關(guān)于評(píng)判性思維理論護(hù)理對(duì)優(yōu)化急性心肌梗死護(hù)理流程的質(zhì)性研究

榮燕， 王莉

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 全科醫(yī)學(xué)科；2. 急診科，江蘇 無錫，214000)

急性心肌梗死(AMI)是一種由于冠狀動(dòng)脈阻塞、心肌供血不足而引發(fā)的心血管疾病，好發(fā)于45歲以上中老年群體，目前認(rèn)為AMI患者的預(yù)后與其梗死范圍、梗死部位等密切相關(guān)[1]。除采取必要的臨床治療外，在患者治療期間予以積極、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)是改善其預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[2]。現(xiàn)階段對(duì)于AMI患者恢復(fù)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)理路徑，故不斷優(yōu)化和完善臨床護(hù)理方案對(duì)進(jìn)一步提高治療效果及改善患者預(yù)后均有重要意義[3]。評(píng)判性思維是依據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)已形成的思維進(jìn)行改變的技能，其對(duì)轉(zhuǎn)變研究對(duì)象的思維傾向、強(qiáng)化行為效果具有積極作用[4]。為此，本研究將通過訪談江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的100例AMI患者的方式，基于評(píng)判性思維理論分析現(xiàn)有臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用情況及患者的實(shí)際需求，以期優(yōu)化AMI患者的臨床護(hù)理流程。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以江南大學(xué)附屬醫(yī)院于2019年1月至2020年12月收治的100例AMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 發(fā)病時(shí)間<12 h；③ 心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④ 心電圖ST-T段異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 慢性心肌梗死；② 存在其他重要臟器功能障礙；③ 合并精神、認(rèn)知障礙，無法配合研究；④ 依從性差，中途退出觀察。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究收集資料時(shí)基于質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)方法，具體訪談形式為半結(jié)構(gòu)式。首先，通過常規(guī)詢問、對(duì)答的形式對(duì)現(xiàn)有AMI患者的護(hù)理現(xiàn)狀及問題進(jìn)行深入分析，由護(hù)理人員詢問患者對(duì)現(xiàn)有護(hù)理路徑的滿意率、實(shí)施效果等進(jìn)行調(diào)查，由患者自發(fā)、主動(dòng)地回答自身體驗(yàn)；其次，在基于評(píng)判性思維理論的指導(dǎo)下，對(duì)現(xiàn)有AMI患者的護(hù)理路徑進(jìn)行審閱、評(píng)估后，對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面訪談，訪談內(nèi)容需圍繞護(hù)理路徑的具體實(shí)施內(nèi)容、現(xiàn)有護(hù)理方案對(duì)患者的應(yīng)用效果及現(xiàn)有護(hù)理路徑未涉及的部分，向患者詢問其期望的護(hù)理方式，明確其具體的護(hù)理需求；最后，基于評(píng)判性思維并結(jié)合患者的臨床需求，現(xiàn)場(chǎng)提出優(yōu)化方案的具體方法，并向患者詢問其可行性，以優(yōu)化和調(diào)整護(hù)理方案。

1.2.2 資料分析 ① 訪談結(jié)束后，需反復(fù)回放訪談錄音，將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)換成文檔后采用現(xiàn)象學(xué)分析法反復(fù)閱讀訪談內(nèi)容；② 將訪談內(nèi)容中無意義的部分剔除，并歸納出有意義的觀點(diǎn)及建議；③ 需對(duì)患者多次、反復(fù)提及的內(nèi)容進(jìn)行歸納整理，并進(jìn)行編碼匯總；④ 同時(shí)根據(jù)編碼內(nèi)容編寫詳細(xì)的內(nèi)容描述；⑤ 對(duì)相似的觀點(diǎn)及建議進(jìn)行合理鑒別，保留其中之一；⑥ 從護(hù)理路徑的不足及患者的臨床需求等方面出發(fā)，凝練訪談主題；⑦ 將重新整理描述的訪談內(nèi)容交予受訪者求證；⑧ 應(yīng)用合眾法分析訪談資料，并與原始記錄進(jìn)行對(duì)比，以確保訪談資料合理且具有邏輯性。

1.2.3 倫理批準(zhǔn)及患者知情授權(quán) 經(jīng)核實(shí)，本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。在訪談開始前，相關(guān)人員均已向患者詳細(xì)介紹本次訪談的目的，在取得受訪者同意并簽署授權(quán)同意書后予以執(zhí)行。每位患者的訪談時(shí)間均控制在20 min以內(nèi)，訪談期間護(hù)理人員不可對(duì)患者進(jìn)行任何的引導(dǎo)或暗示。

