《廣瘟疫論》“和”法治疫思想探討

★ 胡素敏（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

隨著對新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）診療經(jīng)驗的積累，中醫(yī)對該病的病因病機及辨證治療基本形成共識，中西醫(yī)結(jié)合治療已有成效。新冠肺炎診療方案（試行第六版）提出本病屬中醫(yī)“疫”病范疇，病機復(fù)雜，證候多變［1］。醫(yī)學(xué)史表明歷史上中醫(yī)面對每一次重大疫情都離不開前人學(xué)術(shù)和經(jīng)驗的指導(dǎo)，中醫(yī)經(jīng)典和古籍就是臨床的源頭活水。戴天章（1662—1722年），清代著名溫病學(xué)家，江蘇上元（今江蘇江寧）人，其學(xué)術(shù)思想宗于吳有性，但感時醫(yī)不信或知而不用，于是在吳氏《溫疫論》基礎(chǔ)上加以闡述和發(fā)揮，撰成《廣瘟疫論》一書［2］。《廣瘟疫論》提出瘟疫辨治，當先別寒溫，詳辨兼夾，明辨表里，主張用汗、下、清、和、補五法治疫，推崇治疫尤宜“和”法，認為“和”法實寓有汗、下、清、補之意。

何謂“和”法？戴氏治疫“和法”不同于仲景傷寒“和”法，實指“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”以及“凡熱之所附麗，非痰即滯，非滯即血……于清熱諸方加入何藥，效始能捷。此和法之精微神變者也。”可見“和”法既指兩種相互對立的治法結(jié)合使用，也包括汗、下、清等方法的和緩使用，還包括清熱和祛邪諸法即攻清合用。那么《廣瘟疫論》中“和”法適合疫病什么證候，其臨床應(yīng)用又有何特色，下面作一詳細闡述。

1 寒熱并用謂之和

所謂寒熱并用是指寒涼清熱和辛溫發(fā)散或苦溫燥濕藥物在瘟疫治療中的結(jié)合運用。戴氏指出：“因時疫之熱夾有他邪之寒，故用此法以和之也。凡方中黃連與生姜同用，黃芩與半夏同用，石膏與蒼術(shù)同用，知母與草果同用者皆是?！?戴氏認為雖然時疫為熱證，臨床主張治疫多用清法，“時疫當用清法者十之六、七”，并提出汗、下之后熱邪不已的情況下，應(yīng)及時改用清法：“在表已得汗而熱不退，在里已下而熱不解，或本來有熱無結(jié)，則惟以寒涼直折以清其熱而已，故清法可濟汗、下之不逮?！贝魇嫌痔岢霎斘烈咧凹鎶A寒邪、風(fēng)邪、暑濕或痰水時，應(yīng)合理使用“和”法，并歸納常見瘟疫兼證5種，其中在兼寒、兼風(fēng)、兼暑中重點討論了有關(guān)寒熱并用的經(jīng)驗。

1.1 瘟疫兼寒

瘟疫兼寒重點當辨別瘟疫初起受寒與時疫孰輕軌重，戴氏分別提出了疫重寒輕和寒重疫輕的辨證論治思路：第一，疫重寒輕則多煩躁、微惡寒，治以敗毒散加知母、石膏，或達原飲加羌活、防風(fēng)、柴胡、葛根，或用六神通解散（麻黃、甘草、黃芩、滑石、蒼術(shù)、細辛）；第二，寒重疫輕者如證見惡寒無汗、無煩躁，則只用敗毒散；如證見無汗、惡寒甚，煩躁，此為寒束于外，熱郁于內(nèi)，冬月可用大青龍湯解表清里，余月九味羌活湯疏風(fēng)散寒、祛濕清熱。戴氏強調(diào)瘟疫兼寒當仔細辨治，寒熱并用不可或缺，否則多生變證，指出：“此證若治寒遺疫，必有斑、黃、狂、衄之變；治疫遺寒，復(fù)有厥逆，嘔利，胸腹痞滿之憂，馴至濕困者不少，不可不知。”

1.2 瘟疫兼風(fēng)

戴氏指出，瘟疫兼風(fēng)的辨證重點初期表現(xiàn)為：“兼風(fēng)者，初起一、二日，表證與時疫悉同，惟鼻塞鼻鳴、嚏噴、咳嗽與時疫略異，脈亦多浮，而與時疫之不浮不沉而數(shù)者微異”。至于瘟疫兼風(fēng)的治療，戴氏提出可在時疫諸方中加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表，如咳嗽加前胡、杏仁、蘇子宣肺止咳。如《廣瘟疫論》在清法中提到熱之淺者在營衛(wèi)，因此如熱在營衛(wèi)又兼外感風(fēng)邪，則可用白虎湯加荊芥、防風(fēng)。戴氏還認為瘟疫兼風(fēng)預(yù)后較好，因為“風(fēng)主游揚，則疫邪易于外疏，疏一分，病勢即解散一分”。

