《武威漢代醫(yī)簡》痹證類方藥配伍規(guī)律及臨床應(yīng)用特色探討?

藺健春，段永強△，羅 強，段 禎，楊曉軼，袁仁智，馬 駿

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730020；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點實驗室，蘭州 730020)

《武威漢代醫(yī)簡》(簡稱《醫(yī)簡》，下同)是1972年11月于甘肅省武威市柏樹鄉(xiāng)下五畦村發(fā)現(xiàn)的一處漢墓中整理出土的東漢早期醫(yī)藥簡牘。簡牘共92枚，涉及針灸、內(nèi)科、外科、婦科、五官科等多方面內(nèi)容，記載了疾病的名稱、癥狀、藥名、劑型、劑量、炮制、用藥禁忌等。本文以1975年10月文獻出版社出版的《武威漢代醫(yī)簡》為底本，同時參考相關(guān)文獻資料，對《醫(yī)簡》中的痹證類方藥進行梳理，結(jié)合現(xiàn)代臨床應(yīng)用與療效評估，對《醫(yī)簡》痹證類方藥配伍規(guī)律進行分析和總結(jié)，以拓展臨床治痹用藥思路。

1 《醫(yī)簡》所載痹證類方藥方義釋疑

經(jīng)過分析整理發(fā)現(xiàn)，在92枚醫(yī)藥簡牘中，論及痹證的簡牘有13枚，在其中所記載的40余首方劑中，治療痹證相關(guān)的有9首?？梢钥闯觯P(guān)于痹證的論述在醫(yī)簡中是相當重要的一部分內(nèi)容，同時也反映出痹證在當時的社會生活環(huán)境中就是一種十分常見的疑難病癥，受到了醫(yī)家的高度重視?，F(xiàn)就這9首方藥逐一進行介紹。

1.1 治傷寒逐風方

1.2 治魯氏青行解解腹方

原文：治魯氏青行解解腹方麻黃卅分大黃十五分厚樸石膏苦參各六分烏喙付子各二分凡七物皆并冶合和以方寸匕一飲之良甚皆愈傷寒逐風[1]7。

方義釋疑：“魯氏”應(yīng)是人名[2]，判斷可能為擬方人?！扒唷睉?yīng)指青散，簡文中“散”字脫落。古代常用青散來治療傷寒，在孫思邈的《備急千金要方》卷九中對其有詳細記載。“行解”，杜勇[2]認為是治療傷寒初起有惡寒感覺時以溫熱藥物抵御寒邪的一種方法，不以發(fā)汗為目的，是治療傷寒的第一步。根據(jù)方中用到的大黃、厚樸、石膏、苦參，可以推測該方所治病證應(yīng)當有邪熱內(nèi)結(jié)，故“解腹”可理解為排泄腹中邪熱結(jié)氣。本方由麻黃、大黃、厚樸、石膏、苦參、烏喙、附子7味藥組成，寒熱并用。張延昌[3]認為該方可用于治療寒熱痹，類似于《金匱要略》中的桂枝芍藥知母湯。

1.3 治諸瘀方(原文為瘀方)

1.4 治東海白水侯所奏方(又名五勞七損方)

方義釋疑：《千金翼方》卷十二載有“周白水侯散”[5]，全方藥物共24味。本方中除薯蕷、山茱萸外，其余藥物均見于該方。又《備急千金要方》卷十九有“黃帝問五勞七傷于高陽負”一文，文中所論“七傷”的名稱和病候均與本方所在牘文相似，文后所附醫(yī)方“石韋丸”由19味藥物組成，其中有13味與本方殘存的藥名完全吻合[6]，可見白水侯方在古代應(yīng)用頗廣且流傳久遠。據(jù)所見牘文，本方由桔梗、牛膝、續(xù)斷、防風、遠志、杜仲、赤石脂、山茱萸、柏實、肉蓯蓉、天雄、山藥、蛇床子等藥物組成，方中補肝腎、強筋骨的藥物占有重要比例，對于肝腎兩虛型痹證當有較好療效。

