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    改良經(jīng)陰道宮骶韌帶高位懸吊術(shù)在重度盆腔器官脫垂中的應(yīng)用

    2022-11-23 19:56:50肖長鳳向紅云張麗平張琳琳巫思紅楊顏境
    醫(yī)學(xué)美學(xué)美容 2022年14期
    關(guān)鍵詞:盆腔輸尿管韌帶

    肖長鳳,向紅云,張麗平,張琳琳,巫思紅,楊顏境

    (懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖南 懷化 418407)

    盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse ,POP)是中老年女性常見的疾病,源于盆底肌肉,筋膜和韌帶的損傷,多由于患者子宮骶韌帶和主韌帶的復(fù)合體缺失后造成子宮位置發(fā)生下移,對女性身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。主要表現(xiàn)為泌尿系癥狀,如尿頻、尿潴留、尿失禁、大便失禁、子宮、膀胱及直腸脫垂及性功能障礙等癥狀,嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量,我國成年女性POP的發(fā)病率為9.6%[2]。有關(guān)研究顯示[3],女性因POP要手術(shù)治療的概率高達(dá)11%~19%,目前手術(shù)為治療重度POP的主要手段,且方法眾多,各種手術(shù)方式不斷推陳出新,如腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)[4]、網(wǎng)片手術(shù)、封閉手術(shù)等等,其中經(jīng)陰道子宮骶韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂的較多[5],對于需要切除子宮者,傳統(tǒng)的陰式子宮切除及陰道前后壁的修補術(shù)是臨床治療POP的常見手術(shù)方式,也是基層醫(yī)院治療的主要手段。然而,全子宮切除術(shù)后破壞了盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性,有陰道穹隆脫垂的風(fēng)險,其中2%~10%因手術(shù)失敗或繼發(fā)盆腔腔室脫垂而接受再次手術(shù)[6,7]。目前,陰道頂端懸吊術(shù)已被公認(rèn)為是盆底重建手術(shù)中的關(guān)鍵步驟,高位骶韌帶懸吊術(shù)是治療中盆腔器官脫垂的手術(shù)方法之一,近期療效確切[8]?;诖耍狙芯拷Y(jié)合我院2018年1月-2022年2月收治的206例POP患者臨床資料,分析改良經(jīng)陰道宮底韌帶高位懸吊術(shù)的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2018年1月-2022年2月在懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院婦產(chǎn)科行陰式盆底重建手術(shù)治療中重度POP患者206例作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):①同一手術(shù)團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù);②術(shù)前檢查POP-Q評分達(dá)到Ⅲ度以上,并伴有泌尿,脫出腫物等癥狀者,伴或不伴壓力性尿失禁者;③患者愿意接受經(jīng)陰道手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療依從性較差;②有泌尿系及盆腔器官惡性腫瘤者;③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;④嚴(yán)重的腰椎疾病,骨盆及下肢骨折及嚴(yán)重病變者,無法擺膀胱截石位的患者;⑤生殖系統(tǒng)有炎癥未控制者;⑥凝血功能障礙者;⑦有血栓病史,不能使用雌激素者;⑧既往有盆腔手術(shù)史,考慮盆腔粘連嚴(yán)重者。采用隨機數(shù)字表法分為研究組104例和對照組102例,均為女性。研究組年齡49~61歲,平均年齡(58.21±6.22)歲;孕次1~5次,平均孕次(4.62±1.23)次;產(chǎn)次2~4次,平均產(chǎn)次(3.23±1.24)次;已絕經(jīng)86例,未絕經(jīng)18例;POP-Q脫垂分度:Ⅲ度95例,Ⅳ度9例。對照組年齡55~66歲,平均年齡(59.23±7.25)歲;孕次1~4次,平均孕次(4.51±1.32)次;產(chǎn)次3~4次,平均產(chǎn)次(4.22±1.03)次;已絕經(jīng)80例,未絕經(jīng)22例;POP-Q脫垂分度:Ⅲ度96例,Ⅳ度6例。兩組年齡、孕產(chǎn)次、是否絕經(jīng)以及脫垂分度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究所有患者均知情同意,并簽署知情同意書。