1.3 瘟疫兼暑濕夾痰水

戴氏認為瘟疫兼暑不同于兼寒、兼風(fēng)，即“時疫兼寒、兼風(fēng)，四時皆有，至若兼暑一證，惟長夏有之”。暑多夾濕，因此瘟疫兼暑濕的治療是“最宜加用分利燥脾之品，木通為上，滑石次之，豬苓、赤茯、澤瀉又次之”。如有暑濕在表，癥見身痛，無汗，宜用香薷發(fā)汗解暑；如濕濁困脾，癥見腹?jié)M，宜用蒼術(shù)苦溫燥濕。但濕邪阻滯，常致氣機阻滯，所以臨床往往要加上行氣的藥，比如厚樸，平胃散就是一個很好的選擇。瘟疫夾痰水，痰阻氣機，陽氣受困，宜于發(fā)表清里藥中加辛燥之品，如痰濕之體多見苔膩脈滑，則可用半夏、蒼術(shù)燥濕化痰。

可見，瘟疫雖屬熱邪，卻往往見到“有投三承氣、黃芩、白虎而不效”者，反而于寒藥中加入溫藥才能取效。究其原因，戴氏概括此證為“熱邪乃其本氣，夾雜乃其間氣也”，因此治療瘟疫兼寒兼風(fēng)兼濕夾痰時必須寒熱并用。

2 補瀉合用謂之和

所謂補瀉合用是指汗下清諸瀉法和補氣血陰陽諸藥在瘟疫臨床治療的結(jié)合運用。一般來說，瘟疫多是熱證實證本不應(yīng)補，但對于久病體虛感邪者，在清瀉熱邪的同時還要固扶正氣，這就是補瀉合用。正如戴氏所說：“因時疫之邪氣實，人之正氣虛，故用此法以和之。凡方中有參、芪、歸、芍與硝、黃、枳、樸同用者是。”臨床應(yīng)根據(jù)虛實緩急合理實施補瀉治療，包括補瀉同用、先補后瀉、先瀉后補等。戴天章主張不論是瘟疫夾虛，還是四損（大勞、大欲、大病、久病后）復(fù)受疫邪，又或者是四不足（氣虛、血虛、陰虛、陽虛）外感疫邪等，治療原則都應(yīng)攻補兼施，補瀉合用。

2.1 瘟疫夾虛

《廣瘟疫論》歸納了瘟疫夾虛有夾脾虛、夾腎虛、夾亡血之不同，臨證當治疫不忘養(yǎng)正補虛。第一，瘟疫夾脾虛可用人參補虛。戴氏指出：“治此等證，汗勿強汗，發(fā)表必兼養(yǎng)正，人參敗毒散是也；下勿輕下，攻里必兼固氣、生津液，黃龍湯是也。”第二，瘟疫夾腎虛當分氣虛、陰虛、陽虛而治。凡疫邪在表可“于通表藥中加人參、白芍，陽虛兼杜仲，陰虛兼知母，以照顧腎氣”。若疫邪入里或用下法，治以黃龍湯為主；或用清法，治以人參白虎湯為主；“或?qū)仪濉蚁露鵁岣?，舌上燥而無苔；或有黑苔，愈清而愈長；或有燥苔，愈下而愈燥，此皆腎虛之證……以六味地黃湯易生地，加知柏?！钡谌烈邐A亡血當補氣血。戴氏指出：“未病之先，素亡血而陰虛，一受疫則邪熱乘虛煎熬，亡陰最易。解表清里，用藥必步步照顧榮血，如九味羌活湯之用生地，人參敗毒散之用人參是也。”

2.2 四損復(fù)受疫邪

所謂四損即大勞、大欲、大病、久病后。四損導(dǎo)致氣血兩虛，陰陽兩虧，復(fù)受疫邪，正虛不能抗邪則邪入愈深，邪深正傷則傳里難出，此時汗、下攻邪則會傷正而正氣愈加虧損，補虛助正又致疫邪錮結(jié)，多不可治，而補瀉兼施，或有一分生機。臨床補瀉合用的方劑如人參敗毒散、人參白虎湯、黃龍湯、竹葉石膏湯等可酌情選用。如果以正虛為重，疫邪為輕，則先用補劑，后施汗、下，此為先補后瀉之法；如果以疫邪為重，正虛為輕，則先用汗、下，后施補劑，此為先瀉后補之法。補可選四君子湯、六君子湯、補中益氣湯、六味地黃丸、金匱腎氣丸等方。戴氏特別指出四損復(fù)受疫邪要注意真假的辨別，強調(diào)：“當詢病之來路，斟酌施治，尤當審現(xiàn)下之證。大凡周身俱見大實、大熱之證，而一、二處微見虛象，則吃緊照顧其虛；周身俱見虛象，而一、二處獨見實證，則吃緊斡旋其實?！?/p>

