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    從太陰中風病傳血痹論治特發(fā)性震顫

    2022-11-23 18:40:00金晨露沈悅倩周天梅
    浙江中醫(yī)藥大學學報 2022年3期
    關鍵詞:水飲太陰麥冬

    金晨露 沈悅倩 周天梅

    1.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

    特發(fā)性震顫(essential tremor,ET)是以震顫為唯一表現(xiàn)的運動障礙性疾病,主要表現(xiàn)為姿勢性震顫和動作性震顫,95%以上患者累及上肢,此外頭部、舌咽部也可受累,軀干與下肢則較少累及。本病患者易合并多種非運動癥狀,如認知功能、心理、睡眠障礙等[1-3]。研究發(fā)現(xiàn),本病老年人發(fā)病率高于其他人群[4]。目前認為ET的發(fā)病機制與小腦、腦干病變相關[5],但尚需進一步探討。目前西醫(yī)以普萘洛爾和撲米酮為一線治療藥物,此外還有腦深部電刺激、聚焦超聲治療等非藥物治療方式[6],上述治療可緩解癥狀,但療效有限,而且均有不同程度的不良反應[7]。周天梅主任中醫(yī)師系第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,國醫(yī)大師熊繼柏教授學術繼承人,從事腦病專業(yè)臨床、教學、科研工作二十余年,在中醫(yī)治療ET方面具有獨特見解和豐富經驗。筆者跟師臨證,總結發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療ET,在減輕癥狀、延緩進展、減輕西藥不良反應等方面的優(yōu)勢較為明顯?,F(xiàn)特整理周師從太陰中風傳血痹治療ET的經驗,以饗同儕。

    1 ET的中醫(yī)認識

    ET屬中醫(yī)“顫病”范疇,主癥為頭部或肢體顫抖,不能自制,系動靜平衡失調,而致震搖不止。目前中醫(yī)多將ET分為風陽內動、痰熱風動、陽氣虛衰、氣血虧虛等證型[8],學者大多從“肝風”入手,以平肝熄風為治則,配伍清熱化痰、滋補肝腎、益氣養(yǎng)血、調補陰陽等針藥施治[9-11]。馬云枝認為,顫病的病機與脾關系密切,脾虛失運,水谷失于運化,則聚生痰飲,脾胃久虛,則氣血不能化生,正不自持,邪風不止,頑病乃生[12]。

    2 ET與太陰中風病傳血痹的關系

    太陰中風證系胃津虧虛,不能化生、輸布營衛(wèi),難于抗邪,而受外邪侵襲所致[13],其病傳由淺到深可分為邪風虛熱、水飲血痹、風水黃汗三個層面,其中病傳血痹系在正氣不足,津虧血少,營衛(wèi)不和,虛熱內擾,產生邪風虛熱的基礎上,胃津漸虧,營血漸弱,水飲漸生而致[14]。血痹病名最早見于《素問·五臟生成篇》“臥出而風吹之,則為血痹”,闡述了血痹系因風寒之邪侵入機體,留滯血分,耗傷氣血,故見肌膚麻木。仲景則詳細闡釋了血痹病的發(fā)病特點與主癥:“……尊榮人骨弱肌膚盛,因疲勞汗出,臥不時動搖……但以脈自微澀,澀在寸口,關上緊,宜針引陽氣,令脈和緊去則愈。”即氣血不足,腠理不密之尊榮之人,胃虛津虧,水飲充斥肌表而致“肌膚盛”[15],復感邪風,發(fā)為血痹。此外,觀血痹病之脈象,“澀”即凝滯不通、血虛飲停,“寸口、關上小緊”,緊脈主寒,寒邪侵襲,正邪相搏,致脈道緊張拘急;寸主表,關主里,表邪入里,津血虧耗,則血水停滯,亦符合其病機。結合ET的病因病機可推論,凡因先后天因素致津虧液耗,失于濡養(yǎng),胃虛血少,正氣不足,復感外邪而出現(xiàn)的ET,可從太陰中風病傳血痹論治。

