踝關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床觀察

于銘 孫旭東 丹東市人民醫(yī)院骨科 （遼寧 丹東 118000）

內(nèi)容提要： 目的：分析踝關(guān)節(jié)骨折疾病特點(diǎn)，評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的優(yōu)勢(shì)。方法：選擇2019年5月～2020年1月本院骨科診治的踝關(guān)節(jié)骨折疾病患者90例。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以1:1比例法分為采取傳統(tǒng)石膏外固定術(shù)治療的對(duì)照組（n=45）、踝關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的觀察組（n=45）。比較踝關(guān)節(jié)骨折患者經(jīng)不同方法治療后的臨床情況，包括骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間以及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、臨床療效、并發(fā)癥情況。結(jié)果：組間骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間比較，觀察組患者負(fù)重時(shí)間（82.50±8.50）d明顯早于對(duì)照組的（91.50±12.50）d，P＜0.05；組間臨床總有效率與并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組總有效率93.33%高于對(duì)照組、并發(fā)癥發(fā)生率4.44%低于對(duì)照組，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組P＜0.05；組間治療后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，觀察組疼痛評(píng)分（15.50±3.60）、行走能力評(píng)分（7.80±3.50）、跑步能力評(píng)分（7.30±2.05）、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分（8.80±2.20）、工作能力評(píng)分（12.70±2.30）均明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。結(jié)論：與石膏外固定術(shù)治療比較，踝關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)效果理想、安全性高，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是理想的術(shù)式。

骨科中踝關(guān)節(jié)骨折較為常見(jiàn)，屬于下肢骨折類型，主要致傷原因是外沖擊力、重力作用[1]?；颊哂絮钻P(guān)節(jié)局部血腫以及疼痛等癥狀表現(xiàn)，影響患者的基本生活狀況，降低患者生活質(zhì)量[2]。檢查確診后，采取手術(shù)治療手段，以盡快解除患者的癥狀體征，提升患者的生活質(zhì)量[3]。踝關(guān)節(jié)骨折使踝穴的完整性受到明顯破壞，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建一直是臨床治療的原則，尤其對(duì)于不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）相對(duì)于非手術(shù)治療具有更好的長(zhǎng)期臨床效果。隨著關(guān)節(jié)鏡外科技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，關(guān)節(jié)鏡在踝關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，關(guān)節(jié)鏡下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（AORIF）不僅可以輔助內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面的復(fù)位，更能對(duì)骨軟骨損傷進(jìn)行早期診斷和治療。結(jié)合骨科治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折具有安全性、有效性價(jià)值[4]。為了了解此術(shù)式優(yōu)勢(shì)，本文就本院骨科患者為例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象均為骨科踝關(guān)節(jié)骨折患者，經(jīng)X射線等影像學(xué)檢查確診，時(shí)間選自2019年5月～2020年1月，共計(jì)90例。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取1:1比例法分組治療。對(duì)照組（n=45）：男25例，女20例；患者年齡20～58歲，平均（41.30±6.20）歲；致傷原因：交通事故傷患者23例，扭傷患者13例，高處墜落傷患者9例。觀察組（n=45）：男29例，女16例；患者年齡22～60歲，平均（42.70±6.20）歲；致傷原因：交通事故傷患者25例，扭傷患者15例，高處墜落傷患者5例。受試的2組踝關(guān)節(jié)骨折患者基線資料完整，具有研究意義，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①＞18歲成人患者；②手術(shù)方案患者知情同意、耐受。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折患者；②重要臟器器質(zhì)性病變患者。

