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    涎腺粘液表皮樣癌與腺樣囊性癌基因突變及靶向治療研究

    2022-11-23 17:57:57吳玉斌李先明
    醫(yī)學(xué)信息 2022年11期
    關(guān)鍵詞:涎腺單抗靶向

    吳玉斌,李先明

    (暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市人民醫(yī)院放射腫瘤科,廣東 深圳 518000)

    涎腺腫瘤(salivary gland tumor)是一種罕見的惡性腫瘤,在所有惡性腫瘤中占比小于1%。在頭頸部腫瘤中約有8.5%來源于涎腺,其發(fā)病率為0.4~13.5/10 萬人[1]。傅錦業(yè)等[2]研究報(bào)道,2002-2013 年上海市共診斷唾液腺惡性腫瘤新發(fā)病例2308 例,發(fā)病粗率為13.93/100 萬,標(biāo)率為8.54/100 萬。涎腺腫瘤的罕見性不僅在于其較低的人群發(fā)病率,還因其復(fù)雜繁多的病理類型,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)頭頸部腫瘤的最新分類,將其分為22 種不同病理類型,如粘液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma,MEC)、腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)、涎腺導(dǎo)管癌、腺泡細(xì)胞癌等[3];而每一種惡性組織類型都有獨(dú)特的形態(tài)、遺傳學(xué)特征及臨床行為[4]。在涎腺腫瘤中,MEC 和ACC 是兩種發(fā)病率最高的病理類型,其目前治療方式均以手術(shù)治療為主,放化療輔助治療。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步,可進(jìn)一步了解其分子生物學(xué)特征,且對(duì)腫瘤相關(guān)的基因變異的攜帶情況進(jìn)行檢測(cè)可預(yù)測(cè)腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防腫瘤的發(fā)生,也為治療提供靶點(diǎn)。本研究就涎腺惡性腫瘤MEC、ACC 亞型中存在已知的基因突變和異常蛋白表達(dá)以及相關(guān)的靶向治療現(xiàn)狀作一綜述,以期為臨床治療提供參考。

    1 MEC 基因突變及靶向治療現(xiàn)狀

    MEC 是涎腺最常見的惡性腫瘤,約占涎腺腫瘤1/3,很少發(fā)生在皮膚、肺、上頜竇和上呼吸道等其他的解剖部位。在小涎腺腫瘤中約30%為MEC,而大涎腺腫瘤中MEC 占26%~47%。組織學(xué)上MEC 由粘液、透明細(xì)胞和鱗狀腫瘤細(xì)胞組成,形成囊性和實(shí)體型。根據(jù)表皮樣(鱗狀)細(xì)胞與粘液細(xì)胞的比例不同分為低、中、高3 個(gè)級(jí)別,組織學(xué)分級(jí)與臨床行為和預(yù)后密切相關(guān)。高級(jí)別MEC 中表皮樣細(xì)胞的比例高于粘液細(xì)胞,往往發(fā)生在大唾液腺如腮腺,并與較高的T 分期和N 分期相關(guān),且高級(jí)別MEC 預(yù)后較差,盡管采取積極的治療策略,其5 年疾病特異生存率為34.4%[5]。低級(jí)別MEC 粘液細(xì)胞比例高、腺樣成分多、侵襲性小,表現(xiàn)更像良性腫瘤,預(yù)后良好,5 疾病特異生存率為94.4%[6]。MEC 治療方式以根治性手術(shù)切除為主,伴或不伴頸部淋巴結(jié)清掃,術(shù)后輔助放療可以提高具有高危特征腫瘤的局部控制,但單純放療適用于不能手術(shù)的患者,因此化療的作用尚不明確[7,8]。