    3 治法方藥

    太陰中風證的基礎方干為桂枝湯,而病傳水飲血痹之基礎方,則是由桂枝湯化裁而成的黃芪桂枝五物湯[16-17]。基于前文論述的太陰中風病傳血痹病機,周師臨證治療ET,主方以桂枝湯加減,并針對不同兼證,輔以養(yǎng)血、清熱、利濕、化痰等治療。桂枝湯方中桂枝辛溫發(fā)散、驅散表邪,芍藥、甘草、大棗酸甘化陰、散收相合,共奏調和營衛(wèi)之效;生姜、甘草、大棗補胃氣而養(yǎng)津血,再加以熱粥充養(yǎng)胃氣、滋生汗源,全方化陽氣、斂陰液,扶陽養(yǎng)陰,調節(jié)整體陰陽平衡;加上表里三焦之要藥黃芪[18],解表祛濕、顧護中州、補益元氣;重用生姜以助養(yǎng)血散寒除痹,其益胃補虛、溫養(yǎng)除飲之效更著。

    營血虧虛者,加麥冬、白蘞、當歸、川芎、五味子、清酒濡之潤之,其中川芎為“血中氣藥”,可行氣活血[19]271,“氣為血之帥,血為氣之母”[20],氣血調暢則營衛(wèi)自和;當歸系補血圣藥,活血補血之功獨具[19]401;清酒為水谷之氣,入血分,專于養(yǎng)血溫通[21];麥冬味甘柔潤,善于益胃生津、清心除煩[19]411;《神農本草經》云白蘞“味苦平,主癰腫疽創(chuàng),散結氣,止痛,除熱”,具有消腫止痛、斂瘡生肌、固護津血的作用[19]127;五味子補斂并俱、益氣補虛[19]425。

    陽明里熱者,加知母、黃芩、竹茹、寒水石、生地黃、石膏清之潤之,其中石膏辛甘大寒,辛寒解肌、甘寒清火、解肌除邪[19]83;黃芩可治療外科瘡毒,具有補虛排膿、固護血分之效[19]93;寒水石為礦石類藥,辛咸寒以清熱散結[19]84;知母性寒質潤,兼除水熱[19]84;竹茹甘寒入血,既清熱利水,又涼血除煩[19]311;生地黃甘寒質潤,潤燥生津[19]130。

    水飲內停者,加黃芪、茯苓、麻黃、杏仁、赤小豆、瞿麥淡之滲之,其中黃芪散寒除濕、溫通補益[18]186;茯苓淡滲除飲,甘補淡滲并俱,“利水而不傷正”[19]188;麻黃[19]45、杏仁[19]321辛散苦泄,可泄越水氣;赤小豆[19]129、瞿麥[19]199均有利水除飲之效。

    綜上所述,周師選用桂枝湯加減治療太陰中風病傳血痹之ET,用藥精簡,力專效功,鼓邪外出,效如桴鼓。

    4 病案舉隅

    4.1 病案一 方某,男性,71歲,2020年8月10日初診。自述頭部抖動2年余,平素畏寒,自汗,自覺口干苦,飲水多,胃納可,大便調,一日二三次,尿中有泡沫,夜間起夜4次,寐早醒,耳鳴,肩部酸痛?;颊吣肯掠信P蠶,下眼瞼色鮮紅,摸之手心潮,舌紅苔黃膩,脈軟,下肢可見血絡甲錯。西醫(yī)診斷:ET;中醫(yī)診斷:顫病,辨證:太陰中風血痹。治法:解表散寒、清熱生津、養(yǎng)血和營。處方一:桂枝6 g,知母18 g,黃芩12 g,芍藥12 g,甘草6 g;處方二:桂枝6 g,竹茹24 g,黃芩12 g,芍藥12 g,甘草6 g,當歸6 g,川芎6 g。 各7劑,水煎服,日1劑,分兩次服,交替服用。