    1.2 方法 ①術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及HPV檢查,異常者行陰道鏡下活檢術(shù),有異常子宮出血者常規(guī)行宮腔鏡檢查或分段診刮術(shù),病檢排除惡性疾??;②采用盆底三維彩超了解盆底脫垂的情況,B超檢查附件及泌尿,了解有無合并腫瘤,結(jié)石及腎積水等;③合并婦科炎癥及脫垂組織有黏膜潰瘍者予以抗炎,1/5000高錳酸鉀粉坐浴治療;④絕經(jīng)時間較長者予以陰道黏膜涂雌二醇凝膠(健民集團(tuán)葉開泰國藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051153,規(guī)格:40 g/支),7~15 d促進(jìn)陰道黏膜的生長,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用2周;⑤合并內(nèi)科疾病者,術(shù)前常規(guī)行相應(yīng)的檢查并會診,糾正其心肝腎功能;⑥術(shù)前3 d無渣飲食,術(shù)前1 d清潔灌腸。

    1.2.1 研究組 ①麻醉方式:全部予以氣管插管全身麻醉;②麻醉前30 min靜滴Ⅱ代頭孢類抗生素預(yù)防感染,手術(shù)時間超過3 h,追加一次頭孢類抗生素;③體位:膀胱截石位;④手術(shù)操作:常規(guī)消毒后,導(dǎo)尿;無高血壓者用腎上腺素+生理鹽水(1∶20萬)打水墊,高血壓者予以縮宮素+生理鹽水(1∶25)打水墊;注入膀胱陰道間隙及兩側(cè)宮旁組織,切開陰道壁,上推陰道壁,分離膀胱宮頸間隙后到達(dá)膀胱子宮反折腹膜,并打開后進(jìn)入腹腔,用組織鉗逐漸翻轉(zhuǎn)宮體部分直達(dá)宮底部,如遇子宮肌瘤較大,先行子宮肌瘤剝除術(shù),縮小瘤體,依次自宮底部向下鉗夾切斷,運用7號絲線縫扎雙側(cè)輸卵管峽部,子宮圓韌帶,卵巢固有韌帶,子宮動靜脈,將子宮向外牽拉,可以清楚的見到雙側(cè)骶韌帶附著在宮頸后壁兩側(cè),在距骶韌帶附著宮頸處向上約4.0 cm處,牽拉骶韌帶平坐骨棘處,用7號絲線螺旋形向下縫合4針,留線備用。將陰道后壁黏膜切斷后取出全子宮;探查雙側(cè)附件,根據(jù)患者的年齡及附件有無病變,決定是否行雙側(cè)附件切除術(shù)。如行雙側(cè)附件切除,大彎鉗夾切斷輸卵管及卵巢系膜后7號絲線縫扎;檢查創(chuàng)面無明顯滲血后行膀胱鏡檢查輸尿管的通暢性,1-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜,將雙側(cè)骶韌帶縫線打結(jié)后留線穿過腹膜;行陰道前壁修補術(shù),打水墊后,在陰道前壁做三角形標(biāo)記,頂點在尿道外口下方,底邊在宮頸兩側(cè)外口上膀胱附著稍下方,在陰道壁與膀胱之間打水墊后電刀切開陰道黏膜后,向兩側(cè)分離陰道黏膜根據(jù)膀胱膨出的大小決定陰道黏膜分離的多少。用4號絲線在膨出的膀胱上做2~3個荷包縫合,整復(fù)膨出之膀胱,如有張力性尿失禁者,行尿道中斷懸吊術(shù),然后以1-0可吸收線自尿道口下方開始間斷U形縫合陰道黏膜,再剪除多余的陰道壁。將兩側(cè)骶韌帶縫線分別縫合在前后的陰道壁的筋膜上,將陰道頂端懸吊在較高位置。1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端,修補陰道后壁,用兩把組織鉗分別夾在兩側(cè)小陰唇的下端做標(biāo)記,期間視膨出的程度而定一般3~5 cm,切開兩鉗間的陰道壁黏膜與會陰皮膚邊緣,分離陰道黏膜與直腸間隙后,將膨出的直腸筋膜用4號絲線做1~2個荷包縫合,整復(fù)膨出的直腸。以組織鉗鉗夾兩側(cè)陰道黏膜及兩側(cè)肛提肌,以7號絲線間斷縫合2針;自陰道后壁頂端開始間斷U形縫合陰道黏膜自陰道口,再剪除多余的陰道壁;皮膚予以2-0可吸收線間斷縫合形成新的會陰體;消毒后保留導(dǎo)尿,陰道內(nèi)置絡(luò)合碘紗卷壓迫止血,尿管留置1周,排氣后進(jìn)食,3個月內(nèi)禁止提重物≥5 kg和重體力勞動,避免慢性咳嗽及便秘的發(fā)生。

