超聲造影在發(fā)育性腎臟假性腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用研究

郝鵬 柏根基

腎癌是泌尿系中最常見的腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的2%～3%，農(nóng)村腎癌發(fā)病率呈上升趨勢[1]。血尿、腰痛、腹部腫塊是臨床診斷腎癌的三聯(lián)癥，但是上述癥狀在腎癌中僅占5%～10%[2]，大多數(shù)腎臟腫瘤癥狀不典型，確診時(shí)腫瘤多已發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。

目前診斷腎癌的檢查方法有多種，自CT和超聲廣泛應(yīng)用以來，腎癌的早期診斷、治療及預(yù)后都得到了很大的提高。常規(guī)超聲診斷腎細(xì)胞癌的敏感性為82%～83%，特異性為98%～99%[3]。盡管常規(guī)超聲在腎細(xì)胞癌中似乎有較高的診斷效能，但是在發(fā)育性腎臟假性腫瘤中，因其常規(guī)超聲影像與惡性腫瘤相似，在鑒別診斷中存在一定困難。在相關(guān)研究中, 超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)在腎臟腫瘤良惡性鑒別診斷中的靈敏性、特異性分別為71.4%、91.7%[4]。本文主要探討CEUS在發(fā)育性腎臟假性腫瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年3月至2021年6月在我院通過常規(guī)超聲檢查考慮為發(fā)育性腎臟假性腫瘤的42例患者為研究對象，其中男17例，女25例，中位年齡50歲(42～63歲)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①既往常規(guī)超聲檢查考慮為發(fā)育性腎臟假性腫瘤的患者；②除CEUS檢查外，患者同時(shí)有CT增強(qiáng)或(和)MRI增強(qiáng)檢查，或有組織病理結(jié)果；③有足夠滿意的影像(或圖片)可供分析。

二、儀器與方法

1.超聲儀器與試劑：聲科超聲診斷儀，探頭頻率3.0～5.0 MHz。造影劑聲諾維(SonoVue，意大利Bracco公司)。

超聲檢查方法：患者仰臥位或側(cè)臥位，通過二維灰階超聲檢查，觀察腎臟病變部位、大小、形態(tài)、境界及回聲等。選擇最佳切面，行彩色多普勒超聲顯像(color doppler flow imaging, CDFI),觀察內(nèi)部微循環(huán)、血管情況。最后切換至CEUS模式，避免機(jī)械指數(shù)(mechanical index, MI)過高早期破壞微氣泡。使用造影劑前將5 ml生理鹽水注入瓶中并輕輕搖勻備用，6 h內(nèi)用完。造影劑采用肘前靜脈團(tuán)注方式，在2～3 s內(nèi)將1.2 ml(可根據(jù)患者體重、身高及年齡調(diào)整劑量)配置好的造影劑注入肘前靜脈，然后用10 ml生理鹽水沖洗。同步開始錄像并計(jì)時(shí)，保存足夠時(shí)長(5 min)的動(dòng)態(tài)視頻，由一位副主任醫(yī)師和一位主治醫(yī)師共同分析，包括病變增強(qiáng)方式、峰值強(qiáng)度(與周圍肝臟、腎實(shí)質(zhì)比較)及造影劑消退情況等。參考?xì)W洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲協(xié)會(huì)聯(lián)盟超聲造影在非肝臟疾病的臨床應(yīng)用指導(dǎo)方針，CEUS在腎臟疾病中的相關(guān)研究顯示[5]，發(fā)育性腎臟假性腫瘤中在各期強(qiáng)化模式與周圍實(shí)質(zhì)一致，而惡性腫瘤表現(xiàn)出不同程度的強(qiáng)化模式。此外區(qū)分發(fā)育性腎臟假性腫瘤和惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)是血管結(jié)構(gòu)，發(fā)育性腎臟假性腫瘤與周圍實(shí)質(zhì)相同，顯示正常的血管結(jié)構(gòu)，從腎門向周圍分布，沒有被破壞或異常的血管結(jié)構(gòu)。

成像描述：由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師回顧性分析B超圖像、CDFI和CEUS圖像，并達(dá)成一致意見。B超圖像評估包括：回聲(低、等、高)、均勻性、病變大小及病灶與皮質(zhì)的比值。CDFI圖像：血管(過度增生富血供、乏血供)、血管結(jié)構(gòu)(規(guī)則、不規(guī)則)。CEUS圖像：早期增強(qiáng)、高增強(qiáng)、低增強(qiáng)。

2.CT增強(qiáng)成像與方法：所有患者均使用西門子64排螺旋CT進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：掃描層厚5 mm，管電壓120 kV，管電流240～300 mA/s，轉(zhuǎn)速0.5 s/r。

