中西醫(yī)對卵巢儲備功能下降病因認識的研究進展

林光耀，張米佳，葉 濤 綜述 王永周 審校

西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院婦科（瀘州 646000）

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指女性卵巢內卵泡數量和（或）卵母細胞質量降至正常水平以下，常伴隨性激素水平不同程度的改變而出現月經稀發(fā)、閉經和不孕等表現，也是年輕女性出現復發(fā)性流產和接受輔助生殖技術（assisted reproductive technologies，ART）助孕失敗的重要原因，若未及時干預，則將進行性發(fā)展為不可逆的卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[1-3]。在美國近28 萬例不孕患者中有10%被診斷為DOR，在接受體外受精的女性中有32%被診斷為DOR，從2004 年至2011 年，DOR 的發(fā)生率從19%發(fā)展為26%，呈逐年上升趨勢[4-5]。但DOR的發(fā)病機制尚未被完全闡釋清楚，目前相關研究證實其可能與年齡、自身免疫、遺傳、生活方式、放/化療、手術等因素密切相關[6-8]。此外，中醫(yī)古籍尚無對此病病名的記載，但根據DOR 的典型臨床表現可將其歸屬于“年未老經水斷”、“閉經”和“不孕”等范疇，歷代醫(yī)家結合八綱辨證法和臟腑辨證法等將其病因主要歸于“血滯”和“血枯”兩大類。本文就中西醫(yī)對DOR 病因的認識進行簡要綜述，以期為婦產科同仁對此病的中西醫(yī)診療提供思路。

1 中醫(yī)對DOR的認識

1.1 《傅青主女科》

傅山于明末清初所著的《傅青主女科》（以下簡稱“《女科》”），并蓄眾家，覃思精研，在傳承前人經典學說的基礎上又獨抒新見地提出自己的臨床體悟，對婦產科的臨床診療產生了深遠的影響，為后世廣為研讀。傅氏常結合五行理論對疾病的病機進行辨識，在上卷調經門年未老經水斷篇曰：“然則經水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心肝脾氣之郁者。”認為脾氣之郁，水無所制，水火未濟，水濫滅火，以致“腎氣不能化”；心氣之郁，火炎爍金，水賴金生，金弱水亦衰，以致“腎氣無所生”；肝氣之郁，木失金制，木妄破土，以致“腎氣無以成”；腎氣偏虧，經水難盈，外泄亦閉，故年未老經水斷。傅氏通過不斷探索，對不孕一證也有獨樹一幟的辨證思想，在《女科》上卷種子門骨蒸夜熱不孕篇曰：“骨髓過熱，則骨中空虛，惟存火烈之氣，又何能成胎？”常心腎相交，水火既濟，胞胎即成，上系于心，下通于腎，心火暖胎，腎水濡胎，水火協(xié)和，胞胎始生。然腎化骨髓，骨髓養(yǎng)胎，胎以生骨，腎熱則骨髓熱，骨髓內熱，胎難長養(yǎng)，故不能嗣。以上兩證恰似DOR中月經稀發(fā)、潮熱和不孕等臨床表現，故《女科》對DOR的認識主要以五行理論為基礎，結合臟腑辨證，總結其病位以心肝脾腎四臟為主。

