老年高血壓性腦出血的治療與預(yù)后研究進(jìn)展

肖成賢，栗永生，董濱，孫瑛

青島市市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東青島 266071

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemor?rhage，HICH）作為神經(jīng)外科中常見的高血壓疾病過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有著較高的殘疾率、病死率，這對患者的生活質(zhì)量和日常生活能力有很大的影響，多見于老年人，且男性患者稍多于女性［1?2］。人口老齡化愈發(fā)嚴(yán)重，高血壓腦出血患者人數(shù)也逐年增長，過去采用的手術(shù)開顱治療，易在術(shù)后發(fā)生感染和再出血，治療與預(yù)后效果差。雖然老年HICH 的研究較多，但本文從老年HICH 出發(fā)，聚焦國內(nèi)外新的診斷、治療及預(yù)后研究進(jìn)展，以為其防治提供新的線索與方向。

1 CT 影像診斷價值

血壓過高使得腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管開始破裂并出血，造成腦組織的壓迫，隨之產(chǎn)生的系列病癥與體征叫做HICH，是高血壓人群常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者的生命安全有著嚴(yán)重的威脅［3］。臨床上顱腦CT 檢查的應(yīng)用越來越廣泛，離不開影像學(xué)研究的深入，顱腦CT 影像可及時掌握腦部出血的具體狀況、并對疾病進(jìn)行診斷，在疾病治療與預(yù)后的預(yù)測中都具備一定價值［4］。

多項(xiàng)研究［5?6］表明，在患者中使用螺旋CT 掃描儀行顱腦CT 診斷，參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV、管電流200 mA 或300 mA、層間隔10 mm，通過觀察腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，可明確顱內(nèi)出血部位、出血量及擴(kuò)展方向等，在診斷HICH的過程中效果較好。鐘浩等［5］研究表明，在84 例HICH 患者中CT 檢查對其診斷符合率達(dá)97.62%，僅2.38%漏診，基底核區(qū)是主要出血部位。CT 檢查能夠在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上依據(jù)患者實(shí)際需求來增強(qiáng)掃描，為臨床診治過程中提供精確的影像學(xué)圖像，從而指導(dǎo)患者的術(shù)前定位、定量。

2 治療方案

2.1 手術(shù)治療老年HICH 患者手術(shù)風(fēng)險相對較大，傳統(tǒng)開顱手術(shù)能在直視下將血腫清除，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)一步降低臨床病死率，但開顱手術(shù)需要在全身麻醉下實(shí)施，不僅手術(shù)用時長、創(chuàng)傷大、患者要有較高耐受性，同時還要處理深部血腫，使止血難度變大，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性出血，甚至造成重要臟器短暫的血容量不足［7］。有學(xué)者［8］認(rèn)為，老年HICH 患者治療的關(guān)鍵是清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓，此外還需要盡量減少創(chuàng)傷，從而降低手術(shù)帶來的二次損傷。近年來定向穿刺術(shù)的手術(shù)方法，因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，而被廣泛使用。主要包括CT 輔助微創(chuàng)血腫穿刺與神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)2 種定向穿刺術(shù)方法，需結(jié)合患者病情正確選擇穿刺方式。

2.1.1 CT 輔助微創(chuàng)血腫穿刺CT 輔助微創(chuàng)血腫穿刺包括以下步驟［9?10］： （1）麻醉狀態(tài)下進(jìn)行立體定向頭架的安裝，然后進(jìn)行顱腦CT 掃描； （2）將血腫中心稍偏下位置作為靶點(diǎn)，計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)X、 Y、 Z 值后返手術(shù)室； （3）根據(jù)CT 顯示的血腫部位來選取適合切口，既需要避開腦部的重要功能區(qū)，又需要選擇離靶點(diǎn)的最短路徑； （4）對鋪巾常規(guī)消毒、安裝弓形架后做切口，引流管導(dǎo)入靶點(diǎn)，需要緩慢輕吸血腫，抽吸量小于血腫體積60%；（5）放置完畢引流管后縫合手術(shù)切口。朱平等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在55 例患者中進(jìn)行定向穿刺治療，住院期間僅死亡1 例，且術(shù)后對于恢復(fù)日常生活能力較好。除此之外，還發(fā)現(xiàn)定向穿刺術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%，平均失血量為26.69 mL，以及手術(shù)用時48.49 min，這些指標(biāo)均顯著低于對照組傳統(tǒng)開顱手術(shù)的治療方案（P＜0.05）。

定向穿刺手術(shù)能夠避免反復(fù)穿刺帶來的損傷，手術(shù)簡單，用時短，減少失血，使并發(fā)癥發(fā)生下降，因此與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比較，更適用于老年患者治療的手術(shù)方案［11］。但術(shù)后同樣需要注意患者意識狀況，及時復(fù)查CT，防止再次出血，并且在患者病情穩(wěn)定時，盡早開展康復(fù)鍛煉，以恢復(fù)患者獨(dú)立自主的日常生活能力。

