帶血供復合組織同種異體移植的手術(shù)前評估

朱海男 顧斌 謝峰 余慶雄 盛玲玲 李青峰

【提要】隨著移植手術(shù)后免疫治療方案的不斷發(fā)展和人們理念的不斷更新，以手移植和面部移植為代表的帶血供的復合組織同種異體移植手術(shù)（Vascularized composite tissue allotransplantation，VCA）已在許多國家開展。移植成功率在不同地區(qū)之間存在較大差異，相關(guān)影響因素眾多。其中，術(shù)前的全面評估非常重要，包括手術(shù)指征評估、心理學評估、認知能力評估、社會支持系統(tǒng)評估、第三方機構(gòu)審核等。本文綜述了上述評估內(nèi)容及其重要性，并建議世界各VCA 團隊盡快建立術(shù)前評估標準，并立法規(guī)定第三方審核機制，從而提高手術(shù)的成功率。

隨著顯微外科血管吻合技術(shù)和免疫抑制劑的應用，數(shù)以百萬計的患者從各種類型的同種異體移植中受益，包括腎移植、心臟移植、心肺聯(lián)合移植、肝臟移植等。然而，帶血供的復合組織同種異體移植（Vascularized composite tissue allotransplantation，VCA），如手移植、面部移植等，直到上世紀末才嘗試在臨床開展，其原因主要有皮膚組織的強抗原性、倫理、患者心理接受度、風險-收益比等問題。

Dubernard 團隊[1]于1998 年在法國完成了第一例手移植手術(shù)。Jiang 等[2]于2003 年在國內(nèi)完成了第一例頭頸部皮瓣加雙側(cè)耳的同種異體移植手術(shù)。Dvauchelle 團隊[3]于2005 年在法國完成了世界首例面部同種異體移植手術(shù)。至今已完成了超過100 例手或上肢移植、47 例面部移植、數(shù)十例腹壁移植、70 余例子宮移植、5 例陰莖移植和1 例舌移植。然而，不同地區(qū)之間手術(shù)成功率存在較大差異，我國15 例上肢移植中有7例失??；歐美的76 例上肢移植存活率超過90%。到2019 年，在發(fā)展中國家完成的12 例面部移植中5 例失敗[4]，而在其他國家完成的32 例面部移植中只有3 例失敗[5-6]。影響手術(shù)成功率的因素有很多。其中，術(shù)前的各項評估是重要的因素之一。本文就VCA 術(shù)前評估的主要內(nèi)容及其重要性綜述如下。

1 手術(shù)指征的評估

許多VCA 移植團隊采用相同或者接近的手術(shù)指征評估標準。法國里昂、奧地利、意大利和波蘭的手移植團隊的手術(shù)指征評估標準相同[7-8]。另有一些國家建立了他們自己的患者選擇方案[9-11]。大部分移植手術(shù)團隊要求患者缺損的必須是功能上非常重要的組織器官且通過傳統(tǒng)重建技術(shù)無法修復，患者也不能有惡性腫瘤。目前，國際上并沒有關(guān)于VCA 的統(tǒng)一手術(shù)指征，這會導致適合移植的患者名單被有意或無意地擴大或縮小，臨床上，擴大適應證的情況更為常見。

回顧相關(guān)文獻，我們認為有11 例VCA 的手術(shù)指征是有爭議的，包括手指移植、手掌移植、為癌癥患者進行的舌移植和陰莖移植、為著色性干皮病患者和皮膚癌患者分別進行面部皮瓣移植和頭頸部皮膚軟組織及雙耳移植[12-16]。這些病例中有一些并非重要的功能器官缺損，因此移植后長期服用免疫抑制劑帶來的風險可能超過手術(shù)的收益，從而明顯違背了人道主義醫(yī)療原則。另外，一些移植手術(shù)極易引起患者心理上對移植物的排斥，比如陰莖移植患者就因為移植后患者及其配偶的強大心理壓力而要求截除移植物。此外，動物實驗和臨床實驗目前還沒有數(shù)據(jù)顯示VCA 是否適合腫瘤患者和著色性干皮病患者。上述這些手術(shù)中大部分都引起了倫理方面的討論[17-20]。迄今為止，這11 例移植手術(shù)有7 例移植物丟失（64%），可見手術(shù)指征評估是VCA 手術(shù)成功的第一步。

2 心理學評估

與實質(zhì)性臟器移植不同，VCA 是一類典型的帶有身份確認功能的器官移植，因此患者的心理狀況直接決定了移植手術(shù)的成敗。VCA 的心理學評估包括患者的認知能力、心理及精神狀態(tài)和依從性等[21]。

詳實的知情同意書是進行移植手術(shù)的基本倫理要求和法律要求。但是如何判斷患者是否具有完全理解知情同意書中有關(guān)手術(shù)過程、手術(shù)風險及術(shù)后要求等事項的能力，卻是擺在醫(yī)生面前的一個難題。在許多移植中心，術(shù)前都有專業(yè)的心理醫(yī)生及精神科醫(yī)生對患者的智力、理解力、心理及精神狀態(tài)等進行評估，以決定患者是否有能力理解手術(shù)并行使有效的自主權(quán)。然而，目前針對VCA 患者術(shù)前心理學評估的具體內(nèi)容或方法的相關(guān)文獻幾乎沒有。法國里昂的移植團隊強調(diào)了參與心理學評估的心理學家的數(shù)量，而比利時的移植團隊接受有人格障礙的患者，這些都反映了目前在VCA 領(lǐng)域缺乏統(tǒng)一的心理學評估體系的現(xiàn)狀。

