卒中患者習得性無助感研究現(xiàn)狀

李 虹，胡可芹

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部，四川 南充 637000）

研究顯示[1，2]，腦卒中是全球第2 大致死性疾病，亦是第3 大致殘性疾??；其不僅給社會和家庭帶來了巨大的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，而且也使患者肩負起沉重的健康負擔。腦卒中為出血性腦卒中和缺血性腦卒中的總稱。調(diào)查顯示[3]，全球缺血性腦卒中的發(fā)病率高于出血性腦卒中，其所占比例為84.4%；在我國亦是如此，其患病率為676.7/10 萬，發(fā)生率較出血性腦卒中高3.8 倍[4]?；谧渲谢颊叩纳硖攸c，在疾病發(fā)生后各系統(tǒng)的器官組織都受到原疾病不同程度的影響，致使患者極易產(chǎn)生習得性無助感、焦慮、抑郁等心理問題。習得性無助患者一般都經(jīng)歷了相關(guān)的不可控事件、產(chǎn)生沒有什么行為可以控制事件發(fā)展的認知、不可避免的經(jīng)歷各種失敗與挫折及個體對負性事件的歸因等，也被稱為習得性無助的4 個內(nèi)涵[5]。因此，關(guān)注卒中患者的習得性無助感對卒中患者來說，可以預知患者的心理困擾，防止傷害性不利事件的發(fā)生，促進患者更好地生活適應能力和提高卒中患者的生活質(zhì)量具有重要價值。

1 習得性無助感的概念

習得性無助感是個體在遭受挫折、創(chuàng)傷或逆境時產(chǎn)生累積的無能為力或自暴自棄的心理狀態(tài)和行為[6]，其阻礙了個體的適應性發(fā)展，促使個體產(chǎn)生嚴重的心理健康問題，甚至發(fā)生自我傷害等不利事件。Huzian O 等[7]認為習得性無助感是指個體在資源匱乏情境下誘發(fā)的認知和情感上的無助感。Bruns B等[8]認為習得性無助是一種后天獲得的無能為力或自暴自棄的心理狀態(tài)或行為模式，是由挫折、創(chuàng)傷或逆境等負性經(jīng)歷引起的動機、認知和情感上的缺陷，個體常認為他們付出的努力將不會奏效。此外，Günsoy C 等[9]對習得性無助的概念定義為一種無法控制的壓力后的逃避或回避缺陷，被認為是一種類似抑郁的應對缺陷。目前對習得性無助定義的描述尚無統(tǒng)一標準，但所表達的含義大致相同。

2 測量工具

2.1 ICQ 的無助感分量表 該分量表為齊永扎等[10]翻譯的中文修訂版疾病認知問卷（ICQ），ICQ 包含了無助感、接納和感知益處3 個維度；韓靜等[6]采用ICQ，疾病感知問卷（簡化版）（B-IPQ）對北京天壇醫(yī)院乳腺科和北京抗癌樂園的297 例乳腺癌患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示無助感、接納、感知益處的Cronbach's α系數(shù)分別為0.855、0.857、0.878；重測信度分別為0.946、0.963、0.901（P＜0.001）；ICQ 3 個維度中的無助感維度得分與B-IPQ 總分的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.727（P＜0.001），表明ICQ 具有較好的信度和效度，適合在乳腺癌患者人群中應用。無助感維度共包含6 個條目，每項評分為1～4 分，從“完全不同意”到“完全同意”；總分6～24 分，得分越高表明患者的無助感程度越嚴重；該分問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.855，重測信度0.946。目前該量表已應用于慢性疼痛、疲乏、類風濕性關(guān)節(jié)炎、乳腺癌等人群的研究中。

2.2 習得性無助自評量表 該量表由武曉艷等[11]于2009 年編制而成，包括2 個維度（絕望感和無助感），18 個條目，其中條目7、10、12、13、18 為絕望感，其余均為無助感；每項評分為1～5 分，分別對應完全不符合、有點符合、不清楚、多數(shù)符合、完全符合，總分18～90 分，得分越高表明習得性無助感越嚴重。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.812。目前該量表已用于測量慢性傷口患者、青光眼患者、骨折創(chuàng)傷患者、大面積燒傷患者、大學生及中學生的習得性無助感。

