健康行為互動模式的護理在維持性血液透析患者干體質(zhì)量管理行為中的應(yīng)用

高暢

維持性血液透析是目前延緩各種原因所致的終末期腎病最常用的替代治療手段。血液透析期間患者需要嚴格控制飲食及飲水，以確保透析效果[1]。研究指出[2]，臨床上僅有22%～38%的透析患者能有效控制干體質(zhì)量。干體質(zhì)量控制不佳會導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身水腫、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴重影響患者血液透析效果及生活質(zhì)量。研究認為[3]，提高維持性血液透析患者容量管理能力將有助于患者干體質(zhì)量控制，改善患者水腫程度。然而，當前大部分血液透析患者對容量管理的重要性及危害的認知水平不足，從而導(dǎo)致其容量管理行為偏低[4]。相關(guān)報告指出[5]，對維持性血液透析患者加強認知行為干預(yù)可糾正患者對容量管理的錯誤認知，同時對患者進行行為轉(zhuǎn)變訓(xùn)練，能提高患者容量行為管理水平。健康行為互動模式分別從患者特征、護患互動、干預(yù)結(jié)局3部分溝通互動與反饋循環(huán)，從而改善慢性病患者健康行為[6]。本研究為了能提高維持性血液透析患者對容量管理的認知，促使患者形成容量管理行為，使患者干體質(zhì)量得到較好的控制，對維持性血液透析患者實施基于健康行為互動模式的護理干預(yù)，并獲得較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年8月—2021年8月選取維持性血液透析患者106例，納入條件：患者血液透析時間大于3個月，每周血液透析次數(shù)不少于3次；患者具備良好的認知能力及交流能力；患者與家屬對透析方案知情，并愿意積極配合。排除條件：合并精神類疾病或意識障礙疾病；合并心肝腎等臟器功能異常；近期參與過類似研究者。按組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組及對照組，每組53例，觀察組中男28例，女25例；年齡38～70歲，平均56.12±3.23歲；病程1～5 年，平均2.45±0.37年；疾病類型：慢性腎小球腎炎20例，多囊腎8例，糖尿病腎病25例；學(xué)歷：初中或以下18例，高中/中專20例，大?；蛞陨?5例。對照組中男27例，女26例；年齡38～72歲，平均56.33±3.58歲；病程1～5年，平均2.82±0.48年；疾病類型：慢性腎小球腎炎25例，多囊腎5例，糖尿病腎病23例；學(xué)歷：初中或以下20例，高中/中專18例，大?；蛞陨?5例，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 血液透析期間行常規(guī)容量管理健康教育，分為院內(nèi)健康指導(dǎo)、院外健康指導(dǎo)。其中，院內(nèi)健康指導(dǎo)共5次，分別在入院時、復(fù)查時展開，院內(nèi)健康指導(dǎo)，具體如下。

（1）第1次健康指導(dǎo)：介紹容量管理知識，每日攝入液體量的計算，每日食鹽攝入量等。

（2）第2次健康指導(dǎo)：居家飲食管理，包括蛋白質(zhì)、鈉鹽、鉀的攝入、飲食注意事項。

（3）第3次健康指導(dǎo)：異常容量狀態(tài)的癥狀識別。

（4）第4次健康指導(dǎo)：如何記錄透析相關(guān)指標。

（5）第5次健康指導(dǎo)：居家意外情況的處理，如出現(xiàn)水腫和超濾量明顯降低的解決方法。出院后間隔2周進行1次健康指導(dǎo)，如患者有疑問可隨時撥打腎內(nèi)科電話，便于護理人員給予針對性指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上成立干預(yù)小組實施健康行為互動模式，干預(yù)小組成員包括血液透析主治醫(yī)師1名，?？谱o士長1名，專科責(zé)任護士3名組成，小組成員負責(zé)查閱相關(guān)文獻并制訂干預(yù)方案，具體方法如下。

1.2.2.1 第1次護理 組織集體活動，地點：腎內(nèi)科會議室，時間45～60 min。組織者介紹活動過程、方法、內(nèi)容，患者進行自我介紹，護理人員記錄護理前患者一般資料。

