微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和大通道經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的療效比較

董喆 徐曉琳 丁全明

1 遼寧省本溪市中心醫(yī)院泌尿外科 （遼寧 本溪 117000）

2 遼寧省本溪市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （遼寧 本溪 117000）

內(nèi)容提要： 目的：研究比較腎結(jié)石用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與大通道經(jīng)皮腎鏡治療方法的臨床療效。方法：以電腦隨機(jī)抽樣的方法為主，選擇2019年3月～2020年3月接受腎結(jié)石治療的患者共計(jì)66例，將其劃分為對(duì)照組（33例，大通道經(jīng)皮腎鏡治療方法）與觀察組（33例，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療方法），對(duì)兩組不同治療方法的臨床效果展開分析。結(jié)果：在手術(shù)時(shí)間、術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白下降值、結(jié)石大小等對(duì)比方面，觀察組與對(duì)照組差異較小，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；在手術(shù)出血量、一次性結(jié)石取出率方面，觀察組均好于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異性顯著，P＜0.05；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到6.06%（2/33），相較于對(duì)照組的27.27%（9/33）明顯偏低，組間對(duì)比有意義，P＜0.05。結(jié)論：在臨床腎結(jié)石疾病治療中，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療干預(yù)方法，可控制手術(shù)出血量，保障手術(shù)的安全性，提高一次性結(jié)石取出率。

當(dāng)前，人們的生活水平得到進(jìn)一步提升，促使人們的飲食習(xí)慣發(fā)生巨大改變，這也在一定程度上導(dǎo)致腎結(jié)石的患病率呈現(xiàn)逐年遞增態(tài)勢(shì)，泌尿系結(jié)石疾病已然成為泌尿外科最多見的病癥[1]?；颊咭坏┌l(fā)病，會(huì)對(duì)自身的腎臟功能造成不利影響，嚴(yán)重情況下會(huì)威脅患者的生命健康。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷完善發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。為了研究腎結(jié)石用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與大通道經(jīng)皮腎鏡治療方法的臨床療效，將選擇66例腎結(jié)石患者作為研究樣本，結(jié)合研究結(jié)果展開如下分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以電腦隨機(jī)抽樣的方法為主，選擇2019年3月～2020年3月接受腎結(jié)石治療的患者共計(jì)66例，將其劃分為對(duì)照組（33例，大通道經(jīng)皮腎鏡治療方法）與觀察組（33例，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療方法）。其中，對(duì)照組中男性與女性對(duì)比結(jié)果為18:15，年齡34～76歲，平均（55.31±3.26）歲；觀察組中男性與女性對(duì)比結(jié)果為17:16，年齡35～76歲，平均（55.64±3.32）歲。兩組研究樣本的年齡、性別等基礎(chǔ)資料，對(duì)本次研究結(jié)果影響有限，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

觀察組利用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療方法，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者實(shí)施人工腎積水建立，并進(jìn)行輸尿管合理放置，麻醉見效后，選擇適當(dāng)截石位，把5F外支架放在尿管當(dāng)中，醫(yī)務(wù)工作者把輸尿管實(shí)施逆向注水操作，確?；颊叩哪I盂位置保持充盈狀態(tài)。上述工作完畢后，臨床醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施穿刺操作，明確穿刺部位，實(shí)施超聲檢查，把穿刺點(diǎn)部位設(shè)置在患者的12肋下，將患者的肩胛下角線作為終點(diǎn)，明確穿刺腎盞之后，臨床醫(yī)師利用穿刺針實(shí)施穿刺處理，此次手術(shù)所應(yīng)用的穿刺針具體型號(hào)規(guī)格以18G GOOK為主，將穿刺成功的針芯取出，患者體內(nèi)有尿液流出。隨后醫(yī)師切開患者穿刺點(diǎn)的皮膚組織，利用筋膜擴(kuò)張器設(shè)備實(shí)施擴(kuò)張?zhí)幚?，使其擴(kuò)張到18F即可，拔出穿刺針。完成上述操作之后，臨床醫(yī)師要對(duì)患者實(shí)施碎石處理，把輸尿管鏡放在擴(kuò)張通道部位，對(duì)患者的結(jié)石大小、結(jié)石位置等展開細(xì)致觀察，利用超聲碎石技術(shù)手段，將碎石擊碎取出。臨床醫(yī)師對(duì)尿管展開檢查，發(fā)現(xiàn)不存在結(jié)石情況下，將輸尿管拔除，置于一條雙J管，手術(shù)后醫(yī)務(wù)工作者囑咐患者接受抗生素治療，結(jié)合患者的恢復(fù)情況，合理用藥。手術(shù)7d后，要求患者接受腹平片檢查，保證患者輸尿管中不存在結(jié)石殘留情況，手術(shù)后21d可拔除雙J管，即可出院。