1.2.4 訪談質(zhì)量控制 本次研究者除對(duì)AMI具備豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)外，還掌握一定的心理咨詢經(jīng)驗(yàn)，獲得國家級(jí)別的心理咨詢師證書，可通過豐富提問內(nèi)容、訪談形式等獲取有效信息，同時(shí)也具備一定的數(shù)據(jù)整理和分析能力，可將訪談內(nèi)容進(jìn)行有效的歸納及總結(jié)。分析資料時(shí)，訪談?wù)呖擅鞔_自身與受訪者之間的關(guān)系，保持相對(duì)平衡的思想傾向，保證訪談內(nèi)容的公平、真實(shí)性。

2 結(jié)果

本研究共對(duì)100例AMI患者進(jìn)行了訪談。訪談過程中，護(hù)理人員基于評(píng)判性思維理論對(duì)AMI患者現(xiàn)有的護(hù)理路徑問題進(jìn)行了歸納，并對(duì)患者的實(shí)際護(hù)理需求進(jìn)行了總結(jié)，具體內(nèi)容如下。

2.1 現(xiàn)存護(hù)理路徑問題

目前，針對(duì)AMI患者的護(hù)理問題主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：① 護(hù)理針對(duì)性較差。經(jīng)訪談后得知，目前臨床針對(duì)AMI患者多采用統(tǒng)一的系統(tǒng)性護(hù)理，盡管系統(tǒng)性護(hù)理可較為全面地實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的有效干預(yù)，但不同患者之間的生理表現(xiàn)及心理需求存在差異性，籠統(tǒng)的護(hù)理方案無法充分滿足每位患者的臨床需求。② 健康教育欠缺。AMI患者多為中老年群體，與青年群體相比，該群體對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及新型治療手段的認(rèn)知不足，如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)和靜脈溶栓治療等，故部分患者也可能出現(xiàn)恐懼、不安、焦慮或抑郁等負(fù)性情緒，可對(duì)其治療依從性造成不利影響。此外，在不同的診療階段(治療前、治療中、治療后)患者的健康教育需求也存在一定差異，但現(xiàn)有的健康教育更多集中于患者入院時(shí)的統(tǒng)一宣教，現(xiàn)行的健康教育方案仍存在較大弊端。③ 生理、心理干預(yù)措施不合理。對(duì)于存在不良情緒的患者，未及時(shí)給予其針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。

2.2 患者實(shí)際護(hù)理需求

(1) 期望實(shí)施更多個(gè)體化的人文護(hù)理。有患者在訪談中提及：“護(hù)士在對(duì)我進(jìn)行生理護(hù)理和心理疏導(dǎo)時(shí)，并沒有了解到我到底需不需要這種護(hù)理，同時(shí)在實(shí)施相應(yīng)護(hù)理時(shí)護(hù)士的態(tài)度大多較為生硬，若是護(hù)理方案可以更人性化或具有針對(duì)性更好。”考慮到現(xiàn)有護(hù)理方案的針對(duì)性較差，基于評(píng)判性思維理論，訪談過程中訪談?wù)咴儐枺骸霸趯?shí)施相應(yīng)干預(yù)前，先對(duì)患者的基本狀況及病情進(jìn)行綜合評(píng)估這一方案是否可行？”部分患者認(rèn)為：“全面的身體狀況評(píng)估或許可以更好地幫助護(hù)士掌握患者的病情。”

(2) 期望根據(jù)不同診療階段開展不同的健康教育。及時(shí)予以積極的治療及干預(yù)是改善AMI患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為保證臨床工作順利開展，需對(duì)患者的診療過程進(jìn)行清晰劃分。在本次訪談中，有患者認(rèn)為：“入院時(shí)自我意識(shí)不清晰，無法完全遵循正確的就診流程，此時(shí)的健康教育內(nèi)容應(yīng)集中在對(duì)我們的就診引導(dǎo)方面?！币灿谢颊哒J(rèn)為：“目前治療AMI的方法較多，大多是新型的治療手段，在此階段對(duì)相應(yīng)治療方法進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教可以幫助我們消除由于認(rèn)知不足產(chǎn)生的恐懼心理?！庇缮鲜鲈L談內(nèi)容可看出，AMI患者在不同診療階段的健康教育需求是明顯不同的，此前本院傳統(tǒng)的入院時(shí)健康教育無法顧及不同的診療階段，故多數(shù)患者表示現(xiàn)有的健康教育干預(yù)并不全面。

(3) 期望在對(duì)生理、心理狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估后再實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。目前，本院在對(duì)AMI患者實(shí)施生理和心理干預(yù)時(shí)，更多關(guān)注基礎(chǔ)體征的監(jiān)測(cè)，在實(shí)施心理疏導(dǎo)時(shí)也是通過一些籠統(tǒng)的溝通方法。本次訪談中有患者認(rèn)為：“在與護(hù)士進(jìn)行溝通時(shí)，對(duì)方好像并不能完全了解到我的心理訴求，通過語言溝通進(jìn)行疏導(dǎo)的作用并不明顯?！绷碛谢颊哒J(rèn)為：“在實(shí)施生理干預(yù)時(shí)，護(hù)士更多地關(guān)注我的日常生活和飲食，卻忽略了我個(gè)人的一些生理不適情況，導(dǎo)致實(shí)施的護(hù)理干預(yù)并無顯著效果。”故有多數(shù)患者在本次訪談中認(rèn)為：“期望護(hù)理人員實(shí)施對(duì)應(yīng)的心理、生理干預(yù)時(shí)可先全面了解患者的身體狀況，可在對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估后再進(jìn)行針對(duì)性的生理干預(yù)和心理疏導(dǎo)?！?/p>