2.3 四不足外感疫邪

四不足多為先天稟賦不足，也有由四損發(fā)展而來者，所以四損之外，還要注意四不足。所謂四不足，是指氣、血、陰、陽不足。戴氏分別闡述了四不足外感疫邪的辨證治療。第一，氣不足外感疫邪，癥見少氣不足以息，語言難出，感邪雖重，卻無脹滿、痞塞，治宜養(yǎng)氣為主，宣伐為輔。第二，血不足外感疫邪，癥見面色萎黃，唇口刮白，感邪雖重，但面目反無陽色，治宜養(yǎng)血為主，攻利為輔。第三，陽不足外感疫邪，癥見四肢厥逆，或肌體惡寒，泄瀉夜晚加重，或口、鼻冷氣，受邪雖重，反無發(fā)熱、苔刺、燥渴，治宜“必先之以溫補，待其虛回，實證全見，然后以治實之法治之”。第四，陰不足外感疫邪，自然五液枯干，癥見肌膚甲錯，感邪雖重，當汗無汗，當厥不厥，治宜“必先之以養(yǎng)陰，待其氣化津回，邪多不治自退”。

3 攻清合用謂之和

所謂攻清合用指的是清熱解毒和理氣、活血、化痰、祛濕、消食等攻邪方法在瘟疫臨床治療的結(jié)合運用。戴氏指出：“凡熱不清，用清涼藥不效，即當察其熱之所附麗。蓋無所附麗之熱，為虛而無形之氣……凡熱之所附麗，非痰即滯，非滯即血，徑清其熱，不去其物，未能有效。必視其附麗何物，于清熱諸方加入何藥，效始能捷。此和法之精微神變者也?！笨梢姡デ搴嫌玫摹昂汀狈▽嶋H上是包括清熱在內(nèi)的兩種或兩種以上祛邪方法的配合使用，這對疫病臨床多見復(fù)雜實證病機的治療有重要意義。戴天章歸納瘟疫有“十夾”，其中夾實主要有夾痰水、夾食、夾郁、夾血之不同，治疫同時必須考慮祛除夾邪，夾邪祛則疫邪始得透達。

3.1 瘟疫夾痰水

戴氏對瘟疫夾痰、夾水分別進行辨證論治。第一，瘟疫夾痰，痰易郁熱，兩熱相增，脈證治法與瘟疫夾痰與否無甚差異，治則主要是在治疫諸方中加瓜萎、貝母，甚則加牛黃。第二，瘟疫夾水，水氣郁遏熱邪，加之治疫多用清熱，藥性寒涼阻遏，因此陽氣受困，治宜于清里藥中加燥濕、理氣、利水之品，以去水氣。健脾燥濕多用半夏、蒼術(shù)；理氣降氣多用萊服子、草果、木香；淡滲利水多用木通、茯苓、澤瀉；須峻下逐水者則用大戟、蕪花。戴氏謂：“逾水氣去，郁遏發(fā)，然后議攻、議涼，則無不效者矣?！?/p>

3.2 瘟疫夾食

戴氏認為，瘟疫夾食需視宿食停積部位不同而處以不同治法，臨證有食填膈上、食入腸胃之不同。第一，食入腸胃，多見陽明腑實證表現(xiàn)，可用三承氣湯（邪在臍上，小承氣湯下之；邪在臍下，調(diào)胃承氣湯下之；痞滿燥實，三焦俱結(jié)，大承氣湯下之）。第二，食填胸膈，如氣、色、神、舌、脈辨得為疫證，但見脈沉、手足冷、痞塞悶滿、舌苔白厚而微兼淡黃，此為食填膈上之證。治療則于治疫藥中加枳實、桔梗、青皮，萊服子、曲囊，甚則用吐法引而越之。戴天章繼承了吳有性吐法治疫的學(xué)術(shù)思想，吳有性在《溫疫論》中就主張用瓜蒂散催吐治疫，用于溫疫的第三階段，疫邪已潰，分消表里，但里不表，邪留胸膈之證。