1.5 治痹手足臃腫方(又名秦艽止痛方)

原文：治痹手足雍種方秦瘳五分付子一分凡二物冶合和半方寸匕一先餔飯酒飲日三以愈為度[1]13。

方義釋疑：秦瘳，“瘳”為“艽”的假借字，當為“秦艽”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“主寒熱邪氣，寒濕，風痹，肢節(jié)痛，下水，利小便”[7]。“先餔飯酒飲”意為飯前用酒服藥。本方用來治療四肢痹，正如《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》所說：“病在四肢血脈者，宜空腹而在旦”[7]2，所以要在飯前服藥。本方藥物組成簡單，只有秦艽、附子兩味藥，但方藥的主治、藥物劑量、用量、用法明確，特別提到其用法為“先餔飯酒飲”，更取“餔飯”溫熱之性，藥食同用以加強酒劑辛溫通陽、散寒通絡(luò)之功用。

1.6 去中令病后不復(fù)發(fā)方

方義釋疑：本方類似于今天所說的熏熨療法。具體操作方法為：在地上挖一個與人身高等長、深七尺、寬5尺的大坑，然后將10余石干燥的白羊糞放在坑中，用火將其點燃，待燒盡時將一木板橫放在坑上，讓患者躺在木板上受熱氣熏蒸，直到熱氣消失而停止治療。通過這樣的療法，使熱量以對流和傳導(dǎo)的方式直接作用于人體，可以加快局部血液循環(huán)和新陳代謝，減輕局部關(guān)節(jié)、肌肉的拘攣疼痛，對于風寒濕痹的治療應(yīng)當起到很好的療效。

1.7 治百病膏藥方

原文：蜀椒一升付子廿果皆父豬肪三斤煎之五沸浚去宰有病者取大如羊矢溫酒飲之日三四與宰搗之丸大如赤豆心寒氣脅下恿吞五丸日三吞[1]3。

方義釋疑：“豬肪”即豬油，“?！奔催^濾?！墩f文·水部》：“浚，抒也。[8]”段玉裁注：“抒者，挹也，取諸水中也。[9]”本方方藥組成有蜀椒、附子、豬油，而蜀椒、附子均為辛溫之品，均可溫陽散寒，為治療風寒痹證的常用藥。本方既治百病，痹證也當包括在內(nèi)。附子有毒，故原文中講到“五沸”后去滓，且需制成“大如羊矢”或“大如赤豆”的丸劑服用，如法炮制和限制用量可使附子毒性降低，提高用藥的安全性。

1.8 治千金膏藥方

方義釋疑：“白茞”即“白芷”，“溘”即“醯”，“淳醯”即濃醋?！百S”用作“豮”，《釋文》：“豕去勢曰豮。[10]”“賁豬肪”即豮豬的油?！爸T采”即“諸菜”，孔穎達疏：“諸，菹也。[11]”故此處“諸菜”當為“菹菜”，意為腌制的咸菜。本方由蜀椒、川芎、白芷、附子4味藥物組成。蜀椒、附子溫中散寒；川芎活血行氣，祛風止痛；白芷除濕止痛，消腫排膿，諸藥合用起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的作用，對風寒濕痹當有很好的療效。簡文中本方主要制成膏劑外用，且提到“創(chuàng)恿痙皆中之良”，更印證了本方可用治肢體筋骨關(guān)節(jié)疼痛不利等相關(guān)疾病，其確切療效尚有待臨床實踐。

1.9 百病膏藥方

原文：百病膏藥方蜀椒四升弓窮一升白茞一升付子卅果凡四物父且漬以淳醯三升漬三斤先枚藥浚去宰[1]18。

本方組方完整但用法殘缺較多。據(jù)考本方與治千金膏藥方所載藥物的種類及劑量基本一致且皆為膏方，用法當類似，具有溫經(jīng)止痛、活血通絡(luò)之效，可用于治療寒痹，具體不再贅述。