（1）健康信息：發(fā)放健康知識手冊，播放終末期腎病、血液透析相關(guān)視頻。讓小組患者相互介紹患病和透析經(jīng)歷，創(chuàng)建和諧護患關(guān)系和同伴關(guān)系。組織者拋出容量管理及干體質(zhì)量控制目的等相關(guān)問題，鼓勵患者積極思考，調(diào)動主觀意識，使其主動提出容量管理中易出現(xiàn)的問題，如為什么透析后會出現(xiàn)水腫？護理人員耐心解答問題并記錄問題，并作為下次健康指導(dǎo)內(nèi)容。

（2）情感互動：結(jié)合患者在活動中的表現(xiàn)給予疏導(dǎo)。如1名透析3年的患者在活動中提出，活動一下兩個腳面就腫的非常高，時常感到胸悶，吃了藥也沒有太大效果?；颊咔榫w消極，組織者結(jié)合患者提出的問題介紹有關(guān)疾病知識和處理辦法，鼓勵合理宣泄情緒。根據(jù)健康知識手冊中“心靈驛站”前兩部分，組織者向患者提出音樂療法，結(jié)合患者喜好選擇音樂以分散其注意力，減輕身體不適感?；蛘咴跓o法入睡時建議選擇清緩、靜謐的音樂；情緒低沉?xí)r聽歡快的音樂。組織者向患者提出呼吸放松練習(xí)，如縮唇呼吸、腹式呼吸，引導(dǎo)患者每日練習(xí)2次，每次10 min，體會在練習(xí)時的身體感受。給患者布置作業(yè)，每名患者選擇一首適合自己情緒的音樂，體會音樂帶給自己的情緒變化并反饋給護理人員。復(fù)習(xí)呼吸放松練習(xí)，如患者忘記訓(xùn)練方法可到腎內(nèi)科咨詢。

1.2.2.2 第2次護理 組織集體活動：時間60 min，腎內(nèi)科護理人員和組織者主講。患者之間分享自己選擇的音樂和體會，復(fù)習(xí)呼吸放松練習(xí)法。

（1）健康信息：護理人員以容量管理行為依從性差引起心力衰竭的患者作為案例，與患者交流容量管理、心功能、容量荷載的關(guān)系，使其對容量超負荷的危害有基本了解。1名患者通過健康指導(dǎo)后表述：“原來只知道水多了不行，這回知道水多了有多大危害了，看來以后真的要控制?！彪S后，護理人員介紹容量管理的誤區(qū)，并由患者判斷對錯，護理人員進一步分析。

（2）專業(yè)技能：為患者播放容量管理效果理想的患者視頻，分享生活技巧，如健康飲食的方法、監(jiān)測容量負荷的方法、透析方法。調(diào)動患者積極性，重建生活信心。護理人員介紹手冊中“生活小技巧”內(nèi)容，整理生活容量管理特征，如烹飪、外出就餐等。患者復(fù)述健康指導(dǎo)內(nèi)容，組織者抓住時機提問并評價，增加記憶。

（3）情感鼓勵：組織者介紹血液透析的1例患者自駕游的案例，調(diào)動生活積極性，重燃希望。介紹自駕游需要注意的問題和好處，推薦適合旅游的公眾號。最后，患者之間分享體會。

（4）布置作業(yè)：以記日記的形式記錄第2次健康指導(dǎo)的感受，其中包括每日容量負荷指標；如患者不能獨自完成可由家屬輔助，在第3次健康指導(dǎo)時展示分享。

1.2.2.3 第3次護理 組織集體活動：腎內(nèi)科護理人員組織，患者及家屬參與。時間30 min。

（1）專業(yè)技能：組織者作為主講提倡患者分享第1次、第2次健康指導(dǎo)收獲，尤其是關(guān)于容量管理的認識。在患者透析間歇期，責(zé)任護士可通過電話或微信告知其間歇期相關(guān)注意事項，如飲食注意事項、水鈉控制、日常生活注意事項、體力勞動注意事項等。