造影劑為非離子型造影劑(優(yōu)維顯)，注射速度3.5～4.5 ml/s，劑量50～100 ml,并用50 ml生理鹽水沖洗。造影劑經(jīng)肘靜脈采取團(tuán)注的方式，注射后進(jìn)行延遲掃描，皮質(zhì)期掃描時(shí)間為20～30 s、實(shí)質(zhì)期掃描時(shí)間為60～70 s、延遲期為2～5 min。由兩名副高以上影像科醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析并達(dá)成一致。

3.MRI增強(qiáng)成像與方法：采用德國西門子3.0T磁共振進(jìn)行檢查; 使用腹部相控陣線圈加呼吸門控; 對比劑選擇釓噴酸葡胺。

注射造影劑前先行常規(guī)磁共振掃描，主要觀察病灶數(shù)量、大小、形態(tài)及信號特點(diǎn)，并聯(lián)合DWI序列，其b值取800 s/mm2，獲取DWI圖像。CE-MRI檢查常規(guī)定位后，進(jìn)行T1WI、T2WI抑制序列掃描，一旦發(fā)現(xiàn)病灶，進(jìn)行CE-MRI掃描，增強(qiáng)掃描在常規(guī)T1WI序列基礎(chǔ)上進(jìn)行掃描，采用釓噴酸葡胺對比劑，劑量為0.2 ml/kg，注射速率為2.0 ml/s，注射完畢后用20 ml生理鹽水沖洗。獲取圖像后，傳入工作站進(jìn)行圖像處理。由兩名副高以上影像科醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析并達(dá)成一致。

4.參考標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行CT或(和)MRI增強(qiáng)掃描并以此結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，或(和)以手術(shù)病理結(jié)果作為參考金標(biāo)準(zhǔn)。CE-CT、CE-MRI檢查認(rèn)定為腎臟良性病變后，至少隨訪半年，病灶大小穩(wěn)定或變小。CE-CT、CE-MRI斷層圖像由兩名影像科副高或副高以上醫(yī)師分析并達(dá)成一致。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料符合正態(tài)分布時(shí)，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以CE-CT或(和)CE-MRI隨訪或(和)病理為參考標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)靈敏性、特異性的四格表計(jì)算公式，可分別計(jì)算出CEUS診斷發(fā)育性腎臟假性腫瘤的靈敏性、特異性及相應(yīng)的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

結(jié) 果

所有患者均成功行CEUS檢查，無不良反應(yīng)發(fā)生。12例腫瘤病例中，7例為腎臟透明細(xì)胞癌，2例為乳頭狀細(xì)胞癌，1例為腎嫌色細(xì)胞癌，1例為腎血管平滑肌脂肪瘤，1例為嗜酸細(xì)胞瘤。在42例患者中，有4例合并其它腫瘤病史，其中1例透明細(xì)胞癌患者合并甲狀腺癌，3例發(fā)育性腎假性腫瘤患者分別伴有甲狀腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌；患者一般資料見表1。發(fā)育性腎臟假性腫瘤常規(guī)超聲及CEUS特征見圖1。

表1 患者一般資料

A:右腎中部見低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.49 cm×1.47 cm；B:CDFI顯示正常血管分布的血流信號；C:CEUS增強(qiáng)模式與周圍組織一致

在42例病灶中，CDFI顯示腫瘤內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)不規(guī)則12例，其中發(fā)育性腎臟假性腫瘤2例，惡性腫瘤10例，內(nèi)部血管不規(guī)則病例中惡性腫瘤多于發(fā)育性腎臟假性腫瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CEUS表現(xiàn)為高增強(qiáng)共14例，其中發(fā)育性腎臟假性腫瘤4例，惡性腫瘤10例，CEUS高增強(qiáng)表現(xiàn)的惡性腫瘤多于發(fā)育性腎臟假性腫瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者的年齡、性別、病灶大小、部位、回聲特點(diǎn)、病灶厚度與皮質(zhì)厚度比值、早期增強(qiáng)及低增強(qiáng)等比較，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 B超、CDFI及CEUS特征

以CE-CT或(和)CE-MRI隨訪或(和)病理結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，在12例腫瘤病灶中，CEUS正確識別10例，在30例發(fā)育性腎臟假性腫瘤中正確識別29例。根據(jù)表3可計(jì)算出CEUS診斷發(fā)育性腎臟假性腫瘤的靈敏性83.3%、特異性96.7%、陽性預(yù)測值90.9%、陰性預(yù)測值93.5%、準(zhǔn)確性92.9%。

表3 CEUS診斷準(zhǔn)確性

討 論

CEUS是超聲的一種新技術(shù)，也是醫(yī)學(xué)界前沿研究領(lǐng)域的一種新技術(shù)，在過去的十年中，CEUS在腎臟疾病診斷中得到了廣泛的應(yīng)用。本研究結(jié)果表明，CEUS在發(fā)育性腎臟假性腫瘤診斷中具有較高的特異性(96.7%)。因此，對常規(guī)超聲檢查結(jié)果不確定的患者，CEUS作為一種附加的成像方法，可以很好的排除腎臟惡性腫瘤。

