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    張杰辨治病毒性肝炎后肝硬化經(jīng)驗(yàn)探析

    2022-11-23 07:13:07唐勝?gòu)?qiáng)洪靖邢賽偉李佩佩張杰
    關(guān)鍵詞:肝體張師肝炎

    唐勝?gòu)?qiáng) 洪靖 邢賽偉 李佩佩 張杰

    1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)

    肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化為特征的慢性肝病。據(jù)統(tǒng)計(jì),當(dāng)前我國(guó)肝硬化的病因以病毒性肝炎為主[1]。肝硬化代償期大部分患者無(wú)癥狀或僅有脅痛、乏力、納差、腹瀉等輕微癥狀,失代償期還可見(jiàn)腹脹、消瘦、黃疸、出血等。在肝硬化的治療方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以病因治療、抗炎抗肝纖維化治療以及針對(duì)并發(fā)癥的對(duì)癥治療為主,但當(dāng)前尚無(wú)抗纖維化西藥經(jīng)過(guò)臨床有效驗(yàn)證[2-3];而中醫(yī)藥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),在降低病毒活性、改善肝功能、抑制肝纖維化等方面均有肯定的效果[4-5]。全國(guó)名老中醫(yī)藥專家張杰教授繼承古學(xué),融會(huì)新知,臨證50余載,對(duì)肝硬化的治療頗有心得,茲將其辨治肝硬化的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 病毒性肝炎后肝硬化的中醫(yī)病因病機(jī)

    根據(jù)肝硬化的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),代償期屬“積聚”范疇,失代償期腹部脹大如鼓,屬“鼓脹”范疇,為中醫(yī)四大難治之證之一?!鹅`樞·五變》和《靈樞·水脹》最早記載了積聚和鼓脹的形成與臨床特征。巢元方在《諸病源候論》中指出,機(jī)體在“臟腑虛弱”之時(shí),外邪侵襲與臟腑搏結(jié)為本病的發(fā)病機(jī)制。黃元御在《四圣心源》中指出,積聚的病理基礎(chǔ)為“氣血凝瘀”。張師認(rèn)為,肝硬化的病位在肝,涉及脾腎兩臟,并創(chuàng)新性地提出“虛、毒、瘀”理論,闡釋肝硬化的病機(jī)演變過(guò)程。正虛是該病發(fā)生的前提和內(nèi)在條件,飲食不節(jié)、起居無(wú)常、精神煩勞等皆可損傷人體正氣,從而易感外邪。肝炎病毒乘虛而入,侵及血分,戕害肝體,損及脾土,致疏泄不及,運(yùn)化失常,中焦機(jī)運(yùn)失其靈轉(zhuǎn),痰濁瘀阻肝絡(luò),蘊(yùn)結(jié)成毒,于腹腔內(nèi)形成癥積痞塊;正虛無(wú)力運(yùn)化,痰濁瘀毒滋生,瘀、毒久踞,又可耗損肝腎,正氣益虛。虛、毒、瘀三者交結(jié)纏綿,互為因果,其中正氣虧虛為本,初則肝脾,繼則及腎;肝炎病毒為標(biāo),貫穿于整個(gè)病程;瘀則為本病的病機(jī)特點(diǎn)和主要矛盾。掌握“虛、毒、瘀”理論有利于把握整體,理清病機(jī)的演變特點(diǎn)并指導(dǎo)組方用藥。

    病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。初期,肝郁乘脾,脾胃升降失常,則脘痞腹脹、納呆嘔惡、噫氣;運(yùn)化失常,氣血生化乏源,加之罷極之本受損,則倦怠懶言、形體消瘦;土德不及,水邪泛溢,則腹大脹滿、按之如囊裹水、小便不利;濁毒瘀阻肝絡(luò),則右脅痞硬、疼痛不適、舌質(zhì)紫黯有瘀斑,日久成為堅(jiān)牢積塊;肝脾失調(diào),濕熱蘊(yùn)結(jié),則為黃疸;熱傷血絡(luò),脾不統(tǒng)血,則齒衄、鼻衄,甚或嘔血、便血。后期,肝腎陰虛,水熱互結(jié),則口渴咽干、皮膚干燥、心煩失眠、舌紅少苔;脾腎陽(yáng)虛,寒濕壅盛,則畏寒肢冷、尿少腹脹、泄瀉、苔白舌黯;肝脾腎三臟俱損,真臟之色外露,則面色黧黑青紫。晚期病情惡化,肝腎陰虛,肝風(fēng)上擾心竅;脾腎陽(yáng)虛,痰濁上蒙清竅,可誘發(fā)肝昏迷危象。

