鼻咽癌患者放療后吞咽障礙的評(píng)估、治療及預(yù)防

零興勤

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，南寧市 530001

【提要】 鼻咽癌放療后吞咽障礙與射線對(duì)患者的吞咽肌肉、關(guān)節(jié)損傷有關(guān)，對(duì)患者的生活影響極大。盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估、對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)及非手術(shù)治療可有效改善患者的癥狀，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量；對(duì)患者提前進(jìn)行干預(yù)可以有效改善其吞咽功能。

鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，因其特殊的解剖位置及對(duì)放射線敏感，使放射治療成為治療患者的主要手段。隨著放療生物技術(shù)、物理技術(shù)的發(fā)展和綜合治療手段的應(yīng)用，目前我國(guó)鼻咽癌患者放療的5年生存率已達(dá)到80%以上[1]。放療后吞咽障礙是鼻咽癌患者最常見的并發(fā)癥之一，總發(fā)生率可達(dá)60.2%，其中輕度、中度和重度吞咽困難發(fā)生率分別達(dá)46.1%、9.4%和4.7%，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。吞咽障礙患者因吞咽困難、飲食嗆咳、吞咽疼痛、進(jìn)食誤吸等拒絕進(jìn)食或不能進(jìn)食，易引起營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥；或因飲食嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎，影響后續(xù)治療甚至危及生命安全[3]；吞咽障礙還會(huì)引起患者抑郁、社交障礙，同時(shí)對(duì)看護(hù)人的心理健康造成嚴(yán)重影響[4]。鼻咽癌患者的吞咽障礙可發(fā)生在放療期間，也可發(fā)生在放療的晚期，前者往往是可逆的，而后者往往是不可逆的[5]。本文就鼻咽癌患者放療后吞咽障礙的發(fā)病機(jī)理、評(píng)估、手術(shù)及非手術(shù)治療、預(yù)防干預(yù)的研究概況綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)理

放療治療在消滅鼻咽癌患者腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)造成周圍正常肌肉、神經(jīng)、腺體等不同程度的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、肌肉硬化、唾液分泌下降等，最終引起患者吞咽困難[6]。放療治療早期出現(xiàn)的吞咽障礙，主要因放射引起的急性黏膜損傷，患者黏膜充血、腫脹、疼痛，具有一定的自愈性和自限性[7]；而后期出現(xiàn)的遲發(fā)型吞咽障礙，其機(jī)制還沒有完全闡明，一般認(rèn)為主要與患者頸部肌肉纖維化僵硬、顱神經(jīng)受損麻痹、口咽干燥癥、張口困難等有關(guān)，具有漸進(jìn)性和不可逆性。放療后長(zhǎng)期生存的鼻咽癌患者，超過(guò)1/4會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性吞咽功能障礙[8]。

舌骨活動(dòng)是吞咽過(guò)程重要的一環(huán)，舌骨上抬可使會(huì)厭下翻、封閉喉腔，舌骨前移可以牽拉環(huán)咽肌，擴(kuò)大食管入口，使食物順利進(jìn)入食管，舌骨的活動(dòng)度下降與患者吞咽功能障礙密切相關(guān)。吳瓊等[9]對(duì)25例鼻咽癌患者放療前后的吞咽時(shí)間、舌骨移動(dòng)度及平均移動(dòng)速度進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，放療后患者的吞咽功能明顯降低，吞咽時(shí)間延長(zhǎng)，舌骨移動(dòng)度及平均移動(dòng)速度均降低。陳兆聰?shù)萚10]對(duì)26例鼻咽癌放療后吞咽困難患者進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)分析后認(rèn)為，放療后出現(xiàn)的嚴(yán)重吞咽困難與患者肌肉纖維化及舌骨位移存在較大的相關(guān)性。舌骨活動(dòng)度降低，舌骨移動(dòng)牽引力下降，食管入口機(jī)械性開放度降低，食物通過(guò)阻力增大，吞咽時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致咽腔食物殘留，氣道保護(hù)機(jī)制發(fā)生障礙，會(huì)厭關(guān)閉不全，最終發(fā)生飲食嗆咳、誤吸等。

