布加綜合征的臨床管理現(xiàn)狀

周 璀， 沈 波， 曲 穎， 陸倫根

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院 消化科， 上海 200080

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是指肝臟流出道自肝小靜脈至下腔靜脈與右心房連接處任何水平的梗阻，除外肝小靜脈閉塞病和心臟病變引起的肝臟流出道梗阻繼而形成門(mén)靜脈和/或下腔靜脈高壓臨床癥候群。本病的病因較為復(fù)雜，在西方國(guó)家，本病的發(fā)生與機(jī)體的高凝狀態(tài)密切相關(guān)；靜脈隔膜的形成是我國(guó)病例的主要病理表現(xiàn)[1]。雖然本病屬于罕見(jiàn)疾病，但由于病因復(fù)雜，可能有引起暴發(fā)型肝病的危險(xiǎn)，因此需要認(rèn)真關(guān)注，對(duì)所有的急慢性肝病保持高度警惕，及時(shí)作出診斷。

1 流行病學(xué)和病因

BCS作為一種不常見(jiàn)的臨床疾病，目前缺乏全球范圍內(nèi)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。一項(xiàng)Meta分析[2]綜合了歐洲人群和亞洲人群的調(diào)查結(jié)果顯示，BCS的發(fā)病率為0.168/100萬(wàn)～4.09/100萬(wàn)，并且亞洲的總發(fā)病率低于歐洲。一項(xiàng)基于亞洲人群的流行病學(xué)數(shù)據(jù)[3]顯示，BCS的平均年齡和性別調(diào)整后的發(fā)病率為0.87/100萬(wàn)，4%的BCS患者最終發(fā)展為門(mén)靜脈高壓癥[4]。在不同國(guó)家和地區(qū)，BCS的常見(jiàn)發(fā)病類型也是有差異的。在西方國(guó)家，BCS最常見(jiàn)的梗阻部位是肝靜脈[5]。BCS的主要病因是肝靜脈或下腔靜脈血管內(nèi)自發(fā)血栓形成，繼而管腔狹窄甚至閉塞[6]。一項(xiàng)歐洲的臨床研究[7]顯示，約88%的BCS患者處于血栓前狀態(tài)，其中骨髓增生性腫瘤是最常見(jiàn)的病因。研究表明，骨髓增生性腫瘤患者JAK2V617F突變的陽(yáng)性率為26%～52%，建議對(duì)BCS患者進(jìn)行常規(guī)的JAK2V617F突變篩查。然而，中國(guó)的BCS患者該基因突變的陽(yáng)性率只有4%～5%，因此JAK2V617F突變不是中國(guó)BCS患者的主要病因。另外，遺傳性易栓癥、抗磷脂綜合征以及孕期和產(chǎn)褥期所致的機(jī)體的高凝狀態(tài)均可以誘發(fā)BCS發(fā)生[7]。

在我國(guó)，BCS主要表現(xiàn)為節(jié)段性或膜性下腔靜脈梗阻伴或不伴肝靜脈梗阻，病程緩慢，與血栓性疾病的關(guān)系不大。靜脈隔膜形成是中國(guó)BCS的特征性病理變化；然而，隔膜形成和進(jìn)化的病因以及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚[1]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為隔膜是先天發(fā)育異常所致，也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為隔膜可能由血栓機(jī)化而來(lái)，或者與感染有關(guān)[8]。

2 病理分型

BCS主要是由肝靜脈流出道梗阻所致，梗阻部位可以發(fā)生在肝小靜脈、較大的肝靜脈、整個(gè)下腔靜脈或多部位梗阻。根據(jù)梗阻的性質(zhì)分類，分為原發(fā)性BCS(靜脈病變，包括血栓形成、蹼或靜脈內(nèi)炎等)和繼發(fā)性(管腔外受壓)。根據(jù)梗阻的解剖位置分類，如果梗阻累及肝靜脈，則為“經(jīng)典型BCS”；如果是下腔靜脈的肝內(nèi)和/或肝上靜脈梗阻，則為“肝腔靜脈型BCS”[9]。根據(jù)疾病的發(fā)展過(guò)程分類，可分為暴發(fā)型、急性、亞急性和慢性BCS[10]。

