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    叢慧芳教授治療寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗擷粹

    2022-11-23 18:40:00林麗娜耿學(xué)睿王宇非叢慧芳
    關(guān)鍵詞:寒凝經(jīng)期血瘀

    林麗娜 耿學(xué)睿 王宇非 叢慧芳,

    1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040 2.青島西海岸新區(qū)區(qū)立醫(yī)院 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

    子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)是一種具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體及間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體腔被覆黏膜及宮體肌層以外部位的雌激素依賴性疾病[1],臨床上以繼發(fā)性痛經(jīng),并進(jìn)行性加重為典型癥狀。據(jù)統(tǒng)計,25%~50%的育齡期女性罹患EMs,70%~80%的EMs患者可有不同形式的疼痛,包括痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、肛門墜痛等[2-3]。EMs雖為良性疾病,卻具有類似腫瘤的種植、侵襲、復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為及遠(yuǎn)期癌變風(fēng)險[4]。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚無定論,包括體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說、炎癥免疫學(xué)說等,而被眾多學(xué)者廣為接受的是1921年Sampson提出的經(jīng)血逆流種植學(xué)說[5]。目前,西醫(yī)主要采用以口服避孕藥或促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropinreleasing hormone agonist,GnRH-a) 為主的藥物治療,或以腹腔鏡下病灶剔除術(shù)為主的手術(shù)治療,但由于藥物對于月經(jīng)周期及排卵的影響,以及手術(shù)對于身體和生育功能的損傷,上述治療方案均有一定的不良反應(yīng)[6]。

    臨床多發(fā)、機(jī)制不清、癥狀劇烈、遷延難愈是EMs的特點,也是其診療難點,但通過中醫(yī)整體審查,辨證論治可取得一定療效。歷代中醫(yī)古籍中雖無EMs病名的明確記載,但根據(jù)其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)可歸屬于“痛經(jīng)”“瘕瘕”“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。叢慧芳教授(以下簡稱叢師)現(xiàn)為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士后、博士生導(dǎo)師,全國首屆杰出女中醫(yī)師,國家重點??剖〖壷攸c學(xué)科帶頭人,從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作30余載,對于運(yùn)用中醫(yī)藥防治EMs心得頗豐。筆者有幸隨師臨證,獲益良多,現(xiàn)將其治療寒凝血瘀型EMs的臨床經(jīng)驗進(jìn)行簡要分析,以供參詳。

    1 寒凝血瘀型EMs的病因病機(jī)

    1.1 伏寒析源 所謂“伏寒”源于中醫(yī)“伏邪”理論?!鹅`樞·賊風(fēng)》有云:“黃帝曰:其毋所遇邪氣,又毋怵惕之所志,猝然而病者,其故何也?唯有因鬼神之事乎?岐伯曰:此亦有故邪留而未發(fā)?!奔囱栽?jīng)感受的邪氣可伏藏于體內(nèi),處于未發(fā)不病狀態(tài),此為有關(guān)伏邪的最早記載。《素問·陰陽應(yīng)象大論》亦曰:“冬傷于寒,春必溫??;春傷于風(fēng),夏生飧泄;夏傷于暑,秋必痎瘧;秋傷于濕,冬生咳嗽?!标U述前季感受邪氣,沒有立即發(fā)病,卻在后季為患的一種致病規(guī)律?!吨嗅t(yī)大辭典》則將“伏邪”釋為伏藏于人體而不立即發(fā)病的病邪[7]。“伏寒”即為感受寒邪之后,沒有立即發(fā)病,而是伏于體內(nèi)伺機(jī)而動,具有“隱匿性、自我積聚性、漸進(jìn)性”等伏邪的特點[8]。

    1.2 感寒三因 叢師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,并結(jié)合寒地氣候環(huán)境,將“伏寒”病因歸納為以下三種。一為先天之寒,《靈樞·經(jīng)脈》云“人始生,先成精”,《靈樞·決氣》亦有“兩神相搏,合而成形,常先身生,是謂精”的記載。腎為先天之本,主藏精氣,蘊(yùn)含天癸,是人體生長、發(fā)育、生殖的源動力。然而其不僅藏先天之精,亦附先天之毒,若父母為陽虛之體或久為寒邪所傷,受孕之時則可蘊(yùn)寒傳子,正如萬全[9]在《幼科發(fā)揮》中所言:“男女交媾,精氣凝結(jié),毒亦附焉?!倍翘髦?,女性妊娠期的生理特點為陰血下注沖任以養(yǎng)胎元,易出現(xiàn)陰血聚于下,而陽氣浮于上的生理狀態(tài),氣有余便是火,此間孕婦常自覺心煩、口渴、手足心熱等,易偏食冷飲以緩解燥熱之狀,然胎體有賴母體脾胃化生氣血以載之、養(yǎng)之,若其腐熟多為寒飲之食,則寒邪可經(jīng)隸于陽明之沖脈傳至胞宮,伏于胎兒體內(nèi)。三是自感之寒,《素問·評熱病論》云“邪之所湊,其氣必虛”,婦女經(jīng)期產(chǎn)后機(jī)體正虛之時冒雨涉水,以致感受外寒;或因攝生不慎,以致寒自內(nèi)生,皆可導(dǎo)致寒邪客于沖任之內(nèi),伏藏于胞脈之間,阻滯氣血運(yùn)行而致痛。張景岳[10]843在《景岳全書·婦人規(guī)》中有載“若寒滯于經(jīng),或因外寒所逆,或素日不慎寒涼,以致寒結(jié)不行則留聚為痛”即是此意。