    研究發(fā)現(xiàn)[9],染色體t(11;19)(q21~22;p13)易位和染色體t(11;15)(q21;q26)易位導(dǎo)致腫瘤類型特異性重排,這種特異性重排使得CRTC1、CRTC3 和MAML2 的第2~5 外顯子的融合,而融合基因持續(xù)表達(dá)則支持腫瘤細(xì)胞的持續(xù)生長(zhǎng)。MAML2 是一類核蛋白,作為Notch 受體的轉(zhuǎn)錄輔助激活因子;CRTC1 和CRTC3 是CREB 共激活因子家族的一部分。CRTC1-MAML2 融合基因編碼的蛋白激活cAMP/CREB 靶基因的轉(zhuǎn)錄,CREB 誘導(dǎo)表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)配體雙向調(diào)節(jié)蛋白(AREG)上調(diào),隨后AREG 以自分泌的方式激活EGFR 信號(hào),促進(jìn)MEC 細(xì)胞的生長(zhǎng)[10]。

    在低、中級(jí)別的腫瘤中常見有CRTC1/CRTC3-MAML2 基因融合,而高級(jí)別MEC 很少出現(xiàn)融合基因陽性。研究顯示[11,12],CRTC1/CRTC3-MAML2 陽性的MEC 患者生存率增加,預(yù)后較好,但結(jié)果仍有爭(zhēng)議。在低、中級(jí)別腫瘤中融合基因的拷貝數(shù)量也影響預(yù)后,預(yù)后較好的腫瘤拷貝數(shù)較少或無拷貝數(shù),而拷貝數(shù)多的腫瘤則傾向?yàn)楦呒?jí)別腫瘤,預(yù)后較差[13]。此外,EGFR 在約2/3 的MEC 中也有表達(dá),不考慮CRTC1/CRTC3-MAML2 融合基因狀態(tài),HER2 或EGFR 的基因異??赡茉诟呒?jí)別的MEC 發(fā)展中起重要作用,也可能推動(dòng)有CRTC1/CRTC3-MAML2融合基因陽性傾向的低、中級(jí)別腫瘤MEC 向高級(jí)別發(fā)展[10]。

    此外,因染色體t (11;19)(q21;p13) 易位導(dǎo)致MAML2 基因與CRTC1 融合,而融合基因的表達(dá)則上調(diào)EGFR 配體雙向調(diào)節(jié)蛋白后激活EGFR,從而支持MEC 生長(zhǎng)。在MEC 免疫組化中,約有46%過表達(dá)EGFR,因此一些MEC 病例可能受益于EGFR 抑制劑的治療。EGFR 抑制劑如西妥昔單抗(Cetuximab)是一種單克隆抗體,與內(nèi)源性配體相比,它對(duì)EGFR在細(xì)胞外配體結(jié)構(gòu)域具有更高的親和力,從而干擾天然配體的結(jié)合及后續(xù)EGFR 受體激活。研究表明[13],單藥西妥昔單抗在鉑治療進(jìn)展的復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的治療中可取得較好的療效,而且一般耐受性良好。Lee KW 等[14]在3 例報(bào)告的EGFR 抑制劑單藥治療中發(fā)現(xiàn),2 例出現(xiàn)部分緩解,1例完全緩解。因此,對(duì)于EGFR 抑制劑在MEC 患者的臨床益處仍需要進(jìn)一步研究,尤其是在具有高度特異性CRCT1-MAML2 基因重排的患者中,因這種基因融合通過調(diào)節(jié)AREG-EGFR 信號(hào)支持腫瘤生長(zhǎng),所以EGFR 抑制劑治療對(duì)融合基因陽性的患者是具有潛力的。