    1.2.2對照組 采用傳統(tǒng)的陰式子宮切除+陰道前后壁切除術(shù)+高位骶韌帶懸吊術(shù)。陰式子宮切除術(shù):麻醉及體位要求同研究組,用生理鹽水打水墊,打開膀胱宮頸間隙,切開進(jìn)入前穹隆,打開子宮膀胱反折腹膜,上推膀胱,進(jìn)入盆腔,分離后穹隆間隙,并打開進(jìn)入盆腔,沿宮頸依次鉗夾切斷縫扎子宮主骶韌帶、子宮動靜脈、圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶,取出全子宮,后探查雙側(cè)附件,無異常,行雙側(cè)骶韌帶懸吊術(shù),觸摸骶韌帶、輸尿管的走行,防止輸尿管的損傷,確認(rèn)為骶韌帶后,在距骶韌帶斷端處向上約4.0 cm牽拉骶韌帶平坐骨棘處,用7號絲線螺旋形向下縫合4針,留線備用。常規(guī)與研究組一樣行膀胱鏡檢查,其余同研究組一樣行陰道前后壁的修補術(shù),先修剪多余的陰道壁組織后,再依次間斷縫合。術(shù)后處理及復(fù)查要求,隨訪同研究組一致。

    1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療相關(guān)指標(biāo)以及復(fù)發(fā)情況。①治療相關(guān)指標(biāo):記錄兩組的手術(shù)時間,術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后陰道的長度;②復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):陰道壁或陰道穹隆任何一點達(dá)到Ⅱ度及Ⅱ度以上為復(fù)發(fā)(客觀復(fù)發(fā)),患者自覺陰道內(nèi)有腫物脫出(主觀復(fù)發(fā))。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料采用(x-±s)表示,組間比較行t檢驗;計數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較行χ2檢驗;以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    研究組手術(shù)時間為(180.00±10.00)min,短于對照組的(2 4 0.3 0±3 0.1 0)m i n,術(shù)中出血量為(1 0 0.0 1±2.3 0)m l,低于對照組的(1 5 0.0 0±5.2 0)m l,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0 5);研究組術(shù)后陰道總長度為(1 0.5 0±1.0 0)c m,長于對照組的(8.1 0±1.1 0)c m,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0 5);兩組住院時間比較[(5.51±2.10)vs(5.80±2.20)]d,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0 5);兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較(1.3 0%v s 1.5 0%),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無輸尿管損傷發(fā)生。