1.2 《婦人大全良方》

陳自明于嘉熙元年所撰《婦人大全良方》（以下簡稱“《良方》”），通過總結宋代以前諸家的經典著作，先論后方，頗為可貴，并提出“凡醫(yī)婦人，先須調經”等精辟的學術思想理論，為女科發(fā)展奠定了堅實的基礎，提供了豐富的臨床經驗，被歷代醫(yī)家高度推崇。陳氏在《良方》首卷即論調經，認為“月經不行，百疾生焉”，并以血虛立論，例舉血虛則熱，燥熱燔金，則肺家病生，指出前人見月經不行，妄投活血行血之品，然血虛經枯，無以滋養(yǎng)，經則難行也，若婦人盛實，血瘀閉阻，經行艱澀，其自有證候，需辨證宜當。又如在室女月水不通方論中指出乳汁和經水皆由心血所化，腎氣充盛，沖任通利，經血滿盈，月經宣利，若勞傷血氣，壅結不通，經行自延，其辨證思想亦可見于月水不利方論，其言勞傷血氣，以致體虛，觸冒寒邪，客于胞宮，沖任損之，客于經絡，氣血壅滯，血凝不行，故月水不利也?！读挤健非笏瞄T婦人無子論中曰：“婦人夾疾無子，皆由勞傷血氣生病?！苯涢]崩漏，陰陽失和，而無子也。故《良方》對DOR的認識主要以氣血辨證貫穿疾病始終，為后世臨證給予啟發(fā)。

1.3 《濟陰綱目》

明代名醫(yī)武之望在其罷官還鄉(xiāng)后所撰成《濟陰綱目》，此書在采擷經典著作的同時也結合了自己的臨證實踐，理法嚴謹，治病求源，因證發(fā)論，先理后方，特具風格，為后世醫(yī)家學習之典范。全書共為五卷，其中經閉門分為十六條進行論述。武氏分門別類將前人對經閉一證的看法進行歸納引證，但總歸以血滯和血枯為辨證綱領。因思勞心，心火上炎，不得下通，經滯不行；手太陽和手少陰二經互為表里，上化乳汁，下為月水，沖脈為血海，起于胞中，心主血，血得溫則行，得寒則滯，外感風冷，寒凝血脈，血澀于內，故不得通；《內經》曰：“二陽之病發(fā)心脾”，故有痰濕阻絡，郁而化熱，心受積熱，其氣不下，經血不流，又見飲食少進，氣血不榮，面色痿黃，血海難溢，故隔于月事。脾為后天之本，氣血之源，脾氣健運，氣血則旺，血海滿溢，月事以時下，故由血枯經閉多見于肝腎和脾胃所傷。素有婦人嗜食燥熱之品，胃熱熾盛，以致火動，消爍津液，津不化血，血?？萁?；又有年少脫血，精血同源，血失精虧，肝血枯涸，肝病傳脾，脾胃虛弱，氣血生化乏源，若肝病傳肺，則見唾血，或醉而入房，虧損肝腎，經水不榮，枯竭不行，故發(fā)為經閉。但經閉一證亦有殊況，并引證一位年十五女子就診之案：“言女子年十四時經水自下，今經反斷。”此為女子先天不足，稟氣乏健，若女子之母，年十四時經水亦下，則此為“避年”，勿須恐慌，其人經水后將自下也。以上可見《濟陰綱目》對DOR的認識可概括為血滯和血枯，以外感風冷，內傷七情，飲食不節(jié)，氣血不暢，津液枯涸，而致血滯和血枯之變。

1.4 《女科經綸》

蕭壎于嘉熙年間所撰《女科經綸》自問世后，便對后世產生了深刻的影響。此經典之作的獨特之處在于重視對疾病病因病機進行闡析，縷分條析，并引證先賢，對不同醫(yī)家的觀點提出了自己的見解，告誡后人要廣閱經典，闡抒己見，形成自己的臨床辨證思維，切勿拘于古書方論之中。蕭氏對閉經一證細分為二十四條進行闡述，究其病因亦可歸為血枯和血滯兩大類。《內經》言：“胞脈者，屬心而絡于胞中”，蕭氏認為心氣不通，血滯難行，胞脈閉郁，故女子不月。亦有血寒積結，寒傷胞門，經絡不通，經水斷也；或積痰礙滯，氣血不通，經脈難行，血滯經閉；或痰塞胞門，血海瘀塞，經血難溢，月事自閉；或污血凝塞，氣機不暢，新血難生，經水不下等皆可歸于血滯閉經一類。血枯閉經亦為常見，首為憂思傷脾，脾氣不化，水谷不運，氣血難生，血海難盈，則經水枯竭；次為胃氣虛弱，難運水谷，津液不生，津血同源，故津不生血，月水不來；又有年少脫血較甚，以至失精，或心血暗耗，乏血歸肝，肝血枯涸，月水閉塞?！杜平浘]》卷二嗣育門中，蕭氏通過拋磚引玉，例舉各家對種子、求子、受胎、成胎、胎前、安胎以及不孕的辨證思想，其中不孕一證蕭氏共歸納出十二條進行論述，分別有腎氣虛寒，胞失溫養(yǎng)；陰虛火旺，精血燥擾；血少難以攝精，胞孕失養(yǎng)，以上皆為虛證范疇。而不孕實證亦不少，肥盛之人，脂膜塞于胞宮，或恣于酒食，痰濕滯于胞宮，精血難聚，經事不行，故其人無子。綜上可見《女科經綸》對閉經和不孕兩大DOR 常見臨床表現的認識主要以虛實辨證，另外心脾肝功能失調也是其主要病因。