3 臨床表現(xiàn)

BCS在任何年齡段均可發(fā)病，中青年多見(jiàn)，常見(jiàn)的發(fā)病年齡為19～49歲[11]，西方國(guó)家的研究[12]報(bào)道67%的BCS為男性患者。

根據(jù)靜脈阻塞的位置和速度，BCS臨床表現(xiàn)各異，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀，嚴(yán)重者表現(xiàn)為暴發(fā)性肝炎。15%～20%的患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，可能的原因是只有一條肝靜脈形成血栓或者肝靜脈側(cè)支循環(huán)的補(bǔ)償作用。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水、肝衰竭、下肢水腫、胃腸道出血、腹壁和軀干淺表靜脈擴(kuò)張等。

三條肝靜脈同時(shí)阻塞則表現(xiàn)為暴發(fā)型BCS(5%)，此型發(fā)展非常迅速，患者在幾天內(nèi)則可發(fā)展為嚴(yán)重的肝衰竭。急性BCS(20%)病程發(fā)展較快，患者通常在1個(gè)月內(nèi)發(fā)病。約有60%的患者表現(xiàn)為亞急性和慢性過(guò)程。亞急性BCS起病隱匿，可以在長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)為無(wú)癥狀，是最常見(jiàn)的臨床類型。慢性BCS多表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓癥，肝功能檢查可正常，50%患者出現(xiàn)腎衰竭表現(xiàn)[10]。

4 診斷

由于BCS病因復(fù)雜以及臨床特征的特異性差，容易漏診和誤診，因此，對(duì)不明原因的門(mén)靜脈高壓癥應(yīng)保持高度的警惕性，目前影像學(xué)檢查是明確診斷的主要手段。

B超是首選的檢查方法，靈敏度和特異度可以達(dá)到85%。在急性期，B超顯示肝臟增大，伴或不伴梗塞和出血引起的回聲改變。阻塞的肝靜脈顯示可變的回聲，可見(jiàn)血栓形成、遠(yuǎn)端管腔狹窄以及繼發(fā)性的近端管腔擴(kuò)張。另外多普勒超聲還可以評(píng)估血流的改變，比如單相血流、無(wú)血流、血流逆轉(zhuǎn)以及靜脈血流湍流[13]。增強(qiáng)CT是另一種常用的檢查方法。增強(qiáng)早期肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化是肝靜脈阻塞的間接征象，肝靜脈主干管腔消失是直接征象。下腔靜脈內(nèi)鈣化是下腔靜脈阻塞的間接征象，肝靜脈開(kāi)口處和肝靜脈開(kāi)口上方下腔靜脈顯示膜樣或節(jié)段性閉塞是直接征象[14]。MRI主要用于顯示繼發(fā)于肝靜脈/下腔靜脈閉塞的肝實(shí)質(zhì)變化以及與BCS相關(guān)的結(jié)節(jié)。再生結(jié)節(jié)在動(dòng)脈增強(qiáng)期的T1W上是高信號(hào)，在T2W上是等信號(hào)，持續(xù)到靜脈期和延遲期，然而與BCS相關(guān)的結(jié)節(jié)，在門(mén)靜脈期可能是低信號(hào)或者高信號(hào)[15]。

隨著肝臟影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝臟活檢已經(jīng)不再是BCS診斷的常規(guī)檢查，只有小血管BCS的診斷有賴于肝臟活檢。

5 鑒別診斷

BCS屬于肝后型門(mén)靜脈高壓癥，需要與任何原因?qū)е碌拈T(mén)靜脈或脾靜脈阻塞等引起的肝前型門(mén)靜脈高壓癥鑒別，比如門(mén)靜脈海綿樣變，其特征性聲像表現(xiàn)是肝門(mén)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂、正常門(mén)靜脈結(jié)構(gòu)消失，代之蜂窩狀、管狀回聲。BCS患者門(mén)靜脈系統(tǒng)管腔結(jié)構(gòu)正常，清晰可見(jiàn)，容易鑒別。