    3 討論

    盆腔器官脫垂發(fā)生后可出現(xiàn)SUI、排便、排尿困難、陰道脫出腫物、腰酸腿痛等臨床癥狀,影響其生活質(zhì)量[9],據(jù)聯(lián)合國世界人口老齡化數(shù)據(jù)顯示[10],在未來30年隨著人類老齡化問題的加重,將會導(dǎo)致由于對于盆底功能障礙而尋求治療的人口增加15%,中重度盆腔器官脫垂手術(shù)是其重要的治療手段,手術(shù)治療主要適應(yīng)于非手術(shù)治療失敗或要求手術(shù)治療的有癥狀的患者,最好為完成生育且無生育要求者,約11%~19%需手術(shù)治療,其中約1/3的患者需再次手術(shù)治療[11],近年來有研究顯示[12,13],單純采用子宮切除術(shù)的患者盆底修復(fù)治療效果不佳,需尋找效果相對較好的方法。目前,有眾多手術(shù)方式治療中重度盆腔器官脫垂,傳統(tǒng)的陰式子宮切除+陰道前后壁的修補術(shù)復(fù)發(fā)率高,術(shù)后穹隆脫垂的發(fā)生率高達(dá)30%,故陰道頂端懸吊是盆腔器官脫垂復(fù)位手術(shù)的關(guān)鍵步,如果沒有頂端的支持,手術(shù)的效果大打折扣,宮骶韌帶高位懸吊術(shù)是目前公認(rèn)的陰道頂端懸吊的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式之一[14],傳統(tǒng)的陰式切除子宮后,再行骶韌帶高位懸吊術(shù),因子宮切除后,韌帶形狀消失,不易辨認(rèn),特別是絕經(jīng)較久的老年人,韌帶呈扁狀,很難正確找到骶韌帶。故尋找時間久,亦可能找不到正確的骶韌帶,縫合在腸管、腹膜、甚至輸尿管上,因此沒有效果,同時會引起腸管穿孔,輸尿管折疊,扭曲等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

    本研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時間及住院時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且并無輸尿管損傷發(fā)生,說明改良陰道宮骶韌帶高位懸吊術(shù)臨床效果確切,且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因為,改良經(jīng)陰道宮骶韌帶高位懸吊術(shù),與傳統(tǒng)經(jīng)陰道宮骶韌帶高位懸吊術(shù)比較,有以下優(yōu)點:①無高血壓者用腎上腺素+生理鹽水(1∶20萬)打水墊,高血壓者予以1∶25縮宮素打水墊,分離膀胱陰道、膀胱子宮、直腸陰道間隙,使用水分離能夠迅速準(zhǔn)確找到間隙,減少器官損傷,加入腎上腺素及縮宮素可以減少出血;②縫合陰道壁:先用1-0可吸收線間斷U形縫合,后在修剪多余的陰道壁,減少出血,如果張力太大,還可以拆除后再縫,避免先修剪多余的陰道壁后,組織修剪過多,影響血運,影響愈合;③將子宮翻轉(zhuǎn)后自宮底部依次向下切除至子宮骶韌帶處,子牽拉宮,可以清晰的顯示雙側(cè)子宮骶韌帶,無需用手去觸摸骶韌帶及輸尿管的走行,節(jié)約手術(shù)時間,減少輸尿管的損傷及折疊;④新術(shù)式可保持術(shù)后陰道直徑達(dá)3 cm,長度達(dá)10~12 cm,充分滿足性生活的需求,提高患者的而生活質(zhì)量[15]。但任何手術(shù)操作都可能引起器官損傷,出血,感染等,因此不管是何種手術(shù)方式,均要遵循手術(shù)原則,仔細(xì)操作,正確分離解剖層次,及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷并修補。

    綜上所述,改良經(jīng)陰道宮骶韌帶高位懸吊術(shù),手術(shù)時間短,盆腔器官干擾小,康復(fù)快,復(fù)發(fā)率低,醫(yī)療費用低,符合微創(chuàng)理念,無需昂貴的手術(shù)器械及材料,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值高,值得臨床應(yīng)用.

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