（2）微信隨訪：透析間歇期患者每日記錄早中晚干體質(zhì)量變化情況，并拍照上傳微信群，組織者結(jié)合患者提供的數(shù)據(jù)繪制曲線圖，分析患者干體質(zhì)量變化情況，發(fā)現(xiàn)異常立即上報并電話提醒。組織者將曲線圖發(fā)送給患者，電話分析干體質(zhì)量變化情況并修改計劃，總結(jié)患者存在的不足，微信推送有關(guān)內(nèi)容，共同幫助患者解決問題。

1.3 觀察指標

由干預(yù)小組記錄患者入組時及干預(yù)3個月時疾病認知水平、自我效能、容量管理行為、體質(zhì)量增加值與干體質(zhì)量比例（IWGR%）、水腫及生活質(zhì)量等指標變化情況。

（1）疾病認知水平：應(yīng)用齊永扎等[7]編制的慢性疾病患者認知評價量表進行評價，量表包括受疾病威脅、疾病不確定感、擔(dān)負責(zé)任、積極評價等4個維度，共16個條目，每個條目采用Likert 1～5級評分，總評分16～80分，評分越高說明患者疾病認知水平越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.842～0.912，信度系數(shù)為0.861～0.944，提示量表信效度理想。

（2）自我效能：采用慢性疾病自我效能量表[8]進行評價，量表共6個條目，每個條目采用Likert 1～10級評分，總評分6～60分，患者自我效能與得分呈正相關(guān)，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.892，效度系數(shù)為0.902，提示量表信效度理想。

（3）容量管理行為：采用容量管理行為量表[9]進行評價，量表包括飲食管理維度、相關(guān)指標及并發(fā)癥監(jiān)測維度，共8個條目，每個條目賦值0～3分，總評分0～24分，患者容量管理行為與評分呈正相關(guān)，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.912，信度系數(shù)為0.942，提示量表信效度理想。

（4）體質(zhì)量增加值與干體質(zhì)量比例（IWGR%）=（透析后體質(zhì)量-透析前體質(zhì)量）/干體質(zhì)量×100%。

（5）水腫：根據(jù)下肢水腫發(fā)生范圍及部位進行評價，腳踝以下部位水腫視為輕度；膝關(guān)節(jié)以下水腫視為中度；膝關(guān)節(jié)以上部位或伴全身范圍水腫視為重度。

（6）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）[10]進行評價，量表包括生理維度、精神心理維度、環(huán)境維度、社會關(guān)系維度，每個維度賦值0～100分，評分越高說明患者生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗； 等級資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后疾病認知水平比較

干預(yù)前兩組疾病認知水平總評分及相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組疾病認知水平總分及相關(guān)維度評分高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組疾病認知水平比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組容量管理行為比較

干預(yù)前兩組容量管理行為總評分及相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組容量管理行為總評分及相關(guān)維度評分較對照組提高，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組容量管理行為比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組自我效能及IWGR%比較

干預(yù)前兩組自我效能評分及IWGR%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我效能總評分較對照組提高（P＜0.05），IWGR%較對照組下降（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組自我效能及IWGR%比較

2.4 干預(yù)前后兩組水腫程度比較

干預(yù)前，兩組水腫程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組水腫程度輕于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后兩組水腫程度比較

2.5 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量總評分及相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量及相關(guān)維度評分較對照組高，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 基于健康行為互動模式可提高維持性血液透析患者認知水平

研究指出[11]，針對性信息支持能有效提高維持性血液透析患者對疾病的認知，有助于患者更好地進行疾病管理。本研究采用基于健康行為的互動模式對維持性血液透析患者實施健康指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組疾病認知水平總評分及相關(guān)維度評分較對照組提高，說明基于健康行為互動模式可有效提高維持性血液透析患者認知水平。這是因為基于健康行為互動模式通過多種形式健康知識講座為患者解答相關(guān)疑問，并通過向患者發(fā)放知識手冊、舉辦團體講座、邀請病友現(xiàn)身說法等方式向患者講解了容量管理重要性及相關(guān)技能，同時通過微信群、電話咨詢等途徑為患者答疑解惑，最大限度滿足患者信息需求，從而提高了患者疾病認知水平[12-13]。