2 西醫(yī)對DOR的認識

2.1 生活方式

據世界衛(wèi)生組織（WHO）數據顯示，全球共有超過11億人吸煙，中國吸煙人數比率為25.2%，世界范圍內女性吸煙者達6.8%[9]。吸煙可直接影響女性性腺軸和卵巢儲備功能，首先可導致卵泡刺激素水平（follicle stimulating hormone，FSH）升高和抗苗勒管激素水平（anti-Müllerian hormone，AMH）下降，并誘導卵巢顆粒細胞的氧化應激和DNA損傷，進而干擾卵泡的正常發(fā)育并且可使卵泡透明帶的厚度增加從而降低妊娠率；此外，吸煙也可刺激垂體過度釋放促腎上腺皮質激素使腎上腺分泌較多的雄激素并抑制腎上腺21-羥化酶的活性，使月經紊亂甚至閉經的發(fā)生率也明顯提高[10-11]。吸煙所產生的一氧化碳和尼古丁不僅對血管收縮產生影響，并且可加速卵巢組織細胞凋亡，若妊娠期間吸煙則可能對女性后代性腺軸功能產生損害，導致其竇卵泡數（antral follicle count，AFC）明顯降低[12]。酗酒作為繼吸煙導致死亡的第三大危險因素，由酗酒導致的女性死亡率為4%[13]。一項納入1 654名女性志愿者的研究顯示[14]，飲酒對卵巢儲備功能有不利的影響，每周飲酒2次及以上者與從未飲酒的女性相比，AMH的水平降低了26%（CI：-44，-2，P ＜0.04）；在行ART 前每周飲酒量大于50 g 的女性，其雌二醇（estradiol，E2）峰值和受精率更低[15]。以上作用機制可能是乙醇通過促進雄激素芳香化和降低LH/hCG 受體的表達，從而對卵巢甾體激素產生直接或間接的影響，同時降低卵巢對E2和孕酮的合成；然而也有文獻報道肝臟代謝乙醇可導致肝臟NAD+/NADH比值降低，從而減弱肝臟對雌激素的氧化作用，使雌激素水平升高[16]。故酗酒對卵巢儲備功能影響的作用機制尚待進一步深入探究。