    2 ACC 基因突變及靶向治療現(xiàn)狀

    ACC 也是涎腺最常見的腫瘤之一,約占涎腺腫瘤1/4,是涎腺惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的病理亞型。ACC 的臨床生物學(xué)行為特點(diǎn)是生長(zhǎng)較為緩慢,但常在局部復(fù)發(fā)、容易侵犯周圍神經(jīng)、淋巴轉(zhuǎn)移少見而血行和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見,遠(yuǎn)期預(yù)后較差[15]。大多數(shù)病例常在5 年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位主要位于肺部。目前ACC 治療方式是以手術(shù)為主,放療為輔的綜合治療模式,針對(duì)ACC 的化療目前尚未有有效的標(biāo)準(zhǔn)化療方案,化療常用于姑息治療及快速進(jìn)展的患者。形態(tài)學(xué)上,ACC 由上皮和肌上皮腫瘤細(xì)胞構(gòu)成3 種類型,包括管狀、篩狀和實(shí)體型,3種類型的預(yù)后不同,其中實(shí)體型的預(yù)后較管狀和篩狀的差。ACC 的異質(zhì)性主要來源于上皮和肌上皮細(xì)胞表達(dá)分子生物學(xué)標(biāo)記物的不同,如上皮細(xì)胞常表達(dá)c-kit 等,而肌上皮則表達(dá)EGFR 和MYB[16,17]。異質(zhì)性使得傳統(tǒng)的治療難度增加,但也為分子靶向治療提供了治療靶點(diǎn)。

    ACC 分子分析顯示,其具有廣泛多樣的突變和較低的體細(xì)胞突變率。有研究表明[18],1p 和6q 的缺失與高級(jí)別ACC 腫瘤和不良預(yù)后相關(guān),在低級(jí)別ACC 中??梢?4q 的缺失。有46%~57%的病例中能夠觀察到MYB-NFIB 的基因融合,這是一種支持診斷的生物標(biāo)志物,也是支持ACC 生長(zhǎng)的關(guān)鍵因素。有研究顯示[19],染色體t(6;9)(q22~23;p23~24)易位導(dǎo)致基因MYB 和核因子I/B(NFIB)融合,MYBNFIB 融合是由MYB 的3′末端與NFIB 的3′末端融合,中斷MYB 的C 端,導(dǎo)致負(fù)調(diào)控序列元件丟失,進(jìn)而導(dǎo)致截?cái)嗟腗YB 蛋白過表達(dá),MYB-NFIB 融合基因的產(chǎn)物是ACC 發(fā)展的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)突變。MYB的激活還可以通過增加拷貝數(shù)或者M(jìn)YB 位點(diǎn)與其他基因的增強(qiáng)子元件并列,使得正常的MYB 蛋白的過表達(dá)[20]。MYB 原癌基因可發(fā)揮調(diào)節(jié)干細(xì)胞的作用,表達(dá)量與細(xì)胞分化程度相關(guān),在未成熟的增殖細(xì)胞中高度表達(dá),隨著細(xì)胞逐漸分化成熟而表達(dá)下降。針對(duì)MYB-NFIB 基因融合的下調(diào)成為了具有潛力的治療靶點(diǎn)。通過抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子1 受體(IGF1R)可能下調(diào)MYB-NFIB,林西替尼(linsitinib)是一種針對(duì)IGF1R 的抑制劑,但在體內(nèi)ACC 腫瘤模型中,單藥林西替尼不能抑制腫瘤的生長(zhǎng)[21]。此外,有研究表明[22],芬妥木單抗(figitumumab,IGF1R的單克隆抗體)聯(lián)合達(dá)可替尼(dacomitinib,EGFR 抑制劑)能夠顯著的抑制ACC 小鼠生長(zhǎng)。

    NFIB 編碼的轉(zhuǎn)錄因子能夠控制細(xì)胞增殖和細(xì)胞活力,NIB 與NFIB 結(jié)合后能有效抑制NFIB的活性,進(jìn)而抑制與細(xì)胞增殖相關(guān)的基因的表達(dá)。硼替佐米(bortezomib)是一種高度選擇性的26S蛋白酶體抑制劑,可抑制糜蛋白酶/胰蛋白酶活性后,能明顯減少NFIB 中的NIB 的降解,從而抑制細(xì)胞的增殖。另有研究顯示[23],硼替佐米聯(lián)合阿霉素治療晚期ACC 中僅有10%的患者可獲得部分緩解。