對(duì)照組利用大通道經(jīng)皮腎鏡治療方法，此種治療方法的人工腎積水建立與穿刺點(diǎn)明確均與觀察組治療方法相同，臨床醫(yī)師要對(duì)患者的腎盞積水情況加以重視，對(duì)于積水比較多的患者而言，醫(yī)師利用通道擴(kuò)張器把患者的穿刺通道擴(kuò)大至30F；針對(duì)積水比較少的患者，醫(yī)師利用球囊擴(kuò)張器設(shè)備完成通道擴(kuò)張操作。把球囊順著導(dǎo)絲植入，逐漸擴(kuò)張到24F。臨床醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施碎石處理均與觀察組治療措施相一致。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者的臨床治療情況，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白下降值、手術(shù)出血量、結(jié)石大小以及一次性結(jié)石取出率。同時(shí)，對(duì)比兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)主要包括發(fā)熱、出血、腎通道裂傷、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料均應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SSPS 20.0，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)與計(jì)量資料分別利用χ2與t值檢驗(yàn)，P＜0.05為組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組臨床治療指標(biāo)情況

在手術(shù)時(shí)間、術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白下降值、結(jié)石大小等對(duì)比方面，觀察組與對(duì)照組差異較小，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；在手術(shù)出血量、一次性結(jié)石取出率方面，觀察組均好于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異性顯著（P＜0.05），見表1。

表1. 對(duì)比兩組臨床治療指標(biāo)情況(n=33,±s)

表1. 對(duì)比兩組臨床治療指標(biāo)情況(n=33,±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白下降值(g/L) 手術(shù)出血量(mL) 結(jié)石大小(mm) 一次性結(jié)石取出率(%)觀察組 117.34±10.42 11.21±6.34 49.75±30.14 17.34±2.31 96.96(32/33)對(duì)照組 115.34±10.31 13.24±8.46 121.46±34.42 18.21±3.16 78.78(26/33)t/χ2 0.7837 1.1030 9.0040 1.2767 5.1207 P 0.4361 0.2741 0.0000 0.2063 0.0236

2.2 對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到6.06%（2/33），相較于對(duì)照組的27.27%（9/33）明顯偏低，組間對(duì)比有意義，P＜0.05，見表2。

表2. 對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況(n=33,n)

3.討論

腎結(jié)石主要針對(duì)發(fā)生在腎盂、腎盞或者輸尿管、腎盂連接處的結(jié)石，根據(jù)平片診斷可見，患者腎區(qū)存有單個(gè)或者多個(gè)卵圓形、圓形或者鈍三角形致密影，邊緣較為光滑，密度比較高，且分布均勻，少數(shù)以桑椹狀為主。根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎結(jié)石的發(fā)病原因可能與藥物因素、代謝性因素、遺傳性因素、感染性因素、解剖因素等方面存在一定關(guān)聯(lián)性[2]。此種良性病灶盡管不會(huì)威脅患者的生命健康，但是會(huì)導(dǎo)致尿路堵塞，從而使患者出現(xiàn)尿液排出不暢，造成強(qiáng)烈的疼痛或者腎積水，少數(shù)患者有發(fā)展成尿毒癥、腫瘤的可能。為此，運(yùn)用有效的治療方法，不僅能減輕患者的病痛折磨，還能保障患者的生命健康[3]。現(xiàn)如今，社會(huì)大眾的生活品質(zhì)得到進(jìn)一步提升，飲食結(jié)構(gòu)的改變、不良生活習(xí)慣等問題，導(dǎo)致我國(guó)腎結(jié)石患者逐漸增多，尋找有效的治療方法已經(jīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。腎結(jié)石作為一種臨床常見的泌尿系統(tǒng)病癥，通常運(yùn)用大通道經(jīng)皮腎鏡治療方案，此種手術(shù)盡管能夠?qū)崿F(xiàn)清除腎結(jié)石的目的，但是手術(shù)切口比較大，患者在手術(shù)過程中容易出血，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響。