2.2 醫(yī)源性因素

手術、化療和放療作為常見婦科腫瘤的主要治療方式，在改善患者生存質量，提高患者生存率的同時也對女性生育能力和卵巢儲備功能產生了不同程度的傷害[17-20]。子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）好發(fā)于育齡期女性，其發(fā)生率為6%～10%，雖為良性疾病，但其具有浸潤性、轉移性和復發(fā)性等惡性腫瘤所特有的特性，手術作為治療EMT 的重要方法之一，同時可導致DOR 的發(fā)生[21-22]。腹腔鏡下卵巢EMT 切除術雖有降低患者EMT的復發(fā)率，提高妊娠率，術后恢復快等優(yōu)點，然而由電刀所產生的熱能和欠熟練的手術操作方式可直接對卵巢實質、卵泡和顆粒細胞產生損害，造成AMH 水平降低，但與傳統(tǒng)開腹手術方式相比，腹腔鏡手術后患者血清FSH、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平更低[22-25]?；熕幬飳β殉驳膿p害可通過PI3K/PTEN/Akt、Hippo、mTOR 和Foxo3a 信號通路破壞卵母細胞中染色體結構，干預DNA 堿基配對，進一步影響卵泡的正常發(fā)育[20，26]。環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）和順鉑作為常用的化療藥品，作用機制具有非細胞周期特異性，能破壞靜止期細胞，使其迅速裂解，并加速卵巢內原始卵泡耗竭，導致DOR 甚至POF的發(fā)生，其中CTX 的性腺毒性作用能升高垂體分泌的FSH 和LH 水平，降低E2水平[26-27]。此外，p63基因作為p53家族的一員，對細胞增殖生長起重要調節(jié)作用，p63基因亞型之一的TAp63α在卵泡發(fā)育過程中有特異性表達，順鉑通過激活TAp63α誘導BAX 蛋白的表達，通過初級卵母細胞中PUMA和NOXA基因依賴途徑誘導卵泡凋亡[28]。兩項體外研究顯示[29-30]，順鉑能抑制卵巢顆粒細胞特異性表達基因和X 連鎖凋亡抑制蛋白表達；破壞初級卵泡的顆粒細胞，減少卵巢內卵泡數目，且其作用機制與卵泡所處的發(fā)育周期無關。放療作為大多數惡性腫瘤的常規(guī)治療手段之一，在殺滅腫瘤細胞的同時也會對腫瘤周邊健康組織細胞產生影響，特別是處于有絲分裂期和DNA 復制活躍的細胞更容易受到輻射損害，其產生的損害與患者年齡、治療劑量和放射范圍相關，由放療所致的DOR和POF機制可能是射線作用于性腺軸，減少了促性腺激素的節(jié)律性釋放，使FSH/LH 比值發(fā)生改變，并使子宮體積和重量降低，子宮內膜變薄，當接受全身放療的劑量為1 Gy（銫-137γ射線）時，卵泡總量會急劇減少，當劑量為0.1 Gy 時對卵泡發(fā)育則無明顯影響[31-32]。

2.3 先天性因素

自胚胎在子宮中形成起，卵泡就開始進入自然退化的過程，從妊娠中期約700 萬個卵泡退化至青春期30 至50 萬個卵泡，女性一生中只有約500 個卵泡能順利排卵，但卵泡的病理性耗竭和過多閉鎖在很大程度上受遺傳影響，遺傳基因的改變與卵巢儲備功能聯(lián)系緊密，已證實的相關基因型有：BMP15、GDF9、FSHR、LHCGR、FOXL2、FIGLA、NR5A1、NOBOX、NANOS3和STAG3，參與卵泡發(fā)育的基因型有：FIGLA、NOBOX、SOHLH1和SOHLH2[33-34]。FSH 與其受體的相互作用決定了卵泡的發(fā)育和成熟，而FSH 受體基因的改變可降低FSH受體與其配體的結合或減弱二者結合后的信號傳導，都可能導致DOR 發(fā)生[35]。最近一項研究報道[36]，胚胎發(fā)育時期若暴露于慢性宮內缺氧的環(huán)境中，則會加速卵巢細胞老化，于成年期更易發(fā)生DOR并影響子代的生育能力，通過分析暴露于慢性宮內缺氧大鼠胚胎的卵巢組織發(fā)現其KU70基因表達顯著降低（P ＜0.001），而p53（P ＜0.01）和Hif1α（P ＜0.05）基因表達升高，P53（P ＜0.001）和P16ink（P ＜0.05）蛋白表達亦顯著升高。