賀涓涓等[11]對(duì)鼻咽癌放療后患者吞咽過(guò)程中頦下肌群和舌骨下肌群的肌電信號(hào)進(jìn)行采集和分析發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌放療后患者吞咽時(shí)頦下肌群和舌骨下肌群表現(xiàn)為強(qiáng)化收縮，因此認(rèn)為在放療吞咽障礙出現(xiàn)后，這些肌群在吞咽過(guò)程中具有代償作用。放療還會(huì)導(dǎo)致鼻咽癌患者的涎腺細(xì)胞受到破壞，唾液分泌減少，患者口腔、口咽無(wú)足夠的唾液覆蓋，黏膜干燥，進(jìn)食時(shí)得不到良好的潤(rùn)滑，吞咽阻力增加，影響食物下咽[12]。

2 吞咽障礙的評(píng)估

鼻咽癌放療患者一旦發(fā)生吞咽障礙，應(yīng)及時(shí)給予評(píng)估?？蓪?duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，如吞咽造影檢查、咽喉內(nèi)鏡影像吞咽檢查、放射性核素掃描檢查、超聲波檢查等；也可對(duì)患者進(jìn)行非影像學(xué)檢查，如表面肌電圖檢查、脈沖血氧定量檢查、食管測(cè)壓檢查等。吞咽造影檢查與吞咽內(nèi)鏡影像檢查是最常用的方法，吞咽造影檢查能數(shù)字化分析、有效量化鼻咽癌放療后患者的吞咽功能，對(duì)患者進(jìn)行全面客觀的評(píng)估，是目前公認(rèn)的最全面、可靠、有價(jià)值的吞咽檢查方法，是診斷吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。謝純青等[14]運(yùn)用3種不同黏稠度的對(duì)比劑對(duì)20例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn)，患者吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度并不相同；可根據(jù)檢查結(jié)果為患者的食物選擇提供客觀依據(jù)。張劍利等[15]報(bào)道，纖維喉鏡影像吞咽評(píng)估也可作為鼻咽癌患者吞咽障礙的評(píng)估工具，可觀察患者的吞咽嗆咳、誤吸情況。有學(xué)者建議，針對(duì)鼻咽癌放療后患者，早期即應(yīng)開展吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，篩選出營(yíng)養(yǎng)障礙和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，及早進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持治療以降低相關(guān)不良事件的發(fā)生率[16]。

3 治 療

3.1 非手術(shù)治療

3.1.1 吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 對(duì)鼻咽癌放療后出現(xiàn)吞咽障礙的患者及早進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高患者的吞咽功能，減少誤吸、嗆咳等情況的發(fā)生，有效改善患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練主要指吞咽功能訓(xùn)練，包括面部、舌部、咽喉的訓(xùn)練，如唇部運(yùn)動(dòng)鍛煉、頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、張口訓(xùn)練、下頜運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練、舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、聲帶閉合喉上抬訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練等[17]；此外，還有頰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、腭閉合訓(xùn)練、吞咽肌肉訓(xùn)練、舌根音訓(xùn)練、和空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練等[18]。與此同時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的進(jìn)食餐具和環(huán)境、食物的溫度和性狀等提出合理化建議，幫助患者建立適合自身的個(gè)體化飲食方案；指導(dǎo)患者調(diào)整食物形態(tài)、改善咀嚼動(dòng)作、改變吞咽體位[19]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練是鼻咽癌患者放療后吞咽功能障礙的主要治療手段，患者放療后環(huán)咽肌正常開放率接近于0，訓(xùn)練后環(huán)咽肌開放率則可提升至21.5%，吞咽康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善患者的神經(jīng)肌肉功能[20]。黃海珍等[21]報(bào)道，在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行Shaker訓(xùn)練可訓(xùn)練整個(gè)頸部肌肉群，增加上食管括約肌開放的力量，強(qiáng)化舌及舌根運(yùn)動(dòng)，改善吞咽功能；進(jìn)行CTAR訓(xùn)練，主要是應(yīng)用頭頸屈曲激活舌骨上肌群及加強(qiáng)舌骨上肌群的收縮力，從而改善吞咽功能。

