狀好轉(zhuǎn)，未追蹤疾病變化，致病情延誤。同時臨床醫(yī)師對醫(yī)技檢查結(jié)果要有全面綜合分析的能力，不要局限于已有的檢查結(jié)果，對于有疑議的部分，和患者溝通后，可重點復查。