1.2 方法

對(duì)照組：予以本組患者石膏外固定術(shù)治療。予以患者牽引復(fù)位，結(jié)束后石膏進(jìn)行骨折固定。

觀察組；予以本組患者踝關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。協(xié)助踝關(guān)節(jié)骨折患者平臥位、墊高患側(cè)肢體，予以患者全身麻醉，前內(nèi)側(cè)入路者經(jīng)脛前肌腱內(nèi)關(guān)節(jié)處，前外側(cè)入路者經(jīng)距關(guān)節(jié)、第3腓骨肌腱外持處，充盈踝關(guān)節(jié)腔、切開(kāi)皮膚的基礎(chǔ)上鈍性剝離置穿刺錐，以踝關(guān)節(jié)鏡觀察踝關(guān)節(jié)情況，在此基礎(chǔ)上行鉆入空心釘、切開(kāi)復(fù)位等手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)患者功能恢復(fù)后評(píng)分、臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥情況（傷口愈合延遲、感染等），參考Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能量表評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高情況下，患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，呈正比關(guān)系[5]。

效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效為患者癥狀消失、恢復(fù)正?；顒?dòng)；有效為患者癥狀、行走改善明顯；無(wú)效為顯效和有效效果未達(dá)到[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS19.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料經(jīng)（n、%）表示，計(jì)量資料經(jīng)±s表示，以χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05為數(shù)據(jù)比較差異明顯。

2.結(jié)果

2.1 治療效果與并發(fā)癥情況分析

2組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后療效與并發(fā)癥情況見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，觀察組臨床療效、并發(fā)癥占比率均優(yōu)于對(duì)照組，P均＜0.05。

表1. 踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后組間治療效果與安全性分析

2.2 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分析

2組踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能情況見(jiàn)表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。

表2. 踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后組間踝關(guān)節(jié)功能情況對(duì)比(±s,分)

表2. 踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后組間踝關(guān)節(jié)功能情況對(duì)比(±s,分)

組別 n 疼痛 行走能力 跑步能力 踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 工作能力觀察組 45 15.50±3.60 7.80±3.50 7.30±2.05 8.80±2.20 12.70±2.30對(duì)照組 45 12.15±3.20 5.20±1.20 5.40±1.50 4.50±1.30 7.30±1.50 t 4.6656 4.7139 5.0176 11.2880 13.1921 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 康復(fù)時(shí)間分析

2組踝關(guān)節(jié)骨折患者負(fù)重時(shí)間等康復(fù)情況見(jiàn)表3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，觀察組患者的負(fù)重時(shí)間明顯早于對(duì)照組，P＜0.05。

表3. 踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后組間骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間對(duì)比(±s,d)

表3. 踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后組間骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間對(duì)比(±s,d)

組別 n 骨折愈合時(shí)間 負(fù)重時(shí)間觀察組 45 73.50±10.60 83.30±8.50對(duì)照組 45 74.50±11.50 91.50±12.20 t 0.4289 3.6994 P 0.6690 0.0004