    2020年8月25日二診?;颊咴V頭部抖動減輕,肩背酸痛緩解,畏寒改善,耳鳴偶發(fā),夜間喜飲涼水,舌紅苔黃膩,脈軟。處方一:黃芪12 g,芍藥12 g,桂枝12 g,瞿麥6 g,赤小豆24 g,麥冬12 g,白蘞12 g,當歸12 g,川芎12 g,清酒60 mL;處方二:桂枝12 g,炙甘草12 g,寒水石12 g,黃芩12 g,芍藥12 g,生地黃12 g。 各7劑,水煎服,日1劑,分兩次服,交替服用。

    2020年9月16日三診,患者訴頭部抖動基本緩解,偶有發(fā)作,口干苦明顯,夜間貪涼,大便次數減少,一日一次,尿泡沫較前減少,手心潮涼,舌紅苔黃厚膩,脈軟。處方一:桂枝6 g,知母18 g,黃芩12 g,芍藥12 g,甘草6 g;處方二:桂枝12 g,炙甘草12 g,寒水石12 g,黃芩12 g,芍藥12 g,生地黃12 g。 各7劑,水煎服,日1劑,分兩次服,交替服用。

    2020年9月30日四診?;颊咴V頭部抖動明顯緩解,夜寐較前改善,舌紅苔黃厚膩,脈軟。處方一:桂枝6 g,知母18 g,黃芩12 g,芍藥12 g,甘草6 g,麻黃6 g;處方二:桂枝6 g,竹茹24 g,黃芩12 g,芍藥12 g,甘草6 g,當歸6 g,川芎6 g。 各7劑,水煎服,日1劑,分2次服,交替服用。后繼續(xù)服用中藥1個月鞏固療效,頭部抖動未再發(fā)作后停藥。

    按:患者高齡,主訴頭部抖動,乃年老體虛,氣血津液化生不足,四肢九竅失養(yǎng),故見頭不時動搖,肌膚血絡甲錯;重感外邪與水氣相搏,留滯在表,見肩部酸痛;大便次數多,尿中泡沫,夜尿頻,苔膩,目下臥蠶,耳鳴,為里虛有寒、水飲內停、飲犯上下,故辨為太陰病。津液外泄,自汗,手心潮為中風;營衛(wèi)失和,陽不入陰,見夜寐欠安;患者年老久病,津液煎灼,故兼見陽明里熱,見口干苦、飲水多。四診合參,當屬太陰中風傳血痹,治則解表散寒、養(yǎng)血和營、兼清里熱。選桂枝湯加減,以桂枝配伍芍藥、甘草調和陰陽、解表散寒,配知母、黃芩清熱生津,配當歸、川芎養(yǎng)血活血,竹茹清熱利水。二診患者癥狀有所改善,出現(xiàn)夜間喜飲涼水的情況,為病邪有向外透散之勢,在桂枝法的基礎上,加解表祛濕之黃芪,祛除水飲之瞿麥、赤小豆,養(yǎng)血解表之清酒,再投麥冬、白蘞、當歸、川芎等藥濡養(yǎng)津血,使津血得養(yǎng),水飲得除。三診時患者癥狀基本緩解,口干苦明顯,貪涼,病邪繼續(xù)向表發(fā)散,陽明里熱偏盛,易灼傷津血,故續(xù)用桂枝法合知母、黃芩、生地黃、寒水石等清解里熱,防止灼傷津液。四診患者諸癥緩解,里邪出表,故在前方基礎上,用麻黃配桂枝,使表上廢水得以泄越,進一步鞏固療效,體現(xiàn)了周師注重“治病求本,辨證論治”的思想。

    4.2 病案二 童某,男性,59歲,2021年3月2日初診。自述右手抖動10年余,緊張時明顯,畏寒怕冷,動則汗出,口干,飲水多,喜飲熱水,胃納可,腸鳴轆轆,大便三五天一行,質可,尿有泡沫,寐晚,早醒,夢少,現(xiàn)感頸脹不適,身癢,疲乏,面部可見色斑,下眼瞼色淡邊紅,舌紅苔黃膩,中有裂紋,脈軟,下肢見血絡襪痕。西醫(yī)診斷:ET;中醫(yī)診斷:顫病,辨證:太陰中風血痹。治法:解表除飲、養(yǎng)血合營、清熱生津。處方一:桂枝18 g,生姜18 g,炒甘草12 g,白芍18 g,大棗24 g,杏仁18 g,厚樸12 g;處方二:桂枝12 g,炙甘草12 g,寒水石12 g,黃芩12 g,芍藥12 g,生地黃12 g。 各7劑,水煎服,日1劑,分兩次服,交替服用。

