新型冠狀病毒相關(guān)自發(fā)性脾破裂的診治

師鴻運(yùn)， 權(quán)盼盼， 褚成龍， 徐露瑤， 劉曉燕， 王英超

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a. 肝膽胰外二科， b. 心血管病中心內(nèi)科組， 長春 130021

新型冠狀病毒肺炎( coronavirus disease 2019,COVID-19) 是一種新發(fā)的主要經(jīng)呼吸道傳播的急性病毒性疾病，其嚴(yán)重危及人類生命健康安全并引起全球關(guān)注。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，截止到2022年3月19日，全球已經(jīng)有4.64億次病例確診COVID-19，累計死亡病例606萬[1]。新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)是導(dǎo)致COVID-19的病原體，最初認(rèn)為其主要侵襲呼吸系統(tǒng)，引起發(fā)熱、急慢性呼吸道癥狀[2]。但是隨著國際上對SARS-CoV-2認(rèn)識加深，越來越多研究[3-7]表明這種病毒不僅攻擊呼吸系統(tǒng)，還會影響心腦血管、胃腸、肝臟、脾、腎臟等人體多個器官系統(tǒng)，從而出現(xiàn)腹部不適、胃腸道癥狀等多種器官并發(fā)癥。目前已經(jīng)有文獻(xiàn)[8-11]顯示，SARS-CoV-2與自發(fā)性脾破裂之間存在一定的聯(lián)系，SARS-CoV-2相關(guān)性自發(fā)性脾破裂在現(xiàn)有疫情防控背景下極易被醫(yī)務(wù)工作人員遺漏。本文強(qiáng)調(diào)了在接診COVID-19患者時，要綜合考慮患者情況，避免漏診誤診，認(rèn)識到SARS-CoV-2引起自發(fā)性脾破裂的可能性，并探討其發(fā)生機(jī)制和診治方案。

1 SARS-CoV-2與自發(fā)性脾破裂的關(guān)系

脾破裂作為臨床急癥廣為人知，通常由外傷導(dǎo)致，而無明顯外傷史的自發(fā)性脾破裂相對少見，其發(fā)病率為0.5%以內(nèi)[12]，因此也容易在臨床上被誤診漏診，常見的自發(fā)性脾破裂病因有腫瘤性疾病、感染性疾病、炎癥性疾病、血液疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性影響和特發(fā)性原因[13-16]。自COVID-19出現(xiàn)以來，已有多篇文獻(xiàn)[8-11]顯示SARS-CoV-2可能是導(dǎo)致自發(fā)性脾破裂的一個原因，并有相應(yīng)的病例報道，這些患者均未明確有其他病因，故推測SARS-CoV-2可能是自發(fā)性脾破裂的致病因素，值得高度重視。

COVID-19患者的組織病理學(xué)顯示，SARS-CoV-2可損傷脾臟和淋巴結(jié)組織，SARS-CoV-2 RNA在這些組織中積累，從而導(dǎo)致脾臟組織萎縮、淋巴細(xì)胞減少[17-18]。SARS-CoV-2作為一種冠狀病毒，它的脂質(zhì)層外面有棘突蛋白(S蛋白)構(gòu)成的冠狀突起，S蛋白在受到跨膜絲氨酸蛋白酶2預(yù)處理后可以和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 2相結(jié)合，使病毒成功進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部感染細(xì)胞，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 2在脾臟組織中有表達(dá)，這使其可能成為SARS-CoV-2的一個靶器官[19-21]。粒細(xì)胞集落刺激因子與自發(fā)性脾破裂的發(fā)生有關(guān)系[22]，同時還與SARS-CoV-2的致病機(jī)制相關(guān)，可影響免疫系統(tǒng)的正常功能，這也是SARS-CoV-2可能導(dǎo)致自發(fā)性脾破裂的機(jī)制之一[23-24]。有研究[25-26]顯示，COVID-19 患者存在微循環(huán)損傷，此類患者會出現(xiàn)凝血功能異常，可能導(dǎo)致機(jī)體形成血栓、脾梗死等結(jié)果，而這一變化是SARS-CoV-2 的特異作用結(jié)果，還是引起細(xì)胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的結(jié)果，尚不完全清楚。

COVID-19疫情爆發(fā)以來，中醫(yī)對我國疫情做出的貢獻(xiàn)不可忽視，多個地方在疫情防控期間使用中藥治療也取得了不錯的療效。有中醫(yī)觀點[27-28]指出，脾失健運(yùn)、肝郁脾虛應(yīng)作為COVID-19的重要病機(jī),健運(yùn)脾胃應(yīng)作為基本治法之一。還有學(xué)者[29]認(rèn)為COVID-19有濕濁之象,以傷陽為主屬于陰病 ,病位主要是肺和脾。這都提示COVID-19與脾臟之間可能存在相應(yīng)的聯(lián)系。

盡管相關(guān)資料顯示兩者之間有關(guān)系，但目前為止，能確切證明SARS-CoV-2是自發(fā)性脾破裂的一個新病因的證據(jù)尚不充分，缺乏足夠的臨床證據(jù)和動物實驗，無法明確其發(fā)生機(jī)制和病理生理改變，能否構(gòu)建出對應(yīng)的動物模型也是一大難關(guān)。