    2 病毒性肝炎后肝硬化的治則治法

    2.1 肝脾建中,肝脾腎同調(diào) 張師認(rèn)為,肝脾在生理上同居中焦,位置靠近,關(guān)系密切。脾胃主運(yùn)化水谷,為機(jī)體化生精微,并能散精于肝,榮養(yǎng)其筋;肝主疏泄,能夠調(diào)暢脾胃之氣的升降,并能調(diào)節(jié)膽汁的分泌與排泄,助其運(yùn)化,二者共同完成水谷的消化轉(zhuǎn)輸。脾能生血,則肝有所藏,濡養(yǎng)肝體,肝陽(yáng)不亢,并能統(tǒng)攝血液,使其在脈道中正常運(yùn)行;肝主藏血,并能調(diào)節(jié)血量,適時(shí)收攝部分血液,防止血液溢出脈外,保證血液發(fā)揮正常的生理作用。脾氣以升為常,胃氣以降為常;又肝木合脾土為升,膽木順胃土為降,四者共同調(diào)達(dá)一身之氣。由于肝脾兩臟這種特殊的聯(lián)動(dòng)效應(yīng),故兩者每每相兼為病。肝硬化患者本有正虛之因,加之濕熱毒邪戕害肝體,損及脾運(yùn),致肝脾同病。因此,在肝硬化的辨治過(guò)程中,應(yīng)把肝脾視為一個(gè)矛盾的整體,謹(jǐn)循“治中焦如衡,非平不安”的理念,土木同調(diào),恢復(fù)肝脾建中的正常狀態(tài)[6]。肝脾建中的“中”指生理上的中焦,同時(shí)亦涵蓋了“中央健,四旁如”[7]的核心思想。腎主藏精,為臟腑陰陽(yáng)之根本,肝腎同源,相互資生轉(zhuǎn)化;脾腎相關(guān),相互促進(jìn)滋養(yǎng)。病延日久,邪氣或從熱化或從寒化,每易出現(xiàn)腎陰、腎陽(yáng)損傷的表現(xiàn),補(bǔ)腎陰以滋肝陰,溫腎陽(yáng)以暖脾陽(yáng),更復(fù)肝脾之職,此肝脾建中的又一層治法。

    張師認(rèn)為,肝硬化的治療首先要補(bǔ)虛,補(bǔ)虛又重在補(bǔ)脾,一則脾氣旺盛,氣血生化有源,有利于抗邪外出,且能御木乘土;二者氣旺則血自通,氣化則濁氣消散,邪有出路,藥用生黃芪、黨參益氣實(shí)脾,炒蒼術(shù)、佛手化濕醒脾,焦山楂、沙棘消滯運(yùn)脾。肝為將軍之官,體陰而用陽(yáng),忿怒抑郁、濕阻氣機(jī),則肝氣郁滯;而起居無(wú)常、熱毒久耗、行氣利水消導(dǎo)之品均可耗傷肝陰,藥用柴胡、枳實(shí)疏理肝氣,當(dāng)歸、炒白芍滋養(yǎng)肝陰。肝脾同治,則“中央健,四旁如”[7]。肝硬化遷延日久,脾氣虧虛,陽(yáng)氣不充,累及于腎,致脾腎陽(yáng)虛;氣血生化乏源,肝陰耗損,子病及母,情志不暢,氣郁化火,熱毒耗傷均可導(dǎo)致肝腎陰虛、腎精不足,則可加入左歸丸、右歸丸之屬滋肝腎、溫脾腎、促氣化。

    2.2 利濕清熱,解毒以祛邪 在中國(guó)傳統(tǒng)文化的認(rèn)知中,凡是對(duì)人體有害者都可以稱為毒[8]。張師主張將毒分為外侵之毒和內(nèi)生之毒,本病中肝炎病毒即屬于前者。肝炎病毒侵襲機(jī)體,致肝木失疏,脾土失運(yùn),中焦機(jī)運(yùn)失其靈轉(zhuǎn),谷不正化而反為濁,則內(nèi)生痰毒、濕毒、瘀毒、濁毒、熱毒,甚則癌毒。病至后期,腎的蒸騰氣化功能失常,開(kāi)闔失度,毒邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)無(wú)出路,膠著益甚。其中濕熱病毒為始端,侵襲機(jī)體后則繼生他毒,內(nèi)生之毒耗損機(jī)體正氣,外毒則更易入侵。此時(shí)偏于濕熱者,可選用茵陳蒿湯合小柴胡湯加土茯苓、苦參、虎杖等;遷延日久,脾腎陽(yáng)虛,偏于寒濕者,可選用五苓散合苓桂術(shù)甘湯加炒蒼術(shù)、厚樸、藿香等。同時(shí),具有抗病毒作用的垂盆草、平地木、半枝蓮等亦可隨證加入,但張師主張衷中參西,運(yùn)用中醫(yī)思維,切不可按圖索驥,膠柱鼓瑟。