3.討論

踝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其穩(wěn)定性和靈活性在人們的日?；顒?dòng)中起著重要的作用。當(dāng)行走和跑步時(shí)踝關(guān)節(jié)可以承受相當(dāng)于人體體重5倍的重量。踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科的常見(jiàn)疾病，隨著社會(huì)的老齡化，發(fā)生數(shù)量還在增多。踝關(guān)節(jié)骨折多數(shù)是間接暴力引起的，多見(jiàn)于青壯年，常見(jiàn)于體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、車(chē)禍傷等情況中，占全身骨折的3.9%左右。踝關(guān)節(jié)骨折都為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求解剖復(fù)位，牢固固定，如果治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致骨折畸形愈合、不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等各種并發(fā)癥，遺留行走疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，從而影響日常的工作、生活。臨床工作中，踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法多樣，療效不一。對(duì)移位明顯的踝關(guān)節(jié)骨折，以手術(shù)治療方法為主，手術(shù)方法多樣。踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生與骨質(zhì)疏松、外傷等因素關(guān)系密切，需盡早開(kāi)展手術(shù)治療，以提升患者的生活質(zhì)量[7]。踝關(guān)節(jié)骨折后局部軟組織大多會(huì)出現(xiàn)腫脹，踝關(guān)節(jié)骨折理想的手術(shù)時(shí)機(jī)為骨折局部水腫及骨折水泡出現(xiàn)前，初期的腫脹是由于血腫而非由水腫引起的，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可減少血腫，允許手術(shù)切口在無(wú)張力情況下縫合，手術(shù)的時(shí)機(jī)取決于踝關(guān)節(jié)軟組織的狀態(tài)，皮內(nèi)水腫，顯著的皮下水腫或表面水皰的存在均需推遲手術(shù)時(shí)間，等待軟組織情況的好轉(zhuǎn)。如果軟組織條件允許，踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)盡早手術(shù)，爭(zhēng)取在傷后6～8h內(nèi)手術(shù)，早期手術(shù)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有很大幫助。對(duì)于損傷較重，由于治療延遲而造成踝關(guān)節(jié)局部組織高度腫脹，皮膚出現(xiàn)張力性水皰者，應(yīng)延期手術(shù)，術(shù)前可予石膏外固定、支具外固定、骨牽引等臨時(shí)固定，待損傷部位皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術(shù)治療。傳統(tǒng)石膏外固定術(shù)操作難度較小，可以減少對(duì)骨折端血運(yùn)的影響，但是解剖復(fù)位效果并不理想，且術(shù)后移位等并發(fā)癥情況明顯，影響治療預(yù)后效果[8]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折基本能夠恢復(fù)正常力線，但是切開(kāi)復(fù)位時(shí)對(duì)患者進(jìn)行克氏針或者螺釘固定有可能會(huì)穿入患者的關(guān)節(jié)腔，從而引發(fā)醫(yī)源性的損傷，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，具有一定的不足。另外由于關(guān)節(jié)間隙小且損傷比較深在，常規(guī)的手術(shù)常不能完全處理好關(guān)節(jié)面軟骨和韌帶損傷，不能完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，存在骨折復(fù)位不良、關(guān)節(jié)面對(duì)合不佳的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)、遠(yuǎn)期形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)效果顯著，直視下全部了解患者情況、進(jìn)行手術(shù)，在

此基礎(chǔ)上進(jìn)行精準(zhǔn)解剖復(fù)位、固定，骨折部位周?chē)M織韌帶、軟組織修復(fù)整體效果良好，有助于患者術(shù)后早期康復(fù)，且手術(shù)安全性理想，患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。譚中江等研究指出，踝關(guān)節(jié)骨折行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療提高了恢復(fù)效果，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有推廣價(jià)值[9]。

本文結(jié)果顯示，治療后，觀察組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后臨床總有效率93.33%高于對(duì)照組的71.11%、并發(fā)癥發(fā)生率4.44%低于對(duì)照組的20%、疼痛以及行走能力、跑步能力等踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。組間差異顯著，P＜0.05。由此說(shuō)明，踝關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折安全性高、恢復(fù)快，成功提升了患者的功能。與郭明峰研究接近，踝關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的觀察組功能恢復(fù)總優(yōu)良率94.74%明顯高于對(duì)照組的總優(yōu)良率76.32%，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。

筆者體會(huì)，如不配合術(shù)后功能鍛煉，必然導(dǎo)致肌肉萎縮，肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效。踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉是非常必要的，但仍不主張術(shù)后過(guò)早負(fù)重。固定牢固的踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后2周即可拆除外固定，行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，內(nèi)固定欠穩(wěn)定的骨折術(shù)后3周也應(yīng)在石膏保護(hù)下行有限的功能鍛煉。而內(nèi)固定術(shù)后切口疼痛緩解后就可行患肢肌肉的收縮及關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，以此來(lái)減輕患肢腫脹，預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松和下肢深靜脈血栓等。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡下切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折整體效果理想，滿足患者手術(shù)治療需求，患者術(shù)后恢復(fù)狀況好，手術(shù)安全性高，具有推行應(yīng)用價(jià)值。