3.1.2 吞咽器官感覺刺激訓(xùn)練 包括冷熱刺激、酸刺激、電刺激、針灸治療等。低頻電流療法有興奮神經(jīng)肌肉組織、鎮(zhèn)痛及促進(jìn)局部血液循環(huán)的作用，常用的方法有神經(jīng)肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法等[22]。董軍賢等[23]應(yīng)用表面肌電生物反饋療法(sEMG-BFB)聯(lián)合口咽感覺訓(xùn)練對(duì)鼻咽癌放療后食管上括約肌(UES)狹窄患者進(jìn)行康復(fù)治療，通過(guò)反饋信號(hào)指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行肌肉控制運(yùn)動(dòng)，調(diào)整吞咽模式，配合口腔感覺訓(xùn)練，使患者形成適宜的吞咽條件反射，可改善UES狹窄患者UES的開放程度，提高吞咽功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。針灸通過(guò)局部穴位的刺激，疏筋活絡(luò)、活血行氣，減輕肌肉痙攣，使局部僵硬的肌肉纖維松弛；還可以刺激周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)，修復(fù)損傷神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，使頸部肌肉的活動(dòng)度增加，吞咽功能得以改善。劉詩(shī)丹等[24-26]報(bào)道，針灸配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療鼻咽癌放療后吞咽障礙患者，療效優(yōu)于單純的吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，患者的治愈率更高，能明顯改善患者的生活質(zhì)量。

3.1.3 藥物治療 對(duì)鼻咽癌放療后早期出現(xiàn)的吞咽困難患者，在吞咽康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，可用糖皮質(zhì)激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物輔助治療。文獻(xiàn)[27]報(bào)道，應(yīng)用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、單唾液酸四乙糖神經(jīng)節(jié)苷脂等新型神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療受損的顱神經(jīng)，可取得一定效果，NGF具有保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)軸突定向再生及功能連接、加速髓鞘修復(fù)等功能，能促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)；單唾液酸四乙糖神經(jīng)節(jié)苷脂具有促進(jìn)神經(jīng)重構(gòu)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的功能。葉欣等[28]應(yīng)用NGF治療鼻咽癌放療后吞咽困難患者，4周后進(jìn)行吞咽功能和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，其對(duì)放射性顱神經(jīng)損傷具有較好療效。于紅等[29]對(duì)鼻咽癌放療后出現(xiàn)吞咽功能障礙的早期患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用單唾液酸四乙糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合血栓通進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，能取得較好的治療效果。

3.2 手術(shù)治療 文獻(xiàn)[30]報(bào)道，在頭頸部放療后出現(xiàn)吞咽障礙的患者中，32%的患者的癥狀可隨時(shí)間的延長(zhǎng)而好轉(zhuǎn)，但48%的患者的癥狀不能好轉(zhuǎn)，20%的患者的吞咽困難癥狀會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加重。對(duì)經(jīng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練及藥物輔助治療仍進(jìn)食困難或完全不能進(jìn)食的患者，以往常給予鼻飼管維持治療，但患者長(zhǎng)期帶管痛苦，護(hù)理、出行不便，需反復(fù)短時(shí)間更換胃管，因此更多情況下要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療方法有球囊擴(kuò)張術(shù)、環(huán)咽肌切斷術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(PEG)、頸段食管造瘺術(shù)、喉懸吊術(shù) 、舌根脂肪注射術(shù)、氣管食管入口分離術(shù)及氣管切開等，目前常用的術(shù)式主要有球囊擴(kuò)張術(shù)、環(huán)咽肌切斷術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)及頸段食管造瘺術(shù)。