    此外,張師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),自擬一方名曰軟肝煎,組成為白花蛇舌草、黨參、丹參、土鱉蟲、炒白術(shù)、生地黃、炒梔子、茯苓、垂盆草、枸杞子、制鱉甲、三七粉、生黃芪、茵陳、莪術(shù),功用清熱利濕解毒、益氣健脾養(yǎng)肝、軟堅(jiān)散結(jié)消癥,用之于臨床,療效確切[9]。

    2.3 化瘀消癥,氣血水并治 瘀是肝硬化病程中的主要矛盾,張赤志等[10]對(duì)肝病血瘀證者與非血瘀證者分別進(jìn)行了肝臟病理組織學(xué)檢查和肝功能檢測(cè),結(jié)果表明血瘀證組的假小葉形成、纖維增生、橋形壞死等明顯高于非血瘀證組,且肝功能損害與血瘀程度呈正相關(guān)。脾氣虧虛,推動(dòng)無(wú)力;固攝失職,血失所統(tǒng);肝氣郁滯,氣郁血滯;熱迫血行,溢出脈外;熱灼血液,黏滯不暢皆可導(dǎo)致瘀血的形成。血不利則為水,瘀血形成之后,作為新的致病因素又可加重氣滯、水停、濁阻、正虛,從而誘發(fā)許多變證。因此,張師認(rèn)為應(yīng)將化瘀消癥法貫穿于整個(gè)治療過(guò)程,有利于逆轉(zhuǎn)早期肝硬化、延緩肝硬化的發(fā)展進(jìn)程;并主張攻補(bǔ)兼施,以平為期,藥用當(dāng)歸、丹參、赤芍活血化瘀行滯,莪術(shù)、制鱉甲、焦大黃軟堅(jiān)散結(jié)消癥。

    《醫(yī)門法律》云:“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝?!盵11]肝硬化病至后期,肝木失疏,脾土不運(yùn),腎的蒸化功能失常,三焦水道不利,終致氣滯水停血瘀,腹部脹大如鼓,病情發(fā)展到較為嚴(yán)重的階段。張師指出,此時(shí)應(yīng)氣血水并治,而以調(diào)氣為先,養(yǎng)血疏肝,調(diào)暢氣機(jī),則肝郁血瘀可解;益氣實(shí)脾,則水濕之邪得化;溫補(bǔ)腎精,氣化功能正常,則穢濁之邪可從二便分消。合方治難病,張師常取小柴胡湯之意,以柴胡、黃芩、姜半夏調(diào)理氣機(jī);取當(dāng)歸芍藥散之意,以當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血利水;取五苓散之功,以茯苓、桂枝、炒白術(shù)、澤瀉調(diào)理津液,諸藥相合,升降出入兼顧,氣血水并調(diào),則經(jīng)脈周流不休,邪無(wú)所留。后期雖腹水明顯,不可運(yùn)用峻下逐水之品以泄利,而應(yīng)權(quán)衡扶正與祛邪的關(guān)系,以正氣為本,隨證化裁。

    2.4 重視情志調(diào)養(yǎng),標(biāo)本相得 當(dāng)前肝硬化尚沒(méi)有特效的治療方法,而患者的情志狀態(tài)、飲食起居往往對(duì)治療產(chǎn)生重要的影響。張師遵循以人為本的原則,尤其重視藥物治療以外的調(diào)養(yǎng)。臨床診治之時(shí),常聞患者之心聲,開(kāi)其心結(jié),引導(dǎo)患者形成積極樂(lè)觀的生活態(tài)度,并囑患者平日調(diào)暢情志,穩(wěn)定情緒,精神愉快,則血?dú)庹{(diào)和;因時(shí)之序,順應(yīng)自然規(guī)律,起居有常,以防耗損氣陰;勿過(guò)食辛辣甘肥食物、戒斷酒漿,防止?jié)駸嶂皳p害肝體;肝為罷極之本,勞則氣耗,臥則傷氣,平時(shí)可適度參加工作與學(xué)習(xí),但不宜過(guò)度操勞。如此生活調(diào)養(yǎng)與藥物治療相結(jié)合,醫(yī)患共力,標(biāo)本相得,常獲佳效。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者,男,40歲,2018年11月20日初診。主訴:腹部脹滿半年余。2018年11月5日腹部B超:肝硬化,門靜脈增寬,臍靜脈開(kāi)放,膽囊結(jié)石,脾臟腫大??滔拢焊螀^(qū)不適,面色黧黑,乏力神疲,畏寒肢冷,牙齦出血,納谷尚可,舌紅,苔薄白,脈弦。西醫(yī)診斷:肝硬化;中醫(yī)診斷:鼓脹,證屬肝郁脾虛、濁毒瘀滯,治宜疏肝健脾、化瘀消癥、利濕解毒為法。擬方:仙鶴草50 g,生黃芪30 g,生牡蠣(先煎)30 g,茯苓30 g,茵陳30 g,白花蛇舌草30 g,黨參20 g,炒蒼術(shù)30 g,炒白術(shù)30 g,車前子(包煎)30 g,楮實(shí)子20 g,制鱉甲(先煎)20 g,桂枝20 g,干姜15 g,莪術(shù)15 g,柴胡10 g,黃芩10 g,焦大黃10 g,廣木香10 g,川樸10 g,三七粉(沖服)6 g。 共14劑,日一劑,水煎分服,同時(shí)囑患者忌憤怒、飲酒、熬夜、勞累。