2 SARS-CoV-2相關(guān)性自發(fā)性脾破裂的診斷

目前，SARS-CoV-2相關(guān)性自發(fā)性脾破裂并未有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。已有的資料提示，對于自發(fā)性脾破裂患者，在SARS-CoV-2核酸陽性的基礎(chǔ)上，排除其他已知的導(dǎo)致自發(fā)性脾破裂的病因，便有理由診斷為SARS-CoV-2相關(guān)性自發(fā)性脾破裂。

自發(fā)性脾破裂缺乏典型的臨床表現(xiàn)和體征，也無明確的外傷史，而且有研究[30-32]表示，部分COVID-19患者可伴隨消化道癥狀，其中腹痛發(fā)生率為1%～9%，因此COVID-19疫情形勢下自發(fā)性脾破裂臨床診斷較困難，誤診漏診率較高。自發(fā)性脾破裂通常表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛，可為左上腹持續(xù)性疼痛，伴有惡心嘔吐、腹脹、暈厥等癥狀，一般無明顯誘因，或在咳嗽、排便等增加負(fù)壓等動作后出現(xiàn)[33]。部分自發(fā)性脾破裂的患者還會出現(xiàn)Kehr’s 征，即脾破裂后脾周積血刺激左側(cè)膈肌而出現(xiàn)左上腹疼痛伴左肩放射性疼痛，當(dāng)脾破裂時，Kehr’s 征的陽性率可達(dá)70%～80%[34]。當(dāng)脾破裂失血過多時，患者會表現(xiàn)出休克征象。對懷疑自發(fā)性脾破裂的患者，可首選B超或床旁B超檢查判斷腹腔情況，還可行診斷性腹腔穿刺，若抽出不凝血，則可明確腹腔內(nèi)出血。動態(tài)監(jiān)測血液結(jié)果，觀察血紅蛋白變化趨勢，有利于判斷是否存在活動性出血。若患者生命體征平穩(wěn)，B超等檢查無法排除其他病變可能時，可以進(jìn)一步完善腹部CT、核磁等檢查明確病因。

由于現(xiàn)在臨床醫(yī)務(wù)工作者對于此病的研究和認(rèn)識不足，且在疫情防控形勢下，部分地區(qū)可能無法完善足夠的檢查來排除自發(fā)性脾破裂除SARS-CoV-2感染外的其他已知病因，SARS-CoV-2相關(guān)性自發(fā)性脾破裂的診斷依舊面臨困難。

3 SARS-CoV-2相關(guān)性自發(fā)性脾破裂的治療

SARS-CoV-2相關(guān)性自發(fā)性脾破裂的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療包括全脾切除術(shù)、部分脾切除術(shù)、脾修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)方式可以選擇開腹手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)，隨著科技發(fā)展，機(jī)器人輔助聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)也是一個選擇。手術(shù)治療中全脾切除仍是主流手術(shù)，部分脾切除術(shù)和脾修補(bǔ)術(shù)一般不做為首選[35]。非手術(shù)治療包括保守治療或者血管介入栓塞治療。眾所周知，脾臟已經(jīng)被證實是人體一個重要的免疫器官，所以應(yīng)盡可能保留脾臟。而能否保留脾臟，取決于患者就診時的基礎(chǔ)狀態(tài)和脾臟的情況。若自發(fā)性脾破裂患者就診時已合并失血性休克等臨床表現(xiàn)且懷疑病理性脾臟，應(yīng)第一時間積極抗休克并準(zhǔn)備脾切除手術(shù)，國內(nèi)外病例報道[8-9,11,33]大多數(shù)均選擇開腹全脾切除術(shù)。針對自發(fā)性脾破裂的腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)僅有個案報道[36]，而機(jī)器人輔助聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)案例更是罕見。若自發(fā)性脾破裂患者就診時血紅蛋白和生命體征平穩(wěn)且排除病理性脾臟，在和患者家屬充分交代風(fēng)險后，可考慮行保脾手術(shù)或者行非手術(shù)治療，已有病例報道[10]選擇了脾動脈栓塞術(shù)，但關(guān)于自發(fā)性脾破裂患者的保脾手術(shù)罕見?？傊?，根據(jù)患者就診時具體病情和患者及家屬具體意愿可以選擇不同的治療方案。

在關(guān)注自發(fā)性脾破裂的治療時，還要針對病因治療，積極治療COVID-19。而且與其他病因所導(dǎo)致的自發(fā)性脾破裂不同的是，SARS-CoV-2相關(guān)性自發(fā)性脾破裂在診治過程中應(yīng)該嚴(yán)格做好醫(yī)患雙方的防護(hù)工作，防止疫情擴(kuò)散，減少醫(yī)院內(nèi)的交叉感染，盡量縮短患者住院時間，做到特殊時期“治病不養(yǎng)病”[37]。

4 總結(jié)

雖然已有證據(jù)表明SARS-CoV-2與自發(fā)性脾破裂之間存在聯(lián)系，但尚不能明確其發(fā)生機(jī)制和病理生理過程，還無法確定SARS-CoV-2就是自發(fā)性脾破裂的一個新病因，未來仍需要大量的臨床資料、病理學(xué)證據(jù)和動物實驗來證明。目前臨床上對SARS-CoV-2相關(guān)性自發(fā)性脾破裂的認(rèn)識和研究不足，臨床醫(yī)生應(yīng)該高度警惕此病發(fā)生的可能性，避免誤診漏診，提高臨床診治水平，挽救更多生命。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：師鴻運(yùn)負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文;權(quán)盼盼負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù);徐露瑤、褚成龍、劉曉燕負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查找分析，修改論文;王英超負(fù)責(zé)設(shè)計課題，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。