2.1.2 神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)包括以下步驟［12］： （1）術(shù)前將三維CT 上傳系統(tǒng)，從而制訂個性化的穿刺點(diǎn)、靶點(diǎn)方向； （2）術(shù)中Storz內(nèi)鏡配合電視成像系統(tǒng)，導(dǎo)航指引腦部最大層面血腫的穿刺方向、深度； （3）行縱行切口，懸吊硬膜后作“S”形切開，置入造瘺球囊擴(kuò)張至瘺口形成； （4）腦穿刺套管需要沿球囊導(dǎo)絲緩置入血腫腔，以建立手術(shù)通道； （5）鏡下清除血腫的過程中，避免過度吸除，及時調(diào)整抽吸角度及深度；（6）止血后用溫鹽水對空腔進(jìn)行沖洗，注意止血材料要覆蓋腔壁，縫合硬腦膜后回納骨片，縫合頭皮即手術(shù)結(jié)束。

多項(xiàng)研究在行神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)穿刺治療HICH 預(yù)后對比中，認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡雖然手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，但血腫清除效果理想，能夠降低格拉斯昏迷評分，并發(fā)癥也更少，明顯恢復(fù)神經(jīng)功能，提高日常生活能力［12?13］。而微創(chuàng)血腫穿刺雖然更簡單快捷、創(chuàng)傷也小，但非直視狀態(tài)下抽吸血腫的效果有限，而導(dǎo)航系統(tǒng)能通過直視穿刺角度與深度彌補(bǔ)這些不足。臨床可具體根據(jù)HICH 患者的發(fā)病時間、出血部位、血腫大小、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)療技術(shù)條件等情況選擇應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)?？傮w而言，神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)能夠在術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)導(dǎo)航，術(shù)中進(jìn)行實(shí)時導(dǎo)航，但還是要注意術(shù)前在導(dǎo)航穿刺組行時候的頭部粘貼導(dǎo)航標(biāo)志物，CT 掃描后需要將影像學(xué)信息再一次導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，這種操作流程存在著再次CT 掃描、再次校對穿刺位置的情況，使得手術(shù)時間延長［12，14］。此外，對于腦出血合并破入腦室的患者，神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合腦室外引流，在清除腦室內(nèi)及顱內(nèi)深部血腫會更具有優(yōu)勢，能夠在清除顱內(nèi)血腫的同時，對工作鞘深度、角度進(jìn)行調(diào)整，在直視下來清除腦室積血，這有效地避免了手術(shù)操作對腦組織過度的牽拉［15］。

2.2 顱內(nèi)高壓監(jiān)測顱內(nèi)高壓（ICP）的發(fā)生頻率與HICH 的死亡率和預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，HICH 患者在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測高顱內(nèi)壓［16］。顱內(nèi)壓監(jiān)測雖然已廣泛應(yīng)用于HICH 的臨床治療，但由于數(shù)據(jù)分析方法不足，對這一現(xiàn)象的認(rèn)識僅限于平均ICP，且多參數(shù)分析是基于嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷［17］。

具體監(jiān)測過程包括［18］：在行顱內(nèi)血腫清除開顱減壓術(shù)的患者中，于入院后放置腦室ICP 探頭，術(shù)后連續(xù)3 d 監(jiān)測ICP，當(dāng)ICP 高于20 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）時，每8 h使用1 次甘露醇（125 mL）；如果不起作用，每6 h 使用1 次甘露醇（125 mL）；當(dāng)ICP ＞25 mmHg，每6 h 用甘露醇（125 mL）和速尿（20 mg）治療1 次，或白蛋白（20 g）治療2 次；此外，為應(yīng)對顱內(nèi)壓突然急劇升高，除改變體位、加強(qiáng)護(hù)理和用藥降低顱內(nèi)壓外，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT，明確顱內(nèi)血腫情況，確定是否需要再次手術(shù)。研究者開發(fā)了直接測量的現(xiàn)代ICP 技術(shù)，ICP 均值對于指導(dǎo)手術(shù)時機(jī)、規(guī)范脫水藥物劑量、改善患者預(yù)后、縮短住院時間中都具有重要意義，這是臨床實(shí)踐中監(jiān)測嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的一種重要且廣泛應(yīng)用方法［19］。由于平均ICP 不夠有效，因此提出的反映患者一段時間內(nèi)ICP 的理論指標(biāo)ICP 劑量，是通過計(jì)算ICP 曲線中超過閾值的AUC 得到的，在一定程度上可以顯示出超過閾值的程度和超過閾值的時間長短之間的關(guān)系，且與平均顱內(nèi)壓相比，它能更好地指示顱內(nèi)壓損傷的持續(xù)時間和程度，預(yù)測預(yù)后［20］。

