基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽明”探析脊髓損傷的治療

孫忠人 ，胡其回，郭 崢，孫志新，盧英琦，王鐵剛，馬瑀彤，尹洪娜 *

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150000）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指由各種原因?qū)е录棺底刁w損傷影響椎管內(nèi)脊髓結(jié)構(gòu)及其功能受損，出現(xiàn)脊髓受傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射等功能障礙。研究表明[1]，全世界每年有25萬～50萬人由于不同原因?qū)е录顾钃p傷，且男性發(fā)病率是女性的3～4倍[2]。SCI是一種不可逆性損傷，不能像外周神經(jīng)系統(tǒng)那樣再生，該疾病在當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域仍然是尚未解決的難題，已成為人類高致殘率、終生不可逆的疾病之一[3]。SCI屬于中醫(yī)學(xué)“體墮”“痿證”范疇，《內(nèi)經(jīng)》對“痿證”明確提出“獨(dú)取陽明”之治療法則，基于“治痿獨(dú)取陽明”理論辨治SCI，可為其治療及預(yù)后提供臨床指導(dǎo)。

1 治痿獨(dú)取陽明之要義

“治痿獨(dú)取陽明”首見于《內(nèi)經(jīng)》，主要是指用補(bǔ)益脾胃的方法治療痿證，歷代醫(yī)家都將“取陽明”作為指導(dǎo)治療痿證的基本法則。此處“陽明”主要是指中焦脾胃，陽明胃脈乃后天之本，水谷之海，為氣血津液生化之泉，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、肌肉筋脈，若陽明虛則筋失所養(yǎng)，足廢不用。

1.1 痿證的概述

對于痿證的病因病機(jī)、病證歸類和治療原則，《內(nèi)經(jīng)》中具有詳細(xì)論述。《素問·痿論篇》云：“故肺熱葉焦……則生痿躄也?！贝思粗赋龇螣崛~焦是痿病的主要病因。又具體論述五臟生熱而致五體痿，五臟所生之痿，皆由熱而起?！秲?nèi)經(jīng)》對于痿病的病因認(rèn)識無外乎外感、內(nèi)傷[4]，并指出主要與情志內(nèi)傷、六淫邪氣、飲食不節(jié)、勞傷過度、誤刺損傷等有關(guān)[5]。

本病以熱證、虛證為多，虛實(shí)夾雜亦不少見。外感濕熱、溫?zé)幔〕蹶幗蚝膿p不甚，屬實(shí)證。但日久肺胃津傷，肝腎陰血耗傷，則可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜。內(nèi)傷致病，肝腎虧損，脾胃虛弱，病久不愈，氣血虧虛，其以虛證為主，亦可夾濕、夾痰、夾熱、夾瘀，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證。臨床上常出現(xiàn)因?qū)嵵绿?、因虛致?shí)和虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。

1.2 “獨(dú)”非“只”，乃強(qiáng)調(diào)之意

“治痿獨(dú)取陽明”中“獨(dú)”字是一個(gè)程度副詞，強(qiáng)調(diào)“取陽明”的重要性。歷代醫(yī)家對“獨(dú)”字的理解有不同的觀點(diǎn)，部分醫(yī)家認(rèn)為，獨(dú)取之義應(yīng)為僅取、只取陽明，如王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》中提出“百體中隨其不得受水谷氣處，則不用而為痿，治痿不獨(dú)取陽明而何哉”。其實(shí)對于獨(dú)取陽明之義《內(nèi)經(jīng)》早已闡釋，《素問·痿論篇》曰：“治之奈何？岐伯曰：各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順……則病已矣”。指出治療痿證應(yīng)根據(jù)臟腑之虛實(shí)，邪氣之強(qiáng)弱來補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，此處“獨(dú)”應(yīng)是指取陽明為主，而非單獨(dú)取陽明之義。

