中醫(yī)治未病理論在慢性病針灸康復(fù)治療中的應(yīng)用
——以血管性癡呆為例

劉存志

北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029

2021年6月，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、國家中醫(yī)藥管理局等8部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》［1］提出“加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展對全面推進(jìn)健康中國建設(shè)、實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，保障和改善民生具有重要意義。”中共中央、國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》［2］強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防中的作用。結(jié)合實(shí)施健康中國行動(dòng)，促進(jìn)中醫(yī)治未病健康工程升級。”“推動(dòng)中醫(yī)康復(fù)技術(shù)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭、進(jìn)機(jī)構(gòu)?！笨祻?fù)的早期介入，意味著將治療重心前移，有助于抑制疾病的發(fā)生或向危重階段發(fā)展。中藥、針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)可調(diào)暢患者氣機(jī)，舒筋通絡(luò)，經(jīng)脈通則百病除；太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)功法的練習(xí)也有助于改善患者相對失衡的機(jī)體狀態(tài)，提高免疫力。其療效確切，有大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。

1 治未病是促進(jìn)保健和康復(fù)的中醫(yī)學(xué)核心理念

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”“不治已病治未病”是中醫(yī)學(xué)治療疾病的重要原則。所以，“康復(fù)”不僅包括殘疾后的恢復(fù)與適應(yīng)，還包括通過早期的康復(fù)介入，調(diào)節(jié)陰陽氣血，防止或減少患者功能的喪失或者殘疾的發(fā)生?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》［3］強(qiáng)調(diào)“共建共享、全民健康……以人民健康為中心，堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，把健康融入所有政策……推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)，實(shí)現(xiàn)全民健康”。這體現(xiàn)出我國大力提倡“以健康為中心”的理念，健康觀念從“治療疾病”轉(zhuǎn)向“治未病”。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生矣”，《金匱要略》曰：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。”這均體現(xiàn)了早期防治的重要性。中醫(yī)學(xué)中“未病”不是無病，而是身體已經(jīng)出現(xiàn)了陰陽、氣血不平衡的狀態(tài)?！端貑枴ご虩帷罚骸安‰m未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病。”“未發(fā)”就是疾病已經(jīng)發(fā)生，因癥狀較輕處于相對不明顯的階段，在這種情況下，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療對控制疾病的進(jìn)展起關(guān)鍵作用。中醫(yī)適宜技術(shù)具有簡、便、廉、效的優(yōu)勢，在疾病早期運(yùn)用中藥、針刺、艾灸、推拿按摩、刮痧拔罐等療法，可以達(dá)到調(diào)整陰陽、活血通絡(luò)的作用，從而達(dá)到治未病的目的。

2 針灸療法在中醫(yī)康復(fù)中發(fā)揮的治未病作用和意義——以血管性癡呆為例

針灸治未病的歷史，最早可追溯至《靈樞·逆順》“上工刺其未生者”。醫(yī)術(shù)最高明的醫(yī)師善于用針刺治療疾病“未生者”。東晉《范汪方》首提“逆灸”，隋朝巢元方《諸病源候論》提到“逆針灸”，民間常說的“若要安，三里常不干”，就是指用化膿灸灸足三里，強(qiáng)身健體未病先防?！端貑枴ご摊懻摗吩唬骸胺仓委懀劝l(fā)時(shí)如食頃而刺之，一刺則衰，二刺則知，三刺則已。”《金匱要略》曰“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞等。”這些都體現(xiàn)了在機(jī)體無病或疾病發(fā)生之前預(yù)先應(yīng)用針灸方法，以延年益壽或防止疾病的發(fā)生?？梢姡樉呐R床自古以來都強(qiáng)調(diào)疾病的早期干預(yù)。此外，穴位敷貼也體現(xiàn)了針灸治未病思想?！秹塾H養(yǎng)老新書》“擦涌泉穴……余年終不染瘴”，按摩涌泉穴可以防止疫病侵襲；《張氏醫(yī)通·喘門》“冷哮……夏月三伏中用白芥子涂法往往獲效。……姜汁調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴”，夏天使用白芥子敷于穴位可防治呼吸系統(tǒng)疾病，體現(xiàn)了“冬病夏治”的防病思想，后發(fā)展為現(xiàn)在的“三伏貼”。