2.3 習得性無助癥狀量表 該量表由曹東輝等[12]于2020 年編制而成，該量表主要包括3 個方面：內(nèi)心感受、適應度和外部行為；共有7 個條目，3 個維度，采用Likert 5 級評分法，得分1～5 分，1 代表“完全不同意”，5 代表“完全同意”，得分越高表明患者的無助感程度越嚴重；該量表的Cronbach's α 為0.862，信度良好。

2.4 關(guān)節(jié)炎無助感指數(shù)（AHI） 由Nicassio PM 等[13]在1985 年編制而成，包括2 個維度（無助感維度和內(nèi)控性維度），15 個條目，每項評分為1～4 分，分別對應強烈反對、反對、贊同、強烈贊同，總分15～60分，分數(shù)越高表明該患者的無助感程度越嚴重。Cronbach's α 系數(shù)為0.69～0.98。目前該量表已用于類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、纖維多肌痛、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等人群的研究中。

3 影響因素

3.1 人口學及疾病特征 Alves Silva R 等[14]通過卒中后疲勞（PSF）和卒中后抑郁（PSD）的動物模型研究發(fā)現(xiàn)，疲勞和抑郁是腦卒中后常見的癥狀，會導致患者生活質(zhì)量下降，自發(fā)性運動能力是衡量疲勞和習得性無助的客觀指標，而習得性無助是抑郁癥的公認相關(guān)因素；同時也發(fā)現(xiàn)IL-1α 和IL-10 的全身濃度與卒中后習得性無助具有相關(guān)性，即炎癥細胞因子濃度越高習得性無助感越嚴重。Burland JP 等[15]發(fā)現(xiàn)習得性無助是全局歸因（認為失敗是由各種各樣的外部因素造成的）和內(nèi)部歸因（認為失敗是由自身因素造成的）交互作用的產(chǎn)物；習得性無助理論強調(diào)，當個體置身于無法影響結(jié)果的環(huán)境中時，他們會產(chǎn)生沒有任何有效行動能夠控制未來的結(jié)果的預期。這種不可控制性的期望減少了進行新活動的動機，并干擾解決問題的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)[16，17]，年齡、受教育程度和社會經(jīng)濟地位與習得性無助具有相關(guān)性，年齡越小，受教育程度越低，社會經(jīng)濟地位越低的患者無助感越高。

3.2 內(nèi)在因素 中風后患者對希望的探索很少，更多的是表現(xiàn)為無助與絕望感。習得性無助是機構(gòu)老年人或住院老年人抑郁的一個主要原因，是一種無價值感和無力感，導致嘗試的動力下降。武曉燕等[11]通過對不同專業(yè)、不同年級、不同性別的950 名大學生和117 名社會人員進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)習得性無助與內(nèi)外向呈負相關(guān)、與神經(jīng)質(zhì)和精神質(zhì)呈正相關(guān)，即不同人格特質(zhì)與習得性無助之間存在顯著相關(guān)；自尊與習得性無助有相關(guān)性，而性別變量與習得性無助無顯著相關(guān)。有研究顯示，習得性無助程度與高水平的健康素養(yǎng)有關(guān)。李春玉等[18]通過便利抽樣法選取2個社區(qū)（分別來自于營口市和沈陽市）健康檔案信息系統(tǒng)中所有在冊的257 例慢性傷口老年患者為研究對象，認為健康素養(yǎng)水平較高的患者擁有較高的獲取醫(yī)療信息的能力，其與醫(yī)務(wù)人員進行有效溝通的能力也較高。所以個體在面對健康狀況發(fā)生改變時，能獨立或者在旁人的幫助下對改變做出較全面而理性的判斷和認識，從而降低無助感。