    2018年12月3日二診。藥中病機(jī),牙齦出血已止,腹脹已輕,體力有增,前方加枸杞子30 g、郁金10 g。共14劑,服法同上。

    2018年12月17日至2019年1月21日共復(fù)診三次。

    2019年2月18日六診。復(fù)查腹部B超:肝硬化,脾大,膽囊炎,膽囊結(jié)石。藥后腹脹減輕,體力有增,刻下腹中冷,畏寒,苔薄白,舌紅,脈弦。擬方:生黃芪30 g,茵陳30 g,生牡蠣(先煎)30 g,仙鶴草30 g,焦三仙各30 g,楮實(shí)子20 g,黨參20 g,桂枝20 g,赤芍20 g,炒蒼術(shù)20 g,炒白術(shù)20 g,制鱉甲(先煎)15 g,干姜15 g,郁金15 g,三棱10 g,炮附子(先煎)10 g,焦大黃10 g,當(dāng)歸10 g,莪術(shù)10 g。 共21劑,服法同上。 后以“虛、毒、瘀”理論指導(dǎo)組方用藥,服藥一年余,患者一般情況可。

    按:本案患者乙肝病毒侵及血分,耗損肝體,損及脾運(yùn),氣滯血瘀濁阻,積聚日久,漸至鼓脹重癥。肝木失疏,氣機(jī)不暢,脾土失運(yùn),痰濕內(nèi)生,則見(jiàn)肝區(qū)不適,腹部脹滿;脾不固攝,熱毒加速血液運(yùn)行,均可致牙齦出血;肝為罷極之本,肝體受損,加之脾虛及腎,脾腎陽(yáng)氣虧虛,則乏力神疲,面色黧黑,畏寒肢冷;肝氣郁結(jié),失于柔和故脈弦,舌紅苔薄則為氣血陰陽(yáng)俱虛之征。方中桂枝人參湯合黃芽湯加黃芪溫中運(yùn)脾,楮實(shí)子滋補(bǔ)肝腎兼以利水;小柴胡湯合茵陳蒿湯去苦寒之梔子疏肝利膽;莪術(shù)、生牡蠣、三七粉、制鱉甲活血化瘀、消癥散結(jié),仙鶴草補(bǔ)虛兼以止血,廣木香、川樸、車前子行氣利水除腹脹。諸藥相合,肝脾腎同調(diào),氣血水并治,兼以解毒化濕,故收卓效。

    4 結(jié)語(yǔ)

    我國(guó)是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū),加之現(xiàn)代人精神壓力增加和不良的生活習(xí)慣,肝硬化的發(fā)病率正逐年增高。張師在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn),獨(dú)創(chuàng)“虛、毒、瘀”理論指導(dǎo)肝硬化的辨證論治。肝硬化以正氣虧虛為本,初則肝脾,繼則及腎,病程后期則三臟俱虛;肝炎病毒為標(biāo),侵入機(jī)體后戕害肝體,損及脾運(yùn),并貫穿于整個(gè)病程始終;瘀為本病的病機(jī)特點(diǎn)和主要矛盾。治療上,張師強(qiáng)調(diào)肝脾兩臟的聯(lián)動(dòng)效應(yīng),主張肝脾建中、兼顧腎臟,以補(bǔ)虛治本;重視肝炎病毒,清利濕熱、解毒祛邪以治標(biāo);活血化瘀消癥,氣血水并治,并自創(chuàng)軟肝煎一方,用之于臨床,療效確切。服藥期間,張師亦鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心,囑其生活有常,不妄作勞,發(fā)揮主觀能動(dòng)性?!疤?、毒、瘀”理論是張師辨治思路的總結(jié)與創(chuàng)新,為肝硬化的臨床診治提供了一條清晰便捷的路徑,值得實(shí)踐與學(xué)習(xí)。

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