近些年，我國人口老齡化趨勢逐年上升，阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）的預(yù)防已成為社會的一個(gè)重要問題。由于AD病因不明確，病理機(jī)制復(fù)雜，目前尚無特效藥，多數(shù)的治療措施主要是改善其臨床癥狀，很難完全治愈，給患者本人和家庭帶來極大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。AD患者認(rèn)知功能隨時(shí)間改變的曲線模型提示：癡呆不僅僅意味著疾病的臨床階段，更是一個(gè)漫長的連續(xù)過程，包括臨床前狀態(tài)期、輕度認(rèn)知功能障礙期和癡呆期，在癡呆期認(rèn)知功能隨時(shí)間進(jìn)展急速下降。

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是僅次于AD導(dǎo)致癡呆的第二大原因。有研究證實(shí)，血管危險(xiǎn)因素是AD和VD的共同影響因素。目前對于防治AD尚無有效措施，而VD相對可干預(yù)，早期治療具有可逆性［4］。因此針對VD的早期治療進(jìn)行研究，將治療重心前移具有重大意義。針刺療法作為傳統(tǒng)中醫(yī)的治療手段之一，對改善VD患者的認(rèn)知功能具有一定療效，已普遍應(yīng)用于VD的臨床治療中。本課題組在針刺治療VD的理論創(chuàng)新與機(jī)制探討方面開展了深入的研究。

2.1 針灸療法在VD臨床治療中的應(yīng)用

課題組基于全國名老中醫(yī)韓景獻(xiàn)教授的“三焦氣化”理論，同時(shí)吸納國醫(yī)大師賀普仁“心腦并治”的治則，提出“心氣虛為本，涉及三焦氣化失?！钡陌V呆新病機(jī)觀點(diǎn)，創(chuàng)立“調(diào)和氣血，補(bǔ)心益智”針法，側(cè)重從氣血共調(diào)、心腦并治的角度對VD進(jìn)行論治。課題組前期通過108例患者的臨床研究證實(shí)該針法可改善輕、中度VD的認(rèn)知功能，尤其是提高患者的記憶力、定向力、計(jì)算力等。圍繞VD的2個(gè)早期階段［血管性認(rèn)知障礙非癡呆型（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）和主觀認(rèn)知下降（subjective cognitive decline，SCD）］，課題組通過多中心大樣本臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)針刺能夠降低VCIND患者老年癡呆量表認(rèn)知分表（Alzheimer's disease assessment scale-cognitive section，ADAS-Cog）總評分，改善VCIND患者的認(rèn)知功能［5-6］；同時(shí)，發(fā)現(xiàn)針刺可降低SCD患者主觀認(rèn)知量表得分，顯著升高綜合認(rèn)知得分（綜合Z分?jǐn)?shù)），提高動(dòng)物詞語流暢性量表得分，這證實(shí)針刺能夠明顯減少SCD患者對自身認(rèn)知功能的障礙，對SCD患者的記憶和言語功能具有較好的調(diào)節(jié)作用［7］，對癡呆發(fā)展的整個(gè)鏈條具有防治作用，體現(xiàn)了“未病先防、既病防變”的中醫(yī)治未病理念。此外，課題組采用德爾菲調(diào)查法制定針刺治療認(rèn)知障礙的專家共識［8］，為今后認(rèn)知障礙臨床康復(fù)實(shí)踐提供了一套標(biāo)準(zhǔn)化針刺治療方案。

2.2 針灸療法治療VD的機(jī)制研究

課題組采用靜息態(tài)功能磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，針刺可調(diào)節(jié)主觀認(rèn)知下降患者默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中重要腦區(qū)的低頻段內(nèi)神經(jīng)活動(dòng)強(qiáng)度、全局腦功能連接和默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)腦區(qū)間的功能連接，這提示針刺對主觀認(rèn)知下降患者認(rèn)知功能的改善作用可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)功能有關(guān)。采用無偏體視學(xué)、在體神經(jīng)電生理技術(shù)，發(fā)現(xiàn)針刺可增加海馬神經(jīng)元數(shù)量、提高突觸可塑性。同時(shí)，對調(diào)節(jié)海馬突觸可塑性的2條重要信號通路（cAMP-PKA-CREB和NMDAR-CAMKⅡ-CREB通路）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)針刺更主要是通過激活cAMP-PKA-CREB信號通路發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用［9］。此外，課題組進(jìn)一步采用微透析、高效液相等技術(shù)圍繞腦內(nèi)兒茶酚胺能系統(tǒng)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)多巴胺［10］、去甲腎上腺素及其受體［11］在針刺調(diào)節(jié)海馬突觸可塑性中的作用，闡明針刺改善突觸可塑性的兒茶酚胺能系統(tǒng)相關(guān)機(jī)制。基于自體栓子注入和雙血管阻斷等多種癡呆模型，發(fā)現(xiàn)針刺可調(diào)控血管性癡呆大鼠海馬Trx、Ref-1等氧化還原通路［12-13］，揭示了針刺改善認(rèn)知功能障礙的抗氧化新機(jī)制。