1.3 “取”之義

《內(nèi)經(jīng)》雖首提“治痿獨(dú)取陽明”，但怎么“取”未明其意，故后世醫(yī)家對此眾說紛紜?！瓣柮魈摚瑒t宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。指出陽明氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)、骨節(jié)不利而足痿不用，虛則補(bǔ)之，陽明虛則補(bǔ)陽明，故“取陽明”應(yīng)有補(bǔ)陽明之意。然而也有醫(yī)家對此提出不同的見解，如葉天士認(rèn)為，“論治痿獨(dú)取陽明，無非流通胃氣”，《癥因脈治·痿證論》提出：“今言獨(dú)取陽明者，以痿證及陽明實(shí)熱致病耳……清除積熱，則二便如常，脾胃清谷，輸化水谷，生精養(yǎng)血，主潤宗筋，而利機(jī)關(guān)”可知通暢脾胃氣機(jī)，清陽明胃熱亦歸屬于“取陽明”范疇。“取陽明”之“取”是指治療痿證時(shí)采用的治則、治法。簡而言之，“取陽明”需謹(jǐn)遵痿證病機(jī)，虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之、隨證治之。

1.4 “陽明”之義

1.4.1 “取陽明”之經(jīng)脈非獨(dú)胃、大腸經(jīng)也 “陽明”二字不可狹義理解為陽明胃腑，而應(yīng)慮及陽明經(jīng)絡(luò)，《靈樞·本臟篇》云：“經(jīng)絡(luò)者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)者也”可知經(jīng)絡(luò)病變與痿證的發(fā)生聯(lián)系密切。陽明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)、后天之本，為十二經(jīng)之“長”[6]，其包括手陽明大腸與足陽明胃經(jīng)，陽明經(jīng)病則氣血運(yùn)行失司、營衛(wèi)失和、筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，活動受限而成痿。另外，督脈、沖脈、帶脈在痿證的發(fā)生與治療方面也起重要的作用，督脈受損、帶脈失約、沖脈不固都可以導(dǎo)致痿證的產(chǎn)生，如《素問·痿論》言：“沖脈者，經(jīng)脈之海也……皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈，故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。醫(yī)者在治療痿病時(shí)，不應(yīng)拘于一經(jīng)一脈，需按經(jīng)絡(luò)理論辨證施治。

1.4.2 “取陽明”之臟腑非獨(dú)胃也 《素問·太陰陽明論》言：“陽明者，五臟六腑之海”，《靈樞·五味》云“胃者，五臟六腑之海也”，此即認(rèn)為陽明者，胃也。胃為后天之本，水谷之海，氣血生化之源。脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化以升清，胃主受納以降濁，二者互為表里，脾胃健則氣血津液化源充足，五臟六腑、肢體經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、皮脈筋骨得以充養(yǎng)?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“小腸者，受盛之官，化物出焉；大腸者，傳道之官，變化出焉?！毙∧c、大腸均有受盛化物、傳化水谷之功，氣血津液的化生依賴于脾、胃、大小腸的共同參與完成。因此，在“取陽明”治療痿證時(shí)，既要著重于胃腑，又要綜合考慮脾、大小腸的生理功能。另外，“治痿獨(dú)取陽明”雖尤重后天脾胃，但醫(yī)者在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)需根據(jù)病因配合其他臟腑，做到靈活辨證，師古而不泥古。

2 中醫(yī)對SCI的認(rèn)識

2.1 SCI的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)關(guān)于脊髓的功能敘述甚少，督脈、腦髓在人體循行路線和解剖位置與脊髓密切相關(guān)，故三者在功能上亦緊密聯(lián)系。宋代哲學(xué)家邵壅[7]在《觀物外篇》中對“諸髓者，皆屬于腦”釋義為“今視藏象，其脊骨中髓，上至于腦，下至于尾骶，其兩旁附肋骨，每節(jié)兩向，皆有細(xì)絡(luò)，一道內(nèi)連腹中，與心肺緣及五臟相通”。以上描述已認(rèn)識到“腦－脊髓－細(xì)絡(luò)”三者關(guān)系密切，此處“細(xì)絡(luò)”應(yīng)是指從脊髓所發(fā)出的脊神經(jīng)，并統(tǒng)領(lǐng)五臟。此外，亦有學(xué)者[8]認(rèn)為，督脈與脊髓循行相似，相互為用，相互依存。脊髓位于椎管內(nèi)，督脈循行于其中并上入于腦，故認(rèn)為脊髓損傷是督脈功能受損的一部分。