    1.3 寒凝瘀絡(luò) 張景岳認(rèn)為,腎寓元陰元陽,是人體一身陰陽生發(fā)的根本,故言:“五臟之陰氣,非此不能滋,五臟之陽氣,非此不能發(fā)?!盵10]55故叢師認(rèn)為正氣不足或陽虛之體易受寒邪侵襲,既使未立即致病,但寒邪久留不去,必傷腎中陽氣;且寒為陰邪,腎屬少陰,二者皆屬陰性,同氣相召,故寒邪易伏匿于腎,正如柳寶詒[11]所云:“寒邪之內(nèi)伏者,必因腎氣之虛而入,故其伏也每在少陰?!狈瑯泳哂泻暗闹虏√攸c,收引凝澀,影響氣血運(yùn)行,如《素問·舉痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”人體全身氣血的運(yùn)行布散有賴于陽氣的溫煦與推動,而陰寒之邪損傷陽氣可致血行遲滯,甚則血為寒凝而成血瘀,壅塞于胞宮之內(nèi),蘊(yùn)結(jié)于胞脈之間,故不通則痛。

    叢師勤求古訓(xùn),進(jìn)一步引入絡(luò)病學(xué)說以完善EMs的中醫(yī)病機(jī)。絡(luò)脈是人體氣血運(yùn)行的細(xì)小脈道,不僅網(wǎng)絡(luò)四肢百骸,濡養(yǎng)滲灌周身,亦拓寬十二正經(jīng)氣血流行布散部位,增強(qiáng)經(jīng)脈與臟腑之間的聯(lián)系,多種內(nèi)傷或外感病癥中皆存在絡(luò)脈受損引起的功能障礙[12]。葉天士[13]于《臨證指南醫(yī)案》中強(qiáng)調(diào)了絡(luò)病的傳變規(guī)律,“初則氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,認(rèn)為“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”,即病程長、疼痛重,皆可導(dǎo)致邪氣侵入絡(luò)脈。而《素問·奇病論》言“胞絡(luò)者系于腎”,即腎與胞宮間有一條直達(dá)的脈絡(luò)相聯(lián)系,故腎中邪氣可在病理情況下直達(dá)胞宮為患;且胞絡(luò)同樣具有絡(luò)脈之易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點。至虛之處便是容邪之所,叢師認(rèn)為經(jīng)期血室正開,機(jī)體絡(luò)脈更虛,難以清除隨經(jīng)血逆散的胞絡(luò)碎片,以致新絡(luò)橫生;加之腎陽虧虛,無力溫化寒凝,以致伏寒偏盛,凝滯氣血,阻滯胞絡(luò),因其微小細(xì)繁,藥石之力不易到達(dá),以致宿根難以清除,故每逢機(jī)體內(nèi)外環(huán)境變化即反復(fù)發(fā)作,致本病遷延難愈。

    2 寒凝血瘀型EMs的治則治法

    2.1 攻補(bǔ)兼施適病機(jī) 寒凝血瘀型EMs中醫(yī)病機(jī)總以腎虛為主,離經(jīng)之血瘀為標(biāo)。唐宗海[14]《血證論·瘀血》中闡述道:“蓋血初離經(jīng),清血也,鮮血也,然既是離經(jīng)之血,雖清血,鮮血亦是瘀血?!别鲅粌H是EMs的病理產(chǎn)物,同時也是阻滯氣血,引發(fā)疼痛及諸多變證的誘因,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“瘀血不去,新血難安”,如此惡性循環(huán)以致病情復(fù)雜。叢師遵循“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,認(rèn)為本病的治療應(yīng)以緩急止痛、蕩滌胞絡(luò)瘀滯為第一要務(wù),臨證時多以少腹逐瘀湯加減運(yùn)用,同時需參以扶助正氣,方能使邪去而不留宿根。