以上研究均證實(shí)了針刺療法對癡呆發(fā)展早期階段具有防治作用，體現(xiàn)了“未病先防、既病防變”的中醫(yī)治未病理念。針對VD的早期治療進(jìn)行研究，將治療重心前移，對于VD的一、二、三級預(yù)防具有重大意義。

3 治未病理論指導(dǎo)下中醫(yī)針灸智能康復(fù)新模式

中醫(yī)康復(fù)技術(shù)具有低成本、可重復(fù)的特點(diǎn)，在康復(fù)服務(wù)中發(fā)揮重要的作用。中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的早期介入可使慢性病防治重心前移，在實(shí)施過程中需要優(yōu)化中醫(yī)康復(fù)方案，大力發(fā)展規(guī)范化的中醫(yī)針灸康復(fù)技術(shù)，在循證醫(yī)學(xué)中提高中醫(yī)康復(fù)適宜技術(shù)的推薦級別，構(gòu)建“治未病”思想指導(dǎo)下的中醫(yī)針灸智能康復(fù)新模式，以便更好地為患者服務(wù)。

3.1 針灸康復(fù)理論現(xiàn)代化

《靈樞·逆順》：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也……故曰，上工治未病，不治已病，此之謂也”，認(rèn)為“治未病”是上醫(yī)的表現(xiàn)，這是針灸治未病的思想起源。古籍經(jīng)典中亦有采用針灸預(yù)處理防治疾病傳變的具體描述，如漢代張仲景在《傷寒論》載：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也；若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”，如果太陽病沒有自愈，那么就有可能向陽明經(jīng)傳變，針足陽明之合穴足三里，可調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、增強(qiáng)抗病能力，“先安未受邪之地”，預(yù)防傳經(jīng)，針灸醫(yī)師根據(jù)患者病情準(zhǔn)確辨證，及時(shí)干預(yù)和治療，以防止疾病傳變。這強(qiáng)調(diào)了采取主動(dòng)措施防變于先的重要意義，體現(xiàn)了已病早治防傳變的思想。這些都是古典針灸理論的精華。

治未病理論主要包括“未病先防，既病防變，愈后防復(fù)”的3個(gè)層次內(nèi)容，這與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)“病因預(yù)防”“臨床前期預(yù)防”“臨床預(yù)防”的三級預(yù)防思想相似［14］。一級預(yù)防的目的是為防止疾病的發(fā)生，采取增進(jìn)健康和特殊防護(hù)兩方面措施；二級預(yù)防（臨床前期預(yù)防）的目的是為預(yù)防疾病的發(fā)展，采取早期診斷與早期治療兩方面措施；三級預(yù)防（臨床預(yù)防）的目的是為減少痛苦，延長壽命，應(yīng)采取防止并發(fā)癥、病殘和促進(jìn)康復(fù)兩方面措施。雖然中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防理論各不相同，但是不同的醫(yī)學(xué)體系均強(qiáng)調(diào)預(yù)防疾病的重要性。因此促進(jìn)中醫(yī)“治未病”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的融合、發(fā)展具有重要的意義。

3.2 針灸康復(fù)技術(shù)現(xiàn)代化

由于人們對疾病的認(rèn)識和處理方式都發(fā)生了重要的變化，尤其是高科技醫(yī)學(xué)設(shè)備的運(yùn)用，使疾病在出現(xiàn)之前就可以通過影像或生化檢查顯現(xiàn)出來，配合現(xiàn)代科技手段，自動(dòng)生成個(gè)性化的干預(yù)方案［15］，就有可能阻止疾病的發(fā)生發(fā)展。如通過健康體檢發(fā)現(xiàn)亞健康人群，對他們進(jìn)行早干預(yù)、早治療就是典型的例子。

《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》將“推進(jìn)中醫(yī)藥創(chuàng)新”作為重點(diǎn)任務(wù)之一，明確提出：“綜合運(yùn)用現(xiàn)代科技手段，開發(fā)一批基于中醫(yī)理論的診療儀器與設(shè)備。”因此，通過科學(xué)研究促進(jìn)能夠精準(zhǔn)干預(yù)、療效確切的中醫(yī)診療儀器的開發(fā)，具有廣闊的發(fā)展前景，有助于推動(dòng)針灸康復(fù)事業(yè)發(fā)展。近年來，除了針刺/電針等傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段外，科研工作者們還開發(fā)出基于腧穴選穴理論的經(jīng)顱穴位磁刺激、經(jīng)皮穴位電刺激、超聲輔助下的絕緣涂層針具等，促進(jìn)了針灸康復(fù)技術(shù)的現(xiàn)代化。