2.4 其他因素

全氟和多氟烷基化合物（per-and polyfluoroalkyl substances，PFASs）具有強大的防水、防油和抗高溫等特性，被廣泛用于食品包裝和不粘鍋等日用產品中，已證實PFASs 與DOR 發(fā)病聯(lián)系緊密，其致病機制被認為是通過影響位于女性下丘腦-垂體-性腺軸中表達的過氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisome proliferator-activated receptor，PPAR），PPAR競爭雌激素反應元件結合而抑制雌激素受體的反式激活，通過NF-κB途徑下調芳香酶表達，從而影響類固醇生成中酶的活性；PFAS也可通過抑制17β-E2，減少E2生成并改變主要類固醇生成基因和調節(jié)類固醇生成因子-1（steroidogenic factors 1，SF-1）的表達[37]。另外，三氯生（triclosan，TCS）作為廣譜抗菌劑，常應用于牙膏、肥皂、洗手液等日常護理產品中，但TCS能拮抗雌激素，干預內源性卵巢類固醇的生成，直接影響卵巢儲備功能，使卵巢AFC 減少、內分泌紊亂和生育能力降低[38]。在中國開展的一項納入14 875 例接受ART 治療患者的臨床研究發(fā)現，O型血的女性與B 型血相比更易發(fā)生DOR（OR=1.45，95%CI：1.21～1.75，P ＜0.001）；而B型血或含B抗原血型的女性發(fā)生DOR 的風險更低（OR=0.69，95%CI：0.57～0.83，P ＜0.001；OR=0.68，95%CI：0.57～0.82，P ＜0.001），其致病機制可能與位于ABO基因座附近的9q34和9q22染色體上NR5A1和TGFβR1基因相關[39]。但一項納入55 113 人的薈萃分析提示血型與DOR 無明顯聯(lián)系[40]。此外，地塞米松作為產科促胎肺成熟及先兆早產的常用藥物，越來越多的研究關注于產前地塞米松暴露（prenatal dexamethasone exposure，PDE）對子代的不良影響，將受孕大鼠從孕9 d至孕20 d開始予以注射地塞米松0.2 mg/kg·d，其子代大鼠表現出卵巢線粒體結構異常，E2水平降低，并且卵巢SF-1 和胰島素樣生長因子-1（IGF-1）的表達均降低，故PDE 可能通過以上途徑誘發(fā)子代卵巢發(fā)育毒性和隔代遺傳效應[41]。另一方面，免疫因素與DOR的聯(lián)系常見于甲狀腺功能異常和感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的人群，伴AFC 減少的DOR 或不明原因不孕的女性，其甲狀腺激素檢測為低水平FT3和持續(xù)性TPOAb 陽性[42-43]；AMH 作為反映卵巢儲備功能的可靠指標，血清HIV 陽性的女性與陰性的女性相比，AMH水平更低（3.0 ± 2.8 ng/mL vs 3.7 ± 3.5 ng/mL，P=0.001），然而患者CD4 細胞升高也可伴隨著AMH 水平上升[44]。

3 小結

DOR作為婦產科以內分泌紊亂為首要臨床表現的疾病，歷代醫(yī)家博覽擷精，通過長期臨床反復探索，所撰之經典結合八綱和臟腑辨證法對DOR 的病因有較為豐富的認識，主要可概括為“血滯”和“血枯”之變。西醫(yī)學目前缺乏特異性指標對此病作出診斷，臨床診療中常結合患者的主要臨床表現、性激素水平（FSH、LH、E2、AMH）和AFC作出判斷。通過中西醫(yī)對DOR發(fā)病機制的認識，可針對中醫(yī)的不同病因和“四診”進行有的放矢的治療，以便不會固于前人“一病一方”之中；對以上生活方式、醫(yī)源性因素、先天性因素和其他因素的認識可在DOR 發(fā)生前采取相應措施或選擇可代替方式進行早期干預，對阻斷或延緩POF的發(fā)生，改善患者的生活質量極具重要的現實意義。

（利益沖突：無）