2 《醫(yī)簡》所載痹證類方藥配伍特點

2.1 因證立方，辨證施治

據(jù)考古學(xué)家推測，《醫(yī)簡》所屬墓葬為東漢早期，其成書年代當早于《傷寒雜病論》?！秱s病論》發(fā)展并確立了中醫(yī)辨證論治的基本法則，而在《醫(yī)簡》痹證類方藥中也已蘊含著豐富的辨證論治思想。如“治傷寒逐風方”和“治魯氏青行解解腹方”，這兩首方藥均是治療風寒之邪引起的病證?！爸蝹痫L方”以附子、蜀椒、細辛等溫熱藥為主，用于治療寒痹；而“治魯氏青行解解腹方”中大黃、石膏、苦參等寒涼藥占有更大比重，說明此方是一首治療寒濕化熱之熱痹的方藥，從中體現(xiàn)出辨寒熱治痹的思想。其他諸如辨虛實、辨臟腑、辨病位、辨痰瘀等在簡文當中均有涉及。

2.2 寒熱并用，兼顧主次

痹證之熱非實熱大熱，多因久病、寒濕之邪郁而化熱。病因仍以感受風寒濕邪為主，郁熱為標，寒濕為本，正如清代林珮琴《類證治裁》曰：“初因寒濕之邪郁痹陰分，久則化熱攻痛”[12]，因此單純清熱不易熱清病愈，需少佐溫熱之品，宣散郁熱。但其藥味要少、藥量要小，總以清熱為主，且在郁熱得清之后，繼以溫經(jīng)通絡(luò)之劑，療效更為徹底。如治魯氏青行解解腹方中既有麻黃、烏喙、附子等溫熱藥，又有大黃、石膏、苦參等寒涼藥，寒熱并用，以清熱為主，用于治療寒濕化熱之熱痹，既使郁熱得清，同時使病證的根源即寒濕得以溫化，達到標本同治、照顧全局的目的。

2.3 表里雙解，內(nèi)外兼顧

表里同病，若單純解表則里邪不去，僅治其里則外邪不解，惟有表里兼顧、內(nèi)外分解，才可使病邪得以表里分消。如治魯氏青行解解腹方所治熱痹之熱是由寒濕之邪久郁而來，外在的風寒之邪并未完全消除，病機較為復(fù)雜，故重用麻黃發(fā)汗解表，佐以烏喙、附子宣發(fā)腠理、溫經(jīng)散寒，復(fù)以大黃、石膏、苦參清瀉里熱。如此表里同治，內(nèi)外分解，使寒濕得解，郁熱得清，治傷寒逐風方可用治風寒濕痹。本證系外感風寒，內(nèi)有寒濕，治療以表散外寒、溫化里寒為主，故以細辛解表散寒、祛風止痛，附子、蜀椒、烏喙、白術(shù)溫中散寒，諸藥合用使表寒得以發(fā)散，里寒得以溫化，風寒濕痹得解。

2.4 虛則補之，肝腎為要

正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。如《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”[13]，其中尤以肝腎虧虛為主要原因，虛則宜補，治療以扶正祛邪為要。如《醫(yī)簡》中所載五勞七損方重用補益肝腎類中藥，對于肝腎兩虛型痹證有很好的療效，其中牛膝、續(xù)斷、杜仲、山茱萸等補肝腎、強筋骨；山藥補脾益陰，滋腎固精，雙補脾腎，與牛膝、續(xù)斷等合用肝脾腎并補；天雄、蛇床子祛風除濕，益火助陽；桔梗理氣通絡(luò)，助赤石脂活血止痛，諸藥合用共奏培補肝腎、祛風宣痹之功效，不但能補肝腎不足之本，而且能祛寒濕阻絡(luò)之標。