    Ferrarotto R 等[24]研究發(fā)現(xiàn),MYB-NFIB 融合可能使NOTCH1 野生型的腫瘤激活NOTCH 通路。布隆妥珠單抗(brontictuzumab)是一種NOTCH1 抑制劑,而在動(dòng)物試驗(yàn)中布隆妥珠單抗并不能夠抑制NOTCH1 野生型NOTCH 通路激活的腫瘤生長(zhǎng)[25]。Even C 等[26]在布隆妥珠單抗Ⅰ期拓展隊(duì)列研究顯示,22 例ACC 患者(14 例患者NICD 陽性)經(jīng)3 個(gè)周期治療后,1 例患者獲得部分緩解,4 例患者獲得疾病穩(wěn)定,中位PFS 為5.3 個(gè)月。在體外MYB-NFIB易位的ACC 腫瘤細(xì)胞中能夠觀察到IGF1R、INSR、MET 和EGFR 的激活,因此單獨(dú)或聯(lián)合使用如林西替尼,克唑替尼(crizotinib,MET 抑制劑)和拉帕替尼(lapatinib,EGFR 抑制劑)等靶點(diǎn)抑制劑治療,可以降低細(xì)胞增殖效應(yīng),可能成為治療ACC 新的選擇[21]。Agulnik M 等[27]研究表明,EGFR 陽性在ACC 中最高達(dá)85%,且經(jīng)拉帕替尼治療EGFR 陽性ACC 患者有79%達(dá)到了疾病穩(wěn)定,但并沒有觀察到完全緩解和部分緩解。Hitre E 等[28]研究顯示,在9 例局部晚期、未行手術(shù)治療且EGFR 陽性的ACC 患者中應(yīng)用西妥昔單抗聯(lián)合順鉑治療,有2 例患者獲得部分緩解,2 例患者獲得完全緩解,而在12 例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的ACC患者中42%獲得了完全緩解。因此,在晚期的ACC治療中,西妥昔單抗聯(lián)合化療可能是一種有效的治療選擇。而伊馬替尼是一種小分子蛋白酪氨酸激酶抑制劑,可有效抑制KIT 活性,但伊馬替尼、達(dá)沙替尼等針對(duì)KIT 突變的藥物的緩解率在ACC 中并沒有獲得理想的效果[29-31],因此其結(jié)果仍有待臨床進(jìn)一步研究。

    3 總結(jié)

    涎腺惡性腫瘤MEC、ACC 亞型中的基因突變是支持診斷的生物標(biāo)志物,也是支持腫瘤生長(zhǎng)的關(guān)鍵因素,對(duì)指導(dǎo)臨床靶向治療中具有重要作用。在MEC 中,因其具有高度特異性CRCT1-MAML2 基因融合,調(diào)節(jié)AREG-EGFR 信號(hào)支持腫瘤生長(zhǎng),應(yīng)用西妥昔單抗等EGFR 抑制劑治療對(duì)融合基因陽性的患者是具有潛力的。在ACC 中,MYB-NFIB 融合和NOTCH1 突變是其特征,已有相關(guān)靶向藥物開展試驗(yàn)和臨床研究,如林西替尼、芬妥木單抗抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子受體及下調(diào)MYB-NFIB,硼替佐米抑制NFIB 活性,布隆妥珠單抗抑制NOTCH 激活,伊馬替尼抑制KIT 活性等。在晚期EGFR 陽性的腺樣囊性癌中,西妥昔單抗聯(lián)合化療可能是一項(xiàng)有效的治療選擇。目前有關(guān)兩種涎腺腫瘤基因突變和靶向治療研究仍較少,尚需更多的實(shí)驗(yàn)和臨床研究為MEC與ACC 的臨床靶向治療提供更準(zhǔn)確和有效的依據(jù)。

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