3.3 社會支持 社會支持是指來自家庭、朋友、社區(qū)、組織、團體等方面的主觀支持（如個體在社會中受尊重、被認可與獲得理解的情感體驗和滿意程度）或客觀支持（如物質(zhì)上的直接援助、團體關(guān)系的存在和參與等），以及個體對支持的感知[19，20]。習得性無助與高水平的社會支持有關(guān)，良好的社會支持能給予患者更多生活上有形資源和精神上的無形資源，緩沖疾病帶來的焦慮、抑郁等負性情緒。同時，社會支持高者能通過多條渠道獲取疾病相關(guān)知識，從而促進其身心健康，降低無助感。周燕飛等[21]對256 例青光眼患者運用習得性無助自評量表和系統(tǒng)家庭動力學自評量表進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)青光眼患者習得性無助感與家庭動力學呈正相關(guān)，家庭動力學的3 個維度（疾病觀念、家庭氣氛和個性化）是青光眼患者習得性無助感的預測因素，這與高用知等[22]研究結(jié)果相似。在降低患者習得性無助感中，家庭支持占據(jù)著十分重要的地位，而良好的家庭氛圍則是家庭支持的充分體現(xiàn)，家庭氣氛的長久維持可充分發(fā)揮每位家庭成員的主觀能動性，進而促進習得性無助感的下降。Shaw SCK 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，護理人員在幫助照顧者和被照顧者適應疾病方面起著重要的作用；護士評估和應對照顧者和被照顧者的情緒困擾可以使其更有效地應對無助感等負性情緒。Smallheer BA 等[24]認為穩(wěn)定的病情、良好的應對能力、來自家人和朋友的情感支持、獲得疾病相關(guān)專業(yè)知識、與病友及醫(yī)護人員之間的信任關(guān)系及支持，有助于預防無助感。其中與健康提供者建立信任關(guān)系被認為是一種保護，也是對無助感有幫助的體驗。

4 干預性研究

劉博等[25]通過對深部腦磁刺激術(shù)對慢性束縛應激大鼠進行干預研究，發(fā)現(xiàn)深部腦磁刺激術(shù)對抗無助絕望情緒具有顯著效果；研究表明[26，27]重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對抑郁癥患者無助絕望等核心癥狀也具有改善作用。應激源的可控性是決定是否產(chǎn)生習得性無助的關(guān)鍵因素；不可控制的壓力導致習得性無助，而可控壓力的后果則不那么嚴重。已有研究證明了大鼠的內(nèi)側(cè)PFC（前額葉皮層）能夠檢測應激源的可控制性，隨后抑制或控制應激反應，從而控制習得性無助感[9]。此外，內(nèi)側(cè)PFC 區(qū)域的深部腦刺激可有效治療人類和習得無助大鼠的難治性抑郁癥。Sharma M 等[28]對老年中風患者采用生命回顧法幫助患者減輕無力感（“無力”這個詞可以被認為是“無助”的同義詞，是一種對情況缺乏控制的感知）。該研究運用Gordon 的評估工具收集主客觀信息，建立了一系列護理問題，其中針對無力的護理問題運用口述歷史法對患者進行生命回顧；在生命回顧的過程中，患者表達了對自己生命的接受，實現(xiàn)了自我與生活的融合，使患者獲得內(nèi)心的安寧，減少無力感。很多關(guān)于習得性無助的研究都集中在它與抑郁和壓力的關(guān)系上。研究發(fā)現(xiàn)[29]，如三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、5-HT 攝取阻滯劑和非典型抗抑郁藥等用于治療抑郁癥的藥物可以扭轉(zhuǎn)無助行為，從而降低無助感。

5 總結(jié)

習得性無助源于實驗心理學，被定義為一種心理狀態(tài)；以往的經(jīng)驗指出，當一個人的期望結(jié)果與反應無關(guān)時，就會產(chǎn)生無力感。因此，當這種期望被逆轉(zhuǎn)時，無能為力的狀態(tài)應該得到緩解。焦慮會導致無力感，無力感又會導致焦慮，焦慮是一種慢性的恐懼，它發(fā)生在威脅事件即將發(fā)生時，是不可預測的，且不可預測性會導致一個人失去對某種情況的權(quán)力感，因此產(chǎn)生習得性無助。國外對于習得性無助的研究相較于國內(nèi)更為深入具體，目前我國對于習得性無助的研究處于起步階段，更多的是對學生這一對象進行習得性無助研究，另外也有對慢性傷口患者、青光眼患者、骨折創(chuàng)傷患者、大面積燒傷患者、慢性疼痛患者、乳腺癌患者、疲乏和類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的研究，主要是對其影響因素的研究，較少進行縱向研究或干預性研究。對于腦卒中患者的習得性無助研究也較少。對腦卒中患者習得性無助研究的最終目的是讓卒中后帶來的軀體活動障礙、感知覺障礙、心理障礙等一系列導致生活適應不良的壓力性事件得到最大程度的改善?？赏ㄟ^分析習得性無助的危險因素與保護性因素，制定有效的預防策略，重整病后消極情緒，幫助卒中患者重拾生活希望，從而提高其生活質(zhì)量。因此，在今后的研究中，需要研究者根據(jù)我國卒中患者的特點，制定切實可行的干預方案為臨床護士更好的護理卒中后習得性無助患者提供參考依據(jù)。