導(dǎo)致SCI的原因眾多，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主要包括內(nèi)外因兩種情況，外因主要以高處墜落、車禍、誤刺等為主；內(nèi)因則以脾胃虛弱，氣血化生不足，機(jī)體失于濡養(yǎng)而成痿。SCI急性期以督脈受損為主，督脈總督一身之陽氣，督脈損傷，陽氣運(yùn)行失調(diào)，四肢失于陽氣的溫煦而痿弱無力；恢復(fù)期則以脾胃虛弱，氣血不足為主，患者久病臥床，久臥則脾胃氣傷，脾失健運(yùn)，胃失腐熟水谷，氣血生化乏源則五臟六腑，肢體經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)而成痿。

2.2 SCI與痿證的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)并無明確記載“脊髓損傷”這一病證，對其描述主要是脊髓損傷后所出現(xiàn)的臨床癥狀。脊髓損傷后導(dǎo)致肢體癱瘓及發(fā)病后期出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱痙攣等臨床表現(xiàn)與《靈樞·寒熱篇》：“身有所傷，血出多……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰：體惰?！敝小绑w墮”的癥狀相似，故有學(xué)者認(rèn)為，脊髓損傷應(yīng)當(dāng)歸于中醫(yī)學(xué)“體墮”范疇[9]。此外，部分醫(yī)家根據(jù)SCI急性期和恢復(fù)期表現(xiàn)的癥狀不同，將SCI歸屬于“體墮”和“痿證”的范疇[10]，認(rèn)為“體墮”與急性脊髓損傷導(dǎo)致的肢體癱瘓、半身不遂等癥狀較為相似，而“痿證”與慢性脊髓損傷或急性脊髓損傷后期所致的肌肉萎縮類似。

3 “治痿獨(dú)取陽明”在SCI中的臨床應(yīng)用

目前，對于SCI的治療主要包括手術(shù)及藥物治療，其高額費(fèi)用給患者帶來了沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]，而中醫(yī)藥在預(yù)防調(diào)治SCI及其并發(fā)癥方面具有明顯的優(yōu)勢。研究表明[12]，中藥、針灸治療能夠明顯抑制脊髓繼發(fā)性損傷，改善受損脊髓局部微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)纖維的功能恢復(fù)。SCI屬于痿證的范疇，其病因病機(jī)與中醫(yī)痿證相一致，故治療本病也應(yīng)謹(jǐn)遵“獨(dú)取陽明”之大法，首重補(bǔ)益中焦脾胃，振奮后天之本，同時(shí)兼顧其它臟腑、四肢經(jīng)絡(luò)，使全身氣機(jī)通暢、血運(yùn)正常、臟腑和調(diào)。臨床多針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)服中藥以安五臟六腑，外用針灸疏通全身經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外合治，以提高臨床療效。

3.1 中藥治療

中醫(yī)學(xué)對脊髓損傷的記載甚少，且未對其進(jìn)行辨證分型，現(xiàn)代醫(yī)家[13]根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)將脊髓損傷分為急性期與恢復(fù)期，急性期以瘀血阻絡(luò)、經(jīng)絡(luò)不通為主，而恢復(fù)期則以氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)為要?！爸勿舄?dú)取陽明”非單獨(dú)“取陽明”，故SCI的治療應(yīng)以“取陽明”為綱，同時(shí)根據(jù)臨床癥狀予以辨證論治。