經(jīng)皮穴位電刺激療法作為一種非侵入性針刺療法，將電神經(jīng)刺激與中醫(yī)腧穴相結(jié)合，可根據(jù)不同的疾病設(shè)定不同的治療參數(shù)，操作簡便易行，消除了患者的緊張情緒，提高了針刺療效［16］。經(jīng)過前期一對一培訓(xùn)，患者可自行在家中治療，有利于針灸康復(fù)的推廣。

電針治療時(shí)，普通針灸針針身導(dǎo)電，因此電能對皮膚、筋膜、肌肉等局部組織產(chǎn)生影響，無法做到精準(zhǔn)實(shí)施電刺激，降低了電針的療效。超聲輔助下的絕緣涂層針具利用超聲影像技術(shù)可直接將針尖送到神經(jīng)干旁邊，僅針尖導(dǎo)電，電流可精準(zhǔn)刺激到神經(jīng)干，所需刺激電量少，安全性更高，因而可進(jìn)行眼部、面部神經(jīng)的精準(zhǔn)刺激［17］。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)和信息化建設(shè)輔助下的中醫(yī)針灸康復(fù)

我國康復(fù)模式以機(jī)構(gòu)康復(fù)和社區(qū)康復(fù)為主，但由于起步較晚，還存在一些問題。如康復(fù)機(jī)構(gòu)、設(shè)備、床位和康復(fù)醫(yī)師都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需要，限制了康復(fù)服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。在西醫(yī)臨床康復(fù)發(fā)展不夠完善的情況下，如何發(fā)揮好中醫(yī)康復(fù)的補(bǔ)充作用是亟待解決的問題。

當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)已成為康復(fù)服務(wù)改革創(chuàng)新的一大動(dòng)力?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)可以匯集整個(gè)康復(fù)過程各種設(shè)備與數(shù)據(jù)，從患者病史采集、診斷到康復(fù)治療，均可以通過大數(shù)據(jù)平臺的處理，分析出可能出現(xiàn)的問題。如VD患者通常伴有腦血管病（如腦梗死或腦出血等）病史，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)就有可能早期識別潛在的VD患者。這樣就有可能制定出更科學(xué)、更合理、更個(gè)性化的治療方案，讓中醫(yī)針刺康復(fù)技術(shù)提前介入治療，從而發(fā)揮更好的作用。

國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)工作的通知》指出：在社區(qū)和居家康復(fù)醫(yī)療過程中，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過可穿戴設(shè)備、家庭病床、上門巡診等方式與互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)有機(jī)結(jié)合，將機(jī)構(gòu)內(nèi)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭，優(yōu)先為失能或高齡老年人、慢性疾病患者、重度殘疾人等有迫切康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求的人群提供居家康復(fù)醫(yī)療、日間康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。針灸醫(yī)生可通過互聯(lián)網(wǎng)對中、低危患者進(jìn)行基于家庭的中醫(yī)康復(fù)服務(wù)，指導(dǎo)患者正確選穴，并可使用經(jīng)皮穴位電刺激進(jìn)行治療；此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法鍛煉，改善患者機(jī)能狀態(tài)。基于互聯(lián)網(wǎng)和信息化服務(wù)可以提高中醫(yī)針灸康復(fù)服務(wù)有效性、安全性和患者依從性。

4 結(jié) 語

提倡疾病早期介入的中醫(yī)康復(fù)治療，轉(zhuǎn)變“重疾病治療、輕保健康復(fù)”的傳統(tǒng)觀念，以中醫(yī)“整體觀念”為指導(dǎo)，從整體功能改善情況來衡量中醫(yī)康復(fù)技術(shù)早期介入的有效性和合理性，進(jìn)而評價(jià)中醫(yī)“治未病”理論在疾病康復(fù)中的綜合效應(yīng)，符合現(xiàn)代康復(fù)預(yù)防理念。傳統(tǒng)中醫(yī)在借鑒西醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的同時(shí)，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的優(yōu)勢，將太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法融入中醫(yī)康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之中，既調(diào)心又調(diào)身，符合簡、便、廉、效的中醫(yī)康復(fù)特點(diǎn)。此外，還應(yīng)探索相關(guān)規(guī)律和循證證據(jù)，制定符合中國國情的中醫(yī)康復(fù)指南，推動(dòng)中醫(yī)治未病理論的傳承發(fā)展，推動(dòng)健康中國建設(shè)。