BCS可以引起肝腫大，需要與慢性充血性心力衰竭鑒別。心力衰竭患者可發(fā)現(xiàn)心臟病變，肝靜脈至右心房無(wú)梗阻，下腔靜脈及肝靜脈淤血擴(kuò)張；BCS僅在肝靜脈狹窄時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)端節(jié)段性擴(kuò)張，常伴有下腔靜脈狹窄。BCS并發(fā)肝硬化時(shí)與一般的肝硬化通過(guò)聲像圖不易鑒別，容易誤診。BCS患者血管病變?cè)谇?，肝硬化發(fā)生在后，因此當(dāng)門(mén)靜脈高壓與肝功能損害不相符時(shí)應(yīng)考慮此?。怀酥?，還要結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等多項(xiàng)臨床指標(biāo)加以鑒別[16]。

6 治療

BCS患者的管理主要包括兩個(gè)方面：終身抗凝和肝靜脈流出道減壓。(1)抗凝治療：在西方國(guó)家，80%以上的BCS患者與機(jī)體的高凝狀態(tài)有關(guān)，因此需要終身抗凝?？鼓荁CS的一線治療手段。對(duì)于血栓彈力圖已經(jīng)證實(shí)為低凝狀態(tài)的患者，應(yīng)該由臨床醫(yī)生作出推薦。一般來(lái)講，BCS患者試驗(yàn)性應(yīng)用低分子肝素治療2～8周，長(zhǎng)期抗凝治療首選維生素K拮抗劑，目前不推薦常規(guī)使用直接口服抗凝藥物[17]。(2)血管成形再通：血管再通可直接原位糾正肝流出道梗阻，恢復(fù)生理性血流狀態(tài)。經(jīng)皮穿刺下腔靜脈球囊擴(kuò)張已成為下腔靜脈膜性梗阻型首選治療方法；下腔靜脈節(jié)段性阻塞型采用下腔靜脈開(kāi)通穿刺、球囊擴(kuò)張及支架置入的方法；下腔靜脈阻塞合并血栓時(shí)首選溶栓，之后根據(jù)阻塞的性質(zhì)范圍采取球囊擴(kuò)張及內(nèi)支架置入[18]。(3)當(dāng)內(nèi)科治療無(wú)效、血管成形術(shù)失敗或不可行時(shí)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)是首選的治療方法；不可行TIPS的患者考慮外科分流術(shù)[17]。(4)肝移植術(shù)是最后的治療手段，建議在肝移植術(shù)后抗凝治療。

7 小結(jié)

BCS臨床不常見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)具有非特異性，非常容易誤診和漏診，建議所有的急慢性肝病都要考慮BCS的可能。隨著基因檢測(cè)和影像學(xué)等技術(shù)的進(jìn)步，BCS的臨床管理也得到了極大程度的改善。BCS的治療是多模式的，終身抗凝的治療要求醫(yī)患共同參與管理疾病，血管成形術(shù)旨在恢復(fù)正常的肝臟血流，已經(jīng)成為治療的新手段，當(dāng)疾病發(fā)展至晚期，肝移植成為唯一治療方法。目前我國(guó)缺乏全國(guó)范圍內(nèi)的疾病流行病學(xué)數(shù)據(jù)，因此應(yīng)展開(kāi)全面的流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)病因進(jìn)行深入的分析和研究，深化分子基礎(chǔ)研究，做到早診斷，早治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周璀等負(fù)責(zé)調(diào)研整理文獻(xiàn)，資料分析，撰寫(xiě)論文；沈波、曲穎等參與資料分析，修改論文；陸倫根等負(fù)責(zé)提出文章選題，擬定寫(xiě)作思路,指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。