3.2.1 球囊擴(kuò)張術(shù) 環(huán)咽肌的開放，是食物能進(jìn)入食管的重要環(huán)節(jié)，喉體上升，環(huán)咽肌開放，食物進(jìn)入食管；喉體下降，環(huán)咽肌回到收縮狀態(tài)。鼻咽癌患者放療后吞咽肌肉受損，大部纖維化、疤痕化，喉移動(dòng)能力不足，牽引環(huán)咽肌開放的力量減弱，造成環(huán)咽肌不能完全或不完全開放，引起吞咽障礙。環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張術(shù)，分為一次性球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和分級(jí)多次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，臨床上多采用后者。球囊擴(kuò)張術(shù)是利用導(dǎo)尿管球囊的機(jī)械擴(kuò)張，通過(guò)反復(fù)擴(kuò)張食管上括約肌，使肌張力減小、順應(yīng)性增強(qiáng)，從而達(dá)到擴(kuò)張食管，允許食物通過(guò)的目的。羅子芮等[31]對(duì)38例鼻咽癌放療后吞咽障礙的患者應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，患者的環(huán)咽肌開放率明顯優(yōu)于給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練的患者，患者的吞咽障礙改善效果顯著。李潔霞等[32]對(duì) 30例鼻咽癌放療后吞咽障礙的患者應(yīng)用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張聯(lián)合吞咽治療儀治療，結(jié)果顯示其治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)吞咽訓(xùn)練患者。

3.2.2 環(huán)咽肌切開術(shù) 環(huán)咽肌切開術(shù)常用于治療各種神經(jīng)性、肌源性環(huán)咽肌失弛緩癥(CPD)患者,可分為經(jīng)頸環(huán)咽肌切開術(shù)和內(nèi)鏡下環(huán)咽肌切開術(shù)[33]。經(jīng)頸環(huán)咽肌切開術(shù)為沿一側(cè)胸鎖乳突肌前緣做切口，暴露環(huán)咽肌及咽下縮肌，自咽下縮肌縱向切斷至食管肌。Kocdor等[34]報(bào)道，經(jīng)頸環(huán)咽肌切開術(shù)的成功率為78%，但存在喉返神經(jīng)損傷、咽食管瘺、縱隔膿腫、肺炎等風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下環(huán)咽肌切開術(shù)使用激光行環(huán)咽肌切開，成功率高，無(wú)頸部切口，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、咽食管瘺的風(fēng)險(xiǎn)極低，患者恢復(fù)快。但鼻咽癌放療后患者，常存在不同程度的張口困難，限制了內(nèi)鏡環(huán)咽肌切開術(shù)的使用。Hoesseini等[35]報(bào)道，頭頸部腫瘤患者行環(huán)咽肌切開術(shù)后，復(fù)發(fā)率較高，可能和放療所致肌肉纖維化有關(guān)。

3.2.3 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù) 1980年，Gauderer等[36]將PEG應(yīng)用于臨床，PEG是在胃鏡引導(dǎo)下進(jìn)行的牽引式胃造瘺術(shù)，是在左上腹肋緣下腹中線外3～5 cm，相對(duì)應(yīng)于胃體前壁中下部處，依據(jù)胃鏡燈光點(diǎn)，用套管針經(jīng)皮穿透腹壁、胃壁刺入胃內(nèi)，拔出針芯，置入環(huán)形導(dǎo)絲，利用內(nèi)鏡持物鉗將導(dǎo)絲從胃內(nèi)拉出口外，再利用導(dǎo)絲將PEG管送入胃內(nèi)，從穿刺點(diǎn)套管拉出，使圓形的PEG管緊貼到胃內(nèi)壁，在腹部外部固定盤固定好瘺管，接喂養(yǎng)接口。在腹部安放胃造瘺管，可直接從腹部給予患者胃腸道營(yíng)養(yǎng)，術(shù)式簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，可局麻進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥少，曾有一段時(shí)間成為公認(rèn)的長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳方法，后來(lái)被應(yīng)用于鼻咽癌放療后嚴(yán)重吞咽困難患者的治療，并被認(rèn)為可作為首選的治療方式[37]。錢立等[38]報(bào)道，預(yù)防性PEG術(shù)與放化療期間PEG術(shù)比較，前者能改善頭頸部腫瘤患者接受放化療后的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕放化療的并發(fā)癥及減少瘺口感染的發(fā)生。但PEG的弊端顯而易見，主要的并發(fā)癥有胃腸道癥狀、造口感染、導(dǎo)管脫出、堵管等，同時(shí)內(nèi)鏡操作也有風(fēng)險(xiǎn)，造瘺術(shù)后患者仍有反流、誤吸的可能，更重要的是患者腹部帶管帶來(lái)護(hù)理上的麻煩，患者感覺不舒適、生活質(zhì)量下降，還具有二次換管的麻煩、感染的風(fēng)險(xiǎn)[39]。