3.2 基于健康行為互動模式可提高維持性血液透析患者自我效能及容量管理行為

自我效能是指患者應(yīng)對疾病時的信心及能力，患者自我效能與疾病管理能力呈正相關(guān)，患者自我效能水平越高越有助于提高患者疾病管理行為[14]。本研究對維持性血液透析患者實施基于健康行為互助模式，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我效能總評分及容量管理行為評分較對照組提高，說明基于健康行為互動模式可提高維持性血液透析患者自我效能及容量管理行為。分析可能基于健康行為互動模式有助于患者間通過交流及互動提供有效信息，使患者獲得情感支持及鼓勵，從而增強患者應(yīng)對疾病的信心[15]。另外，通過借助榜樣力量改善患者不良情緒，增強患者應(yīng)對疾病信心，從而提高了患者自我效能[16]。此外，患者通過分享相似經(jīng)歷能找到集體歸屬感，使患者能更好地正視自我疾病管理過程中存在的問題，減輕患者容量負荷管理的抵觸情緒，提高了患者參與容量負荷管理的積極性[17]。通過指導(dǎo)患者簽訂容量管理合同書，增強患者對容量管理的責(zé)任意識，激發(fā)角色認知，從而促使患者主動監(jiān)測容量負荷指標，改善了患者容量管理行為[18]。

3.3 基于健康行為互動模式可有效改善維持性血液透析患者干體質(zhì)量及水腫

本研究顯示，觀察組干體質(zhì)量控制效果及水腫改善情況較對照組理想，這是因為基于健康行為互動模式通過集體健康宣教提升了血液透析患者對疾病的認知水平及應(yīng)對疾病的信心。通過基于健康行為互動模式有助于患者間相互支持及鼓勵，從而促使患者轉(zhuǎn)變行為，增強患者容量管理信心及有助于患者容量管理行為的建立[19]。此外，基于健康行為互動模式結(jié)合患者自我認識、情感狀態(tài)為患者制訂可行的容量管理方案，從而提高患者容量管理行為。通過健康講座有利于提高患者健康知識水平，調(diào)動患者主觀意識，并通過向患者介紹容量負荷管理相關(guān)信息，提高了患者容量管理能力[20]。另外，借助“容量管理誤區(qū)識別”替代傳統(tǒng)單一健康指導(dǎo)的教育方式，增強了患者參與容量管理的積極性，使其正視容量管理過程中錯誤的行為并積極改變，從而有效改善患者水腫，有助于患者干體質(zhì)量控制[21]。

3.4 基于健康行為互動模式可有效提高維持性血液透析患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量總評分及相關(guān)維度評分較對照組提高 ，說明基于健康行為互動模式可有效提高維持性血液透析患者生活質(zhì)量。這是基于健康行為互動模式健康指導(dǎo)不僅提高了患者對容量管理行為的認識，而且在干預(yù)過程中增加音樂療法、呼吸放松訓(xùn)練、心情日記記錄等，以便患者合理宣泄情緒，促進患者身心健康，提高患者生活質(zhì)量。此外，基于健康行為互動模式根據(jù)血液透析患者微信、電話隨訪內(nèi)容，借助現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為解決容量負荷管理問題，從而使患者干體質(zhì)量得到很好的管理，有效改善患者水腫，從而提高患者生活質(zhì)量[22]。

4 小結(jié)

基于健康行為互動模式的健康指導(dǎo)能促進維持性血液透析患者對疾病的積極認知，提高其自我效能，改善容量管理行為，有利于干體質(zhì)量控制，減輕水腫程度，提高生活質(zhì)量。然而本研究受人力資源限制，對患者隨訪時間較短，關(guān)于基于健康行為互動模式的健康指導(dǎo)對維持性血液透析患者遠期并發(fā)癥預(yù)防的效果在日后還需要延長隨訪時間進一步探討。