3.3 瘟疫夾郁

戴氏認為瘟疫夾郁首先應(yīng)與瘟疫夾食的脈癥和病機進行鑒別，即“時疫夾氣郁者，初起疫證悉同，而多脈沉，手足冷，嘔逆胸滿，頗類夾食。但夾食為有物，為實邪，舌苔厚白而微黃，胸膈滿痛不可按而亦不移；夾氣為無物，為虛邪，舌苔白薄，胸膈滿痛，串動而可按”。戴氏主張瘟疫夾郁宜先解郁，然后解表清里治疫，自無不效，否則“若不舒郁而徒發(fā)表，則里氣不能外達而難于徹汗，遂用清下，則上氣不宣，多致逆?！敝委熚烈弑碜C夾郁，可于解表藥中加蘇梗、木香、大腹皮、香附等藥，以宣其氣，則表邪易散。治療瘟疫里證夾郁，可于清里藥中加川貝母以舒其郁，則里氣易和。貝母為舒郁要藥，但力性緩，必用至五錢一兩，方能奏效。戴氏在下法的運用分類指出，結(jié)邪在胸上，“貝母下之，貝母本非下藥，用至兩許即解”，貝母有化痰，消積的作用，此處貝母化痰消積即為下［3］。

3.4 瘟疫夾血

戴氏認為，瘟疫夾血為本有內(nèi)傷停瘀，復(fù)感時疫所致。瘟疫夾血，治宜清消并用，治疫必兼消瘀，紅花、桃仁、歸尾、赤芍、元胡之類，量加一二味即可。此證只有辨證準確，方證對應(yīng)，則疫邪易解，血證得除。《廣瘟疫論》言：“初起一、二日，疫之表證悉具，而脈或芤、或澀，頗類陽證陰脈，但須細詢其胸、腹、脅肋、四肢，有痛不可按而濡者，即為蓄血確驗?！弊⒁獯颂幵\脈尤宜仔細，“脈芤、澀非陽證見陰脈，乃表證見里脈也”，否則，“若誤認芤、澀為陰脈，而投溫劑，輕者變劇，重者危矣。”

4 表里雙解謂之和

所謂表里雙解是指解表和清里或攻下等在瘟疫治療中的結(jié)合運用?！稄V瘟疫論》提出：“因疫邪既有表證，復(fù)有里證，故用此法以和之。凡方中有麻、葛、羌、防、柴、前與硝、黃、梔、芩、苓、澤、枳、樸合用者是?！贝魈煺抡J為疫病表里辨證須注意一個總原則：若見于初起者，多為表邪充斥，宜用表散為主，清里為輔；若見于病后，多為表邪不盡，里邪留戀，當以清里為主，表散為輔，當然還需根據(jù)主癥分析病機隨證治之。吳有性《溫疫論》創(chuàng)制的達原飲（疏利膜原）和三消飲（分消表里）都是表里雙解的方子［4］。三消飲由達原飲變化而來，可消里、消表、消半表半里，此方一可使膜原邪氣潰散，二可使邪氣表里分消，吳有性強調(diào)此方為“治疫之全劑，以毒邪表里分傳，膜原尚有余結(jié)者宜之”，戴天章特別推崇達原飲、三消飲在瘟疫治療中應(yīng)用，提出：“然時疫見證，純表純里者少，表里夾雜者多。表里夾雜，吳氏達原飲為主。表證多，加羌活；里證多，加大黃；半表半里證多，加柴胡、葛根、淡豉；或表里證均見，則諸藥全用，即三消飲取效最多，誠時疫主劑。”

此外，戴天章還提出“平其亢厲謂之和”，《廣瘟疫論》言：“所謂平其亢厲者，因時疫之大勢已去，而余邪未解，故用此法以和之，或用下法而小其劑料，緩其時日；或用清法而變其湯劑，易為丸散者皆是。”可見平其亢厲是指汗、下、清等治法在疫病后期治療中的和緩運用，如《廣瘟疫論》說到：“本質(zhì)素虛，或老人，久病，或?qū)液埂蚁潞?，下證雖具而不任峻攻者，則麻仁丸、蜜煎導(dǎo)法、豬膽導(dǎo)法為妙”，就屬于此類和法范疇。

綜上所述，《廣瘟疫論》“和”法治疫經(jīng)驗豐富，理法方藥系統(tǒng)完整，大大豐富充實了疫病的辨證論治內(nèi)容，值得我們深入學(xué)習(xí)。新冠肺炎診療方案（試行第六版）指出本病病機輕型多為寒濕郁肺和濕熱蘊肺，普通型多為寒濕阻肺和濕毒郁肺，重型多為疫毒閉肺和氣營兩燔，危重型則為內(nèi)閉外脫，恢復(fù)期多為肺脾氣虛或氣陰兩虛，臨床應(yīng)分期辨證治療［1］。可見新冠肺炎病機復(fù)雜，表里寒熱虛實錯綜變化，辨證論治不容絲毫差池。目前新冠肺炎疫情依然嚴峻，中醫(yī)藥在新冠肺炎的防治中大有可為，故今天再次研讀戴天章《廣瘟疫論》中“和”法治疫思想及其臨床經(jīng)驗，對于新冠肺炎中醫(yī)臨床辨治有諸多啟示。