在腎臟假性腫瘤中，大致可分為4類：發(fā)育性假性腫瘤、感染所致的膿腫、肉芽腫及血腫，在發(fā)育性腎臟假性腫瘤中腎柱肥大最為常見，此外還包括駝峰腎及腎表面分葉現(xiàn)象。B超診斷發(fā)育性腎臟假性腫瘤主要依據(jù)是其回聲與周圍腎實(shí)質(zhì)回聲相同，而部分腎臟惡性腫瘤也可表現(xiàn)為此類回聲模式，同時(shí)對小于2 cm沒有引起腎臟輪廓改變的惡性腫瘤，兩者很難從常規(guī)超聲中鑒別出來。

在CEUS出現(xiàn)之前，CDFI可根據(jù)腫瘤內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)來鑒別發(fā)育性腎臟假性腫瘤與惡性腫瘤，一般腎臟假性腫瘤沒有占位效應(yīng)，同時(shí)內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)與周圍正常組織相似，而惡性腫瘤內(nèi)部血管不規(guī)則。本研究12例惡性腫瘤中，CDFI顯示腫瘤內(nèi)部不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)10例(10/12，83.3%)，與發(fā)育性腎臟假性腫瘤相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是有研究報(bào)道，CDFI對于較小腫瘤或過度肥胖患者診斷的靈敏性較差[3]。

在CEUS檢查中，具有規(guī)則血管結(jié)構(gòu)的發(fā)育性腎臟假性腫瘤與周圍正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)保持一致[5]，而腎臟惡性腫瘤則表現(xiàn)出不同幅度的高增強(qiáng)。本研究中，與發(fā)育性腎臟假性腫瘤相比，腎臟惡性腫瘤CEUS表現(xiàn)出高增強(qiáng)(83.3% vs 13.3%)。本研究中有2例惡性腫瘤CEUS沒有發(fā)現(xiàn)，1例CEUS檢查病灶與周圍腎實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)，術(shù)后病理證實(shí)為嗜酸細(xì)胞瘤；另1例患者因過度肥胖脂肪層較厚，CEUS病灶顯示強(qiáng)度與周圍腎實(shí)質(zhì)相同，術(shù)后病理證實(shí)為透明細(xì)胞癌。

有研究表明CEUS后處理技術(shù)，如時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，可以提高診斷性能和量化發(fā)育性腎臟假性腫瘤的特征[3]。到目前為止，尚未有研究報(bào)道通過CEUS定量分析發(fā)育性腎臟假性腫瘤。但是對于肝臟，CEUS通過定量分析病灶內(nèi)微循環(huán)灌注情況已被證實(shí)是一種快速且易于使用的診斷工具[6]。在發(fā)育性腎臟假性腫瘤中通過超聲定量分析感興趣區(qū)域的時(shí)間-強(qiáng)度曲線，可以鑒別出惡性腫瘤，發(fā)育性腎臟假性腫瘤與周圍的腎實(shí)質(zhì)應(yīng)該具有相同的時(shí)間-強(qiáng)度曲線,從而可提高對腎臟假性腫瘤的診斷效能。

此外，CEUS在安全性方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，其耐受性好、不良反應(yīng)較少。有研究報(bào)道，在超過2萬名患者中使用六氟化硫微氣泡作為造影劑時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.020%、0.009%[7-8]。在CE-MRI方面，有證據(jù)表明，隨著患者CE-MRI檢查次數(shù)的增加，釓沉積穩(wěn)步增加[9]。CT造影劑所誘發(fā)的不良反應(yīng)相對較重，有研究報(bào)道CT增強(qiáng)含碘造影劑誘發(fā)腎臟疾病的發(fā)生率在2%～12%[10]，此外CT檢查存在一定輻射，因此CEUS相對CT檢查更加安全。

本研究尚存在一定局限性。我們通過回顧性單中心研究，通過CEUS評價(jià)腎臟病變，但是對于過度肥胖、腸道積氣明顯的患者，CEUS圖像質(zhì)量較差，同時(shí)對于位置較深和較小的病變會(huì)降低其診斷價(jià)值，也無法同時(shí)顯示腎臟不同部位的病變。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示CEUS可以很好的鑒別出發(fā)育性腎臟假性腫瘤，同時(shí)造影劑安全性能較高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。隨著CEUS技術(shù)的不斷發(fā)展，以及在腎臟疾病中的廣泛應(yīng)用，其能夠?yàn)榕R床提供較高的診斷價(jià)值。