3.2.4 頸段食管造瘺術(shù) 基于胃造瘺術(shù)的弊端，目前臨床應(yīng)用較多的為頸段食管造瘺術(shù)。陳偉雄等[40]報(bào)道，7例鼻咽癌放療后吞咽困難接受食管頸部造瘺術(shù)的患者，術(shù)后造瘺口穩(wěn)定，生存質(zhì)量得到明顯提高，治療效果優(yōu)于環(huán)咽肌切斷術(shù)治療。頸段食管造瘺術(shù)與胃造瘺及空腸造瘺等其他手術(shù)治療比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，瘺口小，患者可在進(jìn)食時(shí)才置入胃管，平時(shí)不需帶管，避免了長(zhǎng)期鼻腔插管的不適及換管的麻煩；患者無(wú)二次換管的痛苦和感染風(fēng)險(xiǎn)，可明顯改善營(yíng)養(yǎng)狀況,生活可完全自理；可減少反流性食管炎及肺部感染的發(fā)生,患者耐受性好,出行方便，生活質(zhì)量高[41]。

4 預(yù) 防

鼻咽癌患者的照射靶區(qū)范圍大，極不規(guī)則，常規(guī)照射治療常引發(fā)較多的放療后并發(fā)癥。Vainshtein等[42]報(bào)道，在對(duì)頭頸部腫瘤患者進(jìn)行放療時(shí)，通過(guò)降低吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)(咽縮肌、喉和食管上段)的照射劑量可降低吞咽障礙的發(fā)生率。皮國(guó)良等[43]報(bào)道，對(duì)不同TNM分期鼻咽癌患者進(jìn)行個(gè)體化的靶區(qū)吞咽相關(guān)部位勾畫放療有助于減少患者因放療引起的吞咽困難的發(fā)生,改善患者放療后的生活質(zhì)量。徐鷺英等[44]報(bào)道，采用保護(hù)吞咽結(jié)構(gòu)的調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)方法對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行放療，可更有效地保護(hù)患者的“吞咽結(jié)構(gòu)”，降低患者吞咽功能損傷的發(fā)生率。目前IMRT是公認(rèn)的治療鼻咽癌的最佳放射技術(shù)，通過(guò)精確的靶區(qū)定義和勾畫，能使放射能量最大限度地精確、均勻分布到照射靶區(qū)，減少對(duì)腫瘤靶區(qū)周圍正常組織的輻射，可在保證靶區(qū)照射劑量，提高局控率的同時(shí)，最大限度保護(hù)正常組織，減少患者放射并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量[45]。

5 小 結(jié)

鼻咽癌患者放療后吞咽障礙具有較高的發(fā)生率，與放射損傷導(dǎo)致的神經(jīng)損傷、肌肉僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)下降有關(guān)，主要的治療方法有吞咽功能訓(xùn)練、球囊擴(kuò)張、手術(shù)造瘺等，對(duì)患者提前進(jìn)行干預(yù)可以有效改善其吞咽功能。