標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)和傳統(tǒng)大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)之間，利用20～24F操作通道，聯(lián)合20.8F新型腎鏡，借助高效救援醫(yī)療服務(wù)三代氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)有效治療腎結(jié)石。但是隨著通道孔徑的逐漸擴(kuò)大，在手術(shù)對(duì)腎臟創(chuàng)傷的影響方面，研究學(xué)者存在一定的分歧矛盾。楊永生等[4]在研究中，通過對(duì)比微創(chuàng)與常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)于患者腎皮質(zhì)受損的影響情況，結(jié)果表明這兩種手術(shù)方式在降低術(shù)后腎皮質(zhì)受損方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，相較于微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺取石術(shù)，容易造成通路旁血管損傷，而導(dǎo)致術(shù)后有關(guān)區(qū)域皮質(zhì)梗死問題發(fā)生。在取石清石對(duì)比方面，周青松等[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合利用救援醫(yī)療服務(wù)三代氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，能夠縮短患者的手術(shù)時(shí)間，適用于清除比較大的腎盂結(jié)石，但是微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)適用于腎盞多發(fā)結(jié)石疾病，其治療效果明顯好于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

經(jīng)皮腎手術(shù)通道擴(kuò)張作為重要一環(huán)，在通道建立期間，受損傷靜脈是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中出血的主要原因[6]。固有的擴(kuò)張方式的利用筋膜擴(kuò)張儀器從8F開始逐層擴(kuò)張，而微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)擴(kuò)張至16～18F，大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)擴(kuò)張至24～34F，由于擴(kuò)張通道的逐漸增多，會(huì)使通道迷失概率升高。席俊華等[7]在研究中，通過運(yùn)用“一步擴(kuò)張方法”，也就是直接運(yùn)用28～30F擴(kuò)張鞘，對(duì)通道展開單次擴(kuò)張，將其和常規(guī)的逐層擴(kuò)張方法相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)“一步擴(kuò)張方法”的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較低，安全性、有效性較為明顯。另外，在本次研究中，對(duì)接受大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者運(yùn)用“跨級(jí)擴(kuò)張方法”，也就是從8F開始跨越一級(jí)或者兩級(jí)進(jìn)行通道的穿刺擴(kuò)張，直到大通道所需孔徑，從而達(dá)到減少擴(kuò)張儀器的擴(kuò)張次數(shù)，控制出血的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)存在腎積水不明顯、腎皮質(zhì)比較后的患者，例如結(jié)石嵌頓顯著，人工腎積水建立不理想，運(yùn)用通道多次擴(kuò)張的方式，容易引發(fā)穿刺通道迷失，而借助球囊擴(kuò)張儀器，能夠降低穿刺失敗帶來的風(fēng)險(xiǎn)影響。

腎結(jié)石作為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，一般應(yīng)用大通道經(jīng)皮腎鏡治療干預(yù)方法，盡管此種方法可滿足臨床治療目的，但是因手術(shù)切口比較大，容易導(dǎo)致患者出血過多，對(duì)手術(shù)安全性產(chǎn)生不利威脅。此次臨床研究通過選擇66例腎結(jié)石患者作為研究樣本，分別應(yīng)用兩種不同的治療方法，即微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和大通道經(jīng)皮腎鏡治療，研究結(jié)果表明，在手術(shù)出血量、一次性結(jié)石取出率方面，觀察組均好于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異性顯著（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到6.06%（2/33），相較于對(duì)照組的27.27%（9/33）明顯偏低，組間對(duì)比有意義，P＜0.05。由此可見，利用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療干預(yù)方法療效更加顯著，可控制手術(shù)出血量，提高一次性結(jié)石取出率。根本原因是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療干預(yù)方法在建立工作通道期間，把通道擴(kuò)張到18F，有效控制手術(shù)出血量，提高手術(shù)治療的安全性，避免對(duì)附近組織結(jié)構(gòu)造成的損害。但是因此種手術(shù)方法的手術(shù)視野比較小，進(jìn)一步延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，手術(shù)效果不受其干擾。由于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療方法與大通道經(jīng)皮腎鏡治療方法具有創(chuàng)傷性，容易引發(fā)不良反應(yīng)癥狀，如發(fā)熱、出血、腎通道裂傷、感染等，但是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡主要通過14～16F小孔通道進(jìn)行操作，能夠使手術(shù)出血量減少，減輕對(duì)患者腎盞的不利影響，從而降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生概率，而大通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)孔徑比較大，盡管手術(shù)視野相對(duì)清晰，碎石速度比較快，手術(shù)時(shí)間比較短，但是容易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，影響臨床治療效果。

綜上所述，在臨床腎結(jié)石治療中，利用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療干預(yù)方法，臨床治療效果顯著，有效控制手術(shù)出血量，提高一次性取石率，治療安全性比較高，不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)癥狀，患者接受度較高，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。