本病急性期以瘀血阻絡(luò)、督脈閉阻為主要病機(jī)，督脈總督一身陽氣，手足三陽經(jīng)與督脈直接相連，督脈損傷，陽氣不能布散周身，手足三陽經(jīng)失于溫煦則四肢痿軟無力、疼痛、肌肉萎縮；督脈受損，足太陽膀胱氣化不利，手陽明大腸傳導(dǎo)失司，則二便功能異常。治療時(shí)應(yīng)以活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主，輔以健運(yùn)陽明脾胃，臨床常用當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、土鱉蟲、丹參[14-16]等活血藥物，同時(shí)配伍陳皮、白術(shù)、黃芪等健脾益氣之品。血為氣之母，氣為血之帥，脾胃健運(yùn)則推動血液運(yùn)行以濡養(yǎng)全身。

SCI恢復(fù)期以脾胃虛弱、氣血不足為主要病機(jī)，治療時(shí)需以健脾益氣、補(bǔ)血活血為法則，常用人參、黃芪、黨參、茯苓、當(dāng)歸等[16]益氣補(bǔ)血，健脾和胃，脾胃健則氣血生化有源。臨床上對于脊髓損傷急性期及恢復(fù)期治療，做到祛瘀不傷正，補(bǔ)益不留邪，補(bǔ)而不滯，進(jìn)行辨證施治。

3.2 針灸治療

針灸治療SCI應(yīng)首重陽明經(jīng)的選用，同時(shí)也要配合其他經(jīng)脈隨證應(yīng)用。《內(nèi)經(jīng)》對“體墮”的治療提出“取其小腹臍下三結(jié)交。三結(jié)交者，陽明太陰也，臍下三寸關(guān)元也”，此處“三結(jié)交者”既關(guān)元穴別名也[17]。對“痿證”的治療亦指出“各補(bǔ)其滎而通其俞”之論，以上論述體現(xiàn)了針灸治療SCI的方法多樣，并非獨(dú)取陽明經(jīng)。臨床上對SCI所致的四肢無力，肌肉萎縮者，常選取上肢手太陰陽明經(jīng)穴為主，如曲池、手三里、合谷、尺澤、肩髃、肩井等進(jìn)行治療，下肢則以取足太陰陽明經(jīng)穴為要，如足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、太沖等。

針刺治療SCI時(shí)也應(yīng)重視督脈的功能，督脈與脊髓伴行，二者生理上相互依存，病理上互相影響[18]，脊髓受損必然會影響到督脈的正常生理功能。督脈損傷，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通、瘀血內(nèi)阻、新血不生、脊髓失養(yǎng)，出現(xiàn)肢體感覺和運(yùn)動功能的損害。臨床上常運(yùn)用通督針法[19-20]治療SCI，取百會、大椎、命門、腰陽關(guān)等穴疏通督脈氣血，恢復(fù)督脈的正常生理功能。同時(shí)也要對伴隨癥狀辨證論治，如伴有尿失禁者則配八髎、會陽等恢復(fù)膀胱的正常容量，減少小便次數(shù)；伴神經(jīng)源性腸道功能障礙者[21]配天樞、支溝、大腸俞、次髎、足三里、長強(qiáng)、上巨虛等疏通腸腑氣機(jī)，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能。

沖為血海，五臟六腑氣血匯聚于沖脈，沖脈有統(tǒng)領(lǐng)全身氣血的作用，沖脈失和則機(jī)體無法得到氣血的濡養(yǎng)而成痿，故治療SCI時(shí)也常選取關(guān)元、氣海、中脘等大補(bǔ)元?dú)猓駣^后天之本。帶脈總束全身諸脈，帶脈受損，諸脈失于約束，帶脈不為牽引，宗筋弛縱，宗筋縱且?guī)}不為之收引，故足痿不為用，如《素問·痿論》言：“陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。治療SCI所致的下肢痿軟無力的患者時(shí)，醫(yī)者除選取陽明經(jīng)穴外，同時(shí)輔以帶脈、維道、五樞等[22]帶脈腧穴進(jìn)行治療，以達(dá)到疏通帶脈之功效。