3 《醫(yī)簡》所載痹證類方藥臨床應(yīng)用

3.1 治傷寒逐風方

張延昌[14]以此方為基礎(chǔ)方配制成祛寒逐風合劑治療風濕寒性關(guān)節(jié)痛136例，結(jié)果臨床控制124例，顯效8例，有效3例，無效1例。賈瀟等[15]就祛寒逐風合劑、透明質(zhì)酸鈉對陽虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)患者內(nèi)源性透明質(zhì)酸(HA)水平的影響，觀察后發(fā)現(xiàn)祛寒逐風合劑與透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合應(yīng)用可明顯升高患者關(guān)節(jié)滑液中HA含量，降低血清中HA含量。田雪梅等[16]運用祛寒逐風合劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法對KOA風寒痹阻證的臨床療效及相關(guān)實驗室指標的影響做了觀察，結(jié)果表明觀察組可明顯降低患者炎癥因子水平，有效改善骨代謝及血液流變學(xué)指標。

3.2 治魯氏青行解解腹方

張延昌[17]以此方為基礎(chǔ)方配制成清熱逐風合劑對33例痛風患者進行了臨床觀察，結(jié)果治愈20例，好轉(zhuǎn)13例。吳志忠等[18]以此方對120例風熱濕痹型痹病患者做療效分析，結(jié)果治療組在改善晨僵時間、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及實驗室指標方面優(yōu)于對照組。王海東等[19]認為該方寒熱并用，祛風除濕，以清熱為主，兼具通絡(luò)止痛之功，符合多種風濕病的病機，在臨床中加減治療多種風濕病效果顯著，如結(jié)節(jié)性紅斑、痛風性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、急性滑膜炎等。

3.3 治諸瘀方

柴中元等[20]以此方加減治療風濕性關(guān)節(jié)炎數(shù)例，效果良好。田雪梅等[21]以此方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對100例中晚期類風濕關(guān)節(jié)炎(痰瘀痹阻證)患者進行了臨床療效觀察。研究結(jié)果顯示，瘀方治療中晚期類風濕關(guān)節(jié)炎(痰瘀痹阻證)疾病療效與證候療效均優(yōu)于對照組，且有較高的安全性，值得臨床推廣。王海東等[22]運用該方聯(lián)合西藥對72例寒濕瘀血痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎患者做了臨床研究，結(jié)果治療組總有效率及實驗室指標改善均優(yōu)于對照組，確證瘀方為改善微循環(huán)、消除炎癥的良方。

3.4 五勞七損方

王智明等[23]認為，本方所治病證的病機類似于一些難治性風濕病的病機，特別是肝腎不足型風濕性疾病，他們在臨床中加減治療多種疑難風濕病收效甚佳，如強直性脊柱炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等。王海東等[24]選取86例肝腎不足型強直性脊柱炎(AS)患者，對本方的療效進行了臨床研究，結(jié)果治療組有效率高于對照組且不良反應(yīng)少。王愛華[25]以此方對84例產(chǎn)后痹患者進行臨床對照研究，結(jié)果治療組有效率及癥狀改善優(yōu)于對照組且安全性高。

3.5 秦艽止痛方

王福林[26]以此方及治療傷寒逐風方加減對65例寒濕型坐骨神經(jīng)痛患者進行臨床觀察，結(jié)果顯示總有效率98.46%。李永平等[27]對該方的抗炎鎮(zhèn)痛作用做了動物實驗研究，結(jié)果表明秦艽止痛方有很好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，對炎性細胞浸潤、肌組織斷裂、組織水腫有明顯的改善作用。

4 結(jié)語

《醫(yī)簡》所載與痹證治療相關(guān)的方藥共有9首，在所記載的40余首方藥中占有很大比重，可見痹證從古至今就是一種多發(fā)性和難治性疾病。所載痹證類方藥善用辛溫、祛風、燥濕及溫補等藥味，其用藥配伍具有辨證施治、寒熱并用、表里雙解、肝脾腎并補、藥食并用等特點，其中有多首方藥療效已經(jīng)臨床研究證實，具有重要的臨床應(yīng)用價值。