    2.2 善用蟲藥緩劇痛 EMs以繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重為典型癥狀,瘀血痹阻胞絡(luò)氣血運(yùn)行以致痛經(jīng),每逢經(jīng)期病勢漸甚,終成沉疴痼結(jié),而見疼痛劇烈。叢師認(rèn)為,對于此類患者的治療,單純應(yīng)用草木藥餌總屬無情,藥力難以達(dá)此細(xì)微之處,故臨證時多加入水蛭、虻蟲以加強(qiáng)破血消癥、逐瘀通絡(luò)之力。水蛭苦平,可入血分,破血逐瘀;虻蟲苦微寒,效近水蛭,但性尤峻猛,二藥合用,乃集活血藥之大成,可直入血分,行血破瘀[15]。正如吳以嶺[16]在《絡(luò)病學(xué)》一書中所言:“取蟲蟻迅速飛走諸靈。俾飛者升,走者降,血無凝著。氣可宣通,與攻積除堅,徒入臟腑者有間?!?/p>

    2.3 結(jié)合外治蕩瘀滯 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,EMs是一種與炎癥相關(guān)的雌激素依賴性疾病,異位內(nèi)膜細(xì)胞具有異常免疫表型與生物活性,可以激活盆腹腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等免疫細(xì)胞,從而釋放多種炎癥因子如白細(xì)胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17,IL-17)、 腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、 轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)等,這些炎癥介質(zhì)可以改變盆腔免疫微環(huán)境,從而導(dǎo)致異位內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸,促進(jìn)血管生成及細(xì)胞增殖,從而加重EMs的病變[17-18]。而在臨床上可見,異位內(nèi)膜細(xì)胞常因重力作用及臟器蠕動,而在盆腔較低部位浸潤生長,如直腸子宮陷凹、陰道穹窿、陰道直腸隔,甚至累及膀胱壁或輸尿管,形成深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis,DIE),不僅增加診療難度,而且可能導(dǎo)致自發(fā)性腹腔出血、子宮破裂、腸穿孔等急性并發(fā)癥[19]。此時輔以灌腸治療則療效斐然,該法歷史悠久,早在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中即有“蛇床子散方,溫陰中坐藥”的記載。且現(xiàn)代研究證實,直腸給藥法可使50%~70%的藥物避免胃酸破壞及肝臟首過效應(yīng),經(jīng)直腸靜脈直接進(jìn)入血液循環(huán),從而提高生物利用度[20]。本課題組前期臨床研究已證實,叢師自擬灌腸方,以當(dāng)歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、牛膝、三棱、莪術(shù)、皂角刺、小茴香、干姜、肉桂各20 g,濃煎成100 mL,保留灌腸,每晚1次,連續(xù)3個月,月經(jīng)期除外,對于治療寒凝血瘀型EMs療效甚佳[21]。叢師認(rèn)為內(nèi)服攻補(bǔ)兼施中藥可溫化寒凝、活血化瘀,使邪祛而不傷正,又能調(diào)整機(jī)體陰陽,使邪祛而不留宿根,輔以外治法可使藥效直達(dá)病灶,標(biāo)本兼顧,內(nèi)服外治方能有效緩解疼痛,控制病灶發(fā)展。

    3 病案舉隅

    患者周某,女性,28歲,現(xiàn)居于黑龍江省哈爾濱市,已婚未育,2020年11月20日初診。主訴:經(jīng)行腹痛進(jìn)行性加重3年余。平素嗜食冷飲、海鮮,3年前無明顯誘因出現(xiàn)小腹冷痛拒按,得熱痛減,并逐漸加重,尤以經(jīng)期第1日為甚,伴面色青白,冷汗淋漓,甚則惡心嘔吐、暈厥,既往月經(jīng)規(guī)律,周期30 d,行經(jīng)期7 d,量少,色紫黯夾血塊,末次月經(jīng)為2020年10月28日,既往有人工流產(chǎn)史1次。曾口服布洛芬緩釋膠囊 (具體用量不詳)效果不佳,現(xiàn)為求中醫(yī)系統(tǒng)診治遂來就診。癥見腰酸,手足畏寒,喜溫喜暖,小便清長,舌紫黯有瘀點,苔白,脈沉澀。婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,子宮后位,大小正常,活動受限,子宮直腸陷凹可觸及觸痛性結(jié)節(jié),右側(cè)附件可觸及與子宮相連的包塊,壓痛明顯,左側(cè)附件未觸及,無壓痛。陰道后穹窿處可見數(shù)個紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。2020年11月20日,經(jīng)陰道B超示右側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫,大小3.8 cm×2.6 cm。糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)124.60 U·mL-1。西醫(yī)診斷:EMs;中醫(yī)診斷:癥瘕、痛經(jīng),辨證:寒凝血瘀證。治則:溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀止痛。內(nèi)服方:當(dāng)歸15 g,川芎15 g,元胡10 g,沒藥10 g,五靈脂15 g,蒲黃15 g,水蛭10 g,小茴香15 g,干姜10 g,肉桂10 g,白芍15 g,山茱萸15 g,香附10 g,川楝子10 g。 共7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。外治方:予前述“自擬灌腸方”外用灌腸,每晚1次。