雖然過度使用甘露醇藥物會增加并發(fā)癥的風(fēng)險，如電解質(zhì)紊亂、體液失衡和急性腎衰竭，可導(dǎo)致臨床癥狀迅速惡化并延長康復(fù)時間［21］。但總得來說，ICP 監(jiān)測在HICH患者術(shù)后管理中至關(guān)重要，可以及時發(fā)現(xiàn)任何ICP 異常增加的信息，包括反映顱內(nèi)壓的變化，提示顱內(nèi)占位效應(yīng)，指導(dǎo)脫水和手術(shù)治療，同時應(yīng)用甘露醇類藥物可降低HICH患者術(shù)后顱內(nèi)壓、再出血和腦水腫的風(fēng)險。

3 預(yù)后

3.1 低分子肝素減少下肢深靜脈血栓形成隨著微創(chuàng)和顯微技術(shù)的廣泛應(yīng)用，HICH 患者的死亡率和致殘率大大降低，但HICH 在治療過程中易并發(fā)深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），而下肢深靜脈血栓形成會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量（QOL）和預(yù)后康復(fù)［22?23］。HICH 發(fā)病后，如果下肢深靜脈血栓不及時治療，會導(dǎo)致病情進(jìn)展，導(dǎo)致患者因肺栓塞（PE）而猝死［24］。下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制與HICH 患者術(shù)后大量使用激素及顱內(nèi)釋放大量高凝物質(zhì)有關(guān)，應(yīng)慎用溶栓藥物，以避免腦出血的復(fù)發(fā)［25?26］。下肢靜脈血栓形成的首選治療是抗凝，在張嶸等［27］的研究中，對照組給予抬高患肢20 ～30 °再給25%硫酸鎂注射液外敷，治療組在對照組的基礎(chǔ)上以低分子肝素鈉5 000 U 皮下注射（1 次／d），治療組的總有效率為97.14%，對照組為74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多項(xiàng)研究結(jié)果說明在改善抗凝血酶活性從而抑制凝血酶的活化作用中，低分子肝素鈉是有效的治療藥物28］。就預(yù)防DVT 形成而言，使用低分子肝素鈉抗凝在老年患者中具有著良好的療效與安全性。

3.2 早期針對性康復(fù)訓(xùn)練研究發(fā)現(xiàn)HICH 患者術(shù)后極易出現(xiàn)感覺、認(rèn)知、語言和運(yùn)動方面的障礙，專業(yè)醫(yī)師需要早期依據(jù)各患者的病情狀況，制定針對性地康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃［29］。

具體包括： （1）肢體運(yùn)動指導(dǎo)［30］：患者需要翻身、起坐、站立以及行走，注意這些運(yùn)動訓(xùn)練要由易到難、由簡到繁的進(jìn)行，指關(guān)節(jié)以及肩部關(guān)節(jié)等活動需要主動與被動結(jié)合。關(guān)節(jié)訓(xùn)練避免長時間，以20 min 為宜，每天3 次，具體包括拍打和按摩患者皮膚肌肉，指導(dǎo)中可依據(jù)患者動作的規(guī)范程度進(jìn)行指導(dǎo)與糾正，增強(qiáng)患者自己對運(yùn)動的控制能力； （2）認(rèn)知與日常自理能力訓(xùn)練［31］：患者在昏迷時適當(dāng)進(jìn)行觸、味、聽覺刺激，清醒后播放以往熟悉的影視節(jié)目、音樂等，增強(qiáng)認(rèn)知力；指導(dǎo)患者自行完成洗漱、穿衣、吃飯等動作，存在困難時可提供適度支持與幫助。（3）超早期的心理干預(yù)［32］：指術(shù)后1 d 醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育，醫(yī)護(hù)人員、病人家屬、病人三方需要充分地交流溝通，以降低內(nèi)心不良情緒狀況，如煩躁、擔(dān)憂、害怕等，從而提高后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的配合性。

早期針對性康復(fù)訓(xùn)練，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能得恢復(fù)，包括感覺、認(rèn)知、語言和運(yùn)動方面。

4 小結(jié)與展望

HICH 對老年人而言是嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥，治療及預(yù)后狀況較差。本研究聚焦國內(nèi)外新的診斷、治療及預(yù)后研究進(jìn)展，為老年HICH 患者的防治全過程提供新的線索與方向。目前的診斷方式，仍以顱腦CT 影像為主，能夠及時掌握腦部出血的具體狀況，在為臨床提供影像學(xué)圖像的同時，幫助術(shù)前定位及定量。主要的手術(shù)方案從傳統(tǒng)開顱手術(shù)變?yōu)镃T 輔助微創(chuàng)血腫穿刺與神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)，效果較傳統(tǒng)手術(shù)更優(yōu)，但對于神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下清除術(shù)而言，因其對醫(yī)療條件、患者經(jīng)濟(jì)能力要求較高，實(shí)際需要根據(jù)具體疾病情況去選擇。此外，在HICH 患者術(shù)后管理中，做好ICP 監(jiān)測對病情監(jiān)測至關(guān)重要，早期針對性康復(fù)訓(xùn)練也有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，對于出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患者可應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝進(jìn)行治療。