3 討論

目前，臨床針對(duì)AMI患者多以緩解癥狀、控制病情進(jìn)展為主要治療原則，但此病一般無法治愈，即便患者在接受系統(tǒng)的臨床治療后，其后續(xù)病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，且部分患者隨著病情遷延不愈還可能由急性發(fā)病轉(zhuǎn)為慢性癥狀，此時(shí)其日常生活質(zhì)量及預(yù)后均會(huì)受到嚴(yán)重影響[6-7]?，F(xiàn)階段臨床正熱衷于研究AMI患者的臨床護(hù)理方案，但由于該病的病情變化較快，除予以患者積極和系統(tǒng)的治療外，在其治療期間配合科學(xué)且有效的臨床護(hù)理對(duì)改善預(yù)后具有重要意義[8]。但是臨床常用的護(hù)理路徑均存在一定弊端，無法完全適應(yīng)不同患者的臨床需求，故對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化與完善是AMI患者臨床護(hù)理必然的發(fā)展趨勢(shì)。

3.1 基于評(píng)判性思維理論優(yōu)化AMI患者的個(gè)體化人文護(hù)理

評(píng)判性思維為目前臨床護(hù)理教學(xué)中較為新穎的思維理論，對(duì)提升護(hù)理人員的臨床思維能力及實(shí)踐能力均有積極意義[9]。對(duì)AMI患者實(shí)施全面和系統(tǒng)的臨床護(hù)理固然重要，但在具體護(hù)理流程中也應(yīng)注意護(hù)理措施的針對(duì)性，且護(hù)理人員也不能只是機(jī)械地完成患者的護(hù)理工作，而是對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的人文關(guān)懷，在了解個(gè)人喜好、改善病房環(huán)境后制訂相應(yīng)的飲食計(jì)劃可一定程度上提升患者的就診體驗(yàn)。日常的生活管理及病情監(jiān)測(cè)是控制病情惡化、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護(hù)理時(shí)基于評(píng)判性思維，明確了解患者此前飲食、用藥管理方面的不足，在充分結(jié)合其飲食偏好、藥物禁忌證及適應(yīng)證的基礎(chǔ)上改進(jìn)了相應(yīng)的飲食和用藥方案，可在一定程度上避免營養(yǎng)攝入不足、藥物不良反應(yīng)等情況的發(fā)生[10]。

3.2 基于評(píng)判性思維理論優(yōu)化AMI患者的健康教育

評(píng)判性思維重在基于臨床統(tǒng)一制定的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)既定方案、流程進(jìn)行反省和優(yōu)化[11]?？紤]到AMI病情多變，在患者護(hù)理期間應(yīng)用此理論優(yōu)化護(hù)理流程可使得具體方案更符合其臨床需求?？赏ㄟ^查閱文獻(xiàn)等方式對(duì)AMI患者常見的護(hù)理問題進(jìn)行歸納、總結(jié)及探討，在充分明確患者臨床需求的基礎(chǔ)上實(shí)施全程健康教育，可一定程度上提升其治療依從性和配合度。

3.3 基于評(píng)判性思維理論優(yōu)化AMI患者的生理、心理護(hù)理

為進(jìn)一步提升AMI患者心理、生理多維度干預(yù)的科學(xué)性，護(hù)理人員可借助各種心理狀況評(píng)分工具對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，同時(shí)采用規(guī)范的疼痛評(píng)估等方法對(duì)其生理狀態(tài)進(jìn)行有效觀察，基于評(píng)估結(jié)果所實(shí)施的心理和生理護(hù)理方案更加合理化且具有針對(duì)性[12]。此外，為了驗(yàn)證優(yōu)化后護(hù)理方案的應(yīng)用效果，護(hù)理人員也可通過一些生活質(zhì)量評(píng)估量表對(duì)患者的身體恢復(fù)情況及預(yù)后情況進(jìn)行全面考察，這對(duì)及時(shí)掌握病情變化、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。

綜上所述，目前院內(nèi)對(duì)于AMI患者的臨床護(hù)理方案仍存在些許不足，不同患者在不同診療階段的護(hù)理需求均存在一定差異，評(píng)判性思維有助于對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化和完善，對(duì)提升患者的就診體驗(yàn)、提高整體護(hù)理質(zhì)量均有積極意義。