    2021年3月17日二診。病史同前,患者訴右手抖動明顯緩解,輕度口干,胃納欠佳,腸鳴減輕,身癢減輕,舌紅苔黃厚膩,中有裂紋,脈軟,下肢血絡伴輕度襪痕。 處方一:黃芪12 g,芍藥12 g,桂枝12 g,瞿麥6 g,赤小豆24 g,麥冬12 g,白蘞12 g,當歸12 g,川芎12 g,清酒60 mL;處方二:桂枝18 g,生姜18 g,炙甘草12 g,芍藥18 g,大棗24 g,天花粉12 g。 各7劑,水煎服,日1劑,分兩次服,交替服用。后續(xù)服中藥2個月鞏固療效,癥狀基本緩解后停藥。

    按:患者中老年男性,主訴右手抖動,動則汗出,畏寒怕冷,系氣虛血弱,虛邪賊風內襲,筋骨肌肉失于濡養(yǎng),津液外泄,聚集在表,辨為中風;腸鳴轆轆,尿泡沫,下肢襪痕,苔膩系脾胃虛弱,水谷不化,飲停中焦,辨為太陰病。頸脹不適為太陽表束,樞機不利;久病里虛,傷及營血,故寐晚早醒、疲乏、面見色斑。大便質可,數日一行,兼見舌紅苔黃膩,《傷寒論》言“傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在里,仍在表也,當須發(fā)汗……”,是以雖有陽明里結,而熱象不重者不可下,仍以解表為法。治則解表除飲、養(yǎng)血合營、清熱生津,選桂枝湯加減,加杏仁配厚樸下氣除滿、驅散水飲;加黃芩、生地黃、寒水石清解里熱、兼生津血、補虛澀泄。復診患者右手抖動的癥狀減之大半,其他諸癥緩解,輕度口干,加天花粉以清熱散結、通利二便、生津止渴;胃納欠佳,腸鳴改善,加祛除水飲之瞿麥、赤小豆;考慮患者年老久病,津血虧少日久,當繼續(xù)濡養(yǎng)津血,在桂枝湯基礎上加黃芪以養(yǎng)血除痹,當歸、川芎、清酒以濡養(yǎng)津血,使津液得補,氣血調和,病邪自除。

    4.3 病案三 鄭某,女性,39歲,2021年3月2日初診?;颊咦栽V不自主搖頭8年余,病起于產后睡眠欠佳,緊張、勞累時明顯,偶有手抖,出汗不多,自覺有口氣,飲水一般,喜飲溫水,胃納可,大便調,尿頻,夜寐欠佳,夜間多夢,感疲乏,腰酸,月經延后,經前乳房刺痛,面色黃,下瞼半白半紅,手心潮微涼,舌紅苔少,脈軟,下肢見襪痕血絡。西醫(yī)診斷:ET;中醫(yī)診斷:顫病,辨證:太陰中風血痹。治法:解表散寒、養(yǎng)血除飲。處方:黃芪12 g,芍藥12 g,桂枝12 g,瞿麥6 g,赤小豆24 g,麥冬12 g,白蘞12 g,當歸12 g,川芎12 g,清酒60 mL。共14劑,水煎服,日1劑,分兩次服。

    2021年3月16日二診。病史如前,患者訴頭部搖動未發(fā),尿頻改善,仍覺多夢,眠淺易醒,心煩,舌淡苔薄黃膩,脈軟。 處方:黃芪18 g,桂枝12 g,茯苓12 g,麥冬24 g,五味子24 g,川芎12 g,生姜24 g,大棗40 g。共14劑,水煎服,日1劑,分兩次服。