    2020年11月27日二診。正值經(jīng)期第1天,患者自述腰酸腹痛、畏寒肢冷等癥好轉(zhuǎn),經(jīng)量增多,夾血塊,舌黯,苔白,脈沉。上方加巴戟天15 g、杜仲15 g、牛膝10 g。適逢經(jīng)期,故外用灌腸停用1周,囑患者服藥后無明顯痛經(jīng)即可停藥。后2個月隨訪,詢問患者未見復(fù)發(fā)。

    按語:患者居于北方高寒地區(qū),若經(jīng)期調(diào)護(hù)不周,易為寒邪侵襲;加之平素嗜食冷飲、海鮮等寒涼之物,易致寒自內(nèi)生,內(nèi)外寒邪交互,耗傷腎中陽氣,氣血失于陽氣敷布,血為寒凝,瘀阻沖任,不通則痛。結(jié)合經(jīng)期小腹冷痛拒按,得熱痛減,及面色青白、冷汗淋漓等兼癥,故辨為寒凝血瘀證。叢師認(rèn)為,本病的治療應(yīng)以緩急止痛為要,患者初診時雖處于經(jīng)前期,但仍需內(nèi)服外治相結(jié)合以溫經(jīng)通絡(luò),祛除沖任瘀滯,從而預(yù)防經(jīng)期腹痛發(fā)作,故方選少腹逐瘀湯加減。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血,《本草正義》載“當(dāng)歸,功專補(bǔ)血,又能行血,補(bǔ)而動,行而補(bǔ),血中氣藥”[22],與川芎相伍,以增強(qiáng)行氣散瘀、調(diào)經(jīng)止痛之力;元胡、沒藥可理氣活血、散結(jié)止痛,取氣行則血行之意;五靈脂、蒲黃合為活血化瘀、通利血脈之失笑散,酌加水蛭以增活血之力而破絡(luò)脈瘀滯;加上小茴香、干姜、肉桂三藥配伍以溫腎散寒、理氣止痛。醫(yī)之成,悟也;方之精,變也。叢師在原方的基礎(chǔ)上以白芍易赤芍,一取白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝止痛之功,一防諸藥祛邪傷正之虞;酌加山茱萸補(bǔ)腎益精,其酸收之性可防溫散太過,其滋腎陰之效則是取“善補(bǔ)陽者必陰中求陽”之旨[10]11。經(jīng)前期沖任氣血隆盛,應(yīng)予以疏導(dǎo),故酌加香附、川楝子以條達(dá)氣機(jī)、疏通氣血,氣行則血行;并結(jié)合外用灌腸方以蕩滌沖任瘀滯。二診時,患者正值經(jīng)期,且諸證均有好轉(zhuǎn),故效不更方,然叢師認(rèn)為攻邪勿忘扶正,腎氣充足方能攝血,以絕離經(jīng)之虞;腎陽旺盛才可溫化寒凝,以防伏寒傷絡(luò),故加入巴戟天、杜仲以溫補(bǔ)腎陽,增加溫通氣血之功;并加牛膝引諸藥下行,直達(dá)病所,諸藥合力使血瘀、寒凝隨經(jīng)血排出。全方攻補(bǔ)兼施,溫通并行,溫補(bǔ)腎陽固腎虛之本,活血通脈祛瘀血之標(biāo),而達(dá)標(biāo)本兼顧,清除伏寒宿根之效。

    4 結(jié)語

    寒凝血瘀型EMs以腹痛劇烈,得熱痛減為主要臨床表現(xiàn)。叢師認(rèn)為“伏寒傷腎,致瘀損絡(luò)”為本病核心病機(jī),先天稟賦不足及后天調(diào)攝不周皆可導(dǎo)致伏寒潛藏,耗傷腎陽,收引凝澀,瘀阻絡(luò)脈,不通則痛,故以溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀止痛立法,治療時以緩急止痛為要,遣方組藥多為攻補(bǔ)兼施、溫通并行,即溫補(bǔ)腎陽固腎虛之本,活血通脈祛瘀血之標(biāo),以求標(biāo)本兼顧清除伏寒宿根,并善用蟲藥以增破血逐瘀通絡(luò)之效,同時結(jié)合外治法以使藥效直達(dá)病灶,臨床療效顯著,值得借鑒。

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