    2021年3月30日三診。病史如前,患者訴頭部搖動未發(fā),近期情緒欠佳,口干,有口氣,胃納一般,二便尚調,夜寐改善,多夢改善,疲乏改善,面部痤瘡,手潮溫,舌淡苔薄黃膩,脈浮軟。處方一:桂枝6 g,竹茹24 g,黃芩12 g,芍藥12 g,甘草6 g,當歸6 g,川芎6 g;處方二:黃芪18 g,桂枝12 g,茯苓12 g,麥冬24 g,五味子24 g,川芎12 g,生姜24 g,大棗40 g。 各7劑,水煎服,日1劑,分兩次服,交替服用。

    2021年4月16日四診。病史如前,頭搖未發(fā),情緒改善,口角生瘡,輕度口干口苦,口氣減輕,胃納一般,二便尚調,夜寐安,經前乳房刺痛減輕,舌淡齒痕苔薄,脈浮數。 處方一:黃芪12 g,桂枝12 g,芍藥12 g,炙甘草12 g,生姜12 g,大棗60 g,黃芩6 g,當歸12 g,生地黃12 g,麥冬12 g;處方二:桂枝6 g,竹茹24 g,黃芩12 g,芍藥12 g,甘草6 g,當歸6 g,川芎6 g。 各7劑,水煎服,日1劑,分兩次服,交替服用。

    按:患者女性,因產后虛損,氣血失養(yǎng),不能濡養(yǎng)經脈而致頭部、肢體抖動;營血虧虛而致疲乏,夜寐欠安,面色黃;邪風內襲,津液外泄,故手心潮微涼;尿泡沫,下肢襪痕,屬飲犯下焦,綜上辨為太陰中風血痹病傳。病機為營血虧虛、水飲內停,首選桂枝湯以解表散邪,再加麥冬、白蘞、當歸、川芎濡養(yǎng)津血,黃芪解表祛濕,瞿麥、赤小豆祛除水飲。二診患者頭部搖動消失,但見心煩、多夢、眠淺易醒,為營血耗傷,灼傷津液,郁而化熱之象;苔薄黃膩,可見里有水熱,故選黃芪桂枝五物湯溫衛(wèi)解表、養(yǎng)血除痹,配淡滲除飲之茯苓,濡養(yǎng)津血之五味子、川芎,清心除煩、濡養(yǎng)津液之麥冬,治療里虛血少兼有水熱。三診時患者頭部搖動未見,夜寐改善,自覺口氣,面部痤瘡,病邪有化陽出表之勢,故在前方基礎上,加竹茹、黃芩以清熱潤燥。四診時患者頭部搖動未發(fā),夜寐改善,但口干苦、口角生瘡等熱象明顯,此為里邪出表,陰病轉陽化熱,故在桂枝湯解表散邪、顧護津血基礎上,加黃芩、生地黃、麥冬、竹茹等品,清熱與養(yǎng)陰兼顧,驅邪不傷正,瀉火不伐胃。

    5 結語

    ET的發(fā)病機制尚不明確,容易反復,難于根治,嚴重影響患者生活質量。ET屬中醫(yī)“顫病”范疇,其病機不外“風”與“虛”,臨床上患者多因年老體弱,或久病體虛,或先天乏源,而致津虧血弱,虛邪內中,水飲內停。周師臨證治療ET時,發(fā)現(xiàn)太陰中風病傳血痹之病因病機與ET高度重合,因此以解表散寒、養(yǎng)血合營為治則,方選桂枝湯加減,以調和陰陽、表里同治。在辨證論治基礎上,針對不同兼證,輔以養(yǎng)血、清熱、利濕、化痰等辨證治療,對營血虧虛者,加麥冬、白蘞、當歸等濡養(yǎng)津血;對陽明有熱者,加知母、黃芩、竹茹等清熱除煩;對水飲內停者,加黃芪散寒除濕,赤小豆、瞿麥祛除水飲,麻黃、杏仁泄越水氣。周師從太陰中風病傳血痹治療ET,為ET的臨床治療提供了新的思路,但由于臨床病例較少,而且未對桂枝湯治療ET的藥理機制等進行研究,亦需要今后深入研究加以明確。

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