還有一些移植病例的報道中沒有提到術(shù)前心理學評估，而這些病例的失敗率也較高。在發(fā)表的文獻中缺少心理學評估的描述并不一定表示移植團隊沒有進行此類評估，但是鑒于心理評估在VCA 中的重要性，進行了相關(guān)評估而又沒有報道的可能性并不高。心理學問題可以降低患者對術(shù)后免疫抑制治療的依從性，從而可直接導致移植物的丟失，例如世界首例手移植患者、陰莖移植患者，其他幾例中國的手移植患者和中國第二例面部移植患者[4-5，13]。此外，缺少心理學評估可能提示整個移植手術(shù)缺乏系統(tǒng)準備，從而降低手術(shù)的成功率。

3 社會支持系統(tǒng)的評估

醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學專家、社區(qū)工作者、患者家庭及友人共同組成了患者的社會支持系統(tǒng)，包括醫(yī)療照顧、心理支持和經(jīng)濟支持。因患者需要長期的心理關(guān)懷和功能恢復并須終身服用免疫抑制劑。因此具備較好的社會支持，居住地有較好的醫(yī)療護理能力是此類手術(shù)選擇患者的基本條件?？死蛱m移植團隊報道的患者選擇流程中，有足夠的家庭支持、經(jīng)濟支持和重返工作的可能性同樣是重要評估內(nèi)容。

文獻報道中，時常發(fā)生患者不能按時進行術(shù)后隨訪的情況，其中有一些是日常個人問題造成的，另一些則是因為患者沒有足夠的社會支持造成的。在我國一些醫(yī)療機構(gòu)缺乏評估和調(diào)節(jié)免疫抑制方案的設備和能力，我國的7 例手移植失敗是患者術(shù)后沒有很好地服用免疫抑制劑造成的，背后的原因是患者到移植中心的距離太遠，沒有檢測到急性排斥反應，未得到及時治療[4]。例如，一位昆明的患者，在他的移植手出現(xiàn)劇烈疼痛時，只能通過電話和醫(yī)生聯(lián)系，因為他到大醫(yī)院非常不方便[22]；而第二位換臉手術(shù)患者（中國）住在偏遠的小山村，醫(yī)生甚至無法確認患者的死因[23]；一例在開羅進行面部皮瓣移植的患者曾缺席隨訪3 周，直到發(fā)生了不可逆的排斥反應[6]。

一些移植團隊術(shù)后長期將患者留院觀察治療，來解決社會支持系統(tǒng)不足的問題[24]。但是，標準化的社會支持系統(tǒng)評估的建立和嚴格遵守才能更好地幫助我們在術(shù)前及時發(fā)現(xiàn)和彌補支持系統(tǒng)中的不足。

4 第三方對手術(shù)提案的評估

在大部分國家，法律規(guī)定了第三方委員會必須嚴格監(jiān)督整個手術(shù)過程。但是，也有一些病例是在缺少第三方監(jiān)督的情況下進行的。而一些病例雖然有第三方機構(gòu)的批準同意，但這些手術(shù)的合理性和監(jiān)督的有效性仍然存在質(zhì)疑，尤其是陰莖移植、子宮移植和為癌癥患者進行的舌移植。因此，我們建議第三方，尤其是機構(gòu)審查委員會，應該有效地審查和評估此類手術(shù)給患者帶來的風險和收益。

同樣的，在報告中沒有提到第三方評估的手術(shù)并不代表一定沒有進行此類評估，并且有一些沒有提到第三方評估的手術(shù)指征是合理的。但我們認為，在這些手術(shù)中，患者的利益很難得到完全的保護。

5 四項評估的意義

VCA 是一項較新的且風險極大的治療方法，其主要目的是提高患者的生活質(zhì)量而非延長其生命。此外，移植術(shù)后患者還須終身服用免疫抑制劑，會不可避免地產(chǎn)生各種副作用。因此，VCA 手術(shù)必須建立嚴格的手術(shù)指征來評估患者在此類手術(shù)后的風險和收益。只有在醫(yī)學、心理學和倫理學上的問題都得到充分解釋的情況下才能開展手術(shù)，唯有如此，患者的風險和收益才能被充分了解，進而才能對手術(shù)進行合理的權(quán)衡和評估。

之所以強調(diào)VCA 術(shù)前的心理學評估，是因為此類手術(shù)患者比起實質(zhì)性器官移植患者更易產(chǎn)生心理問題，因為此類移植的移植物是患者肉眼可見的；在功能得到恢復前，有漫長的康復治療期，這些移植物往往更像面具或假肢，而不是一個有生命的器官；VCA 是提高生活質(zhì)量的，而不是延長生命的。一些患者最終要求截去他們的移植物，尤其是在移植物與他們想象中存在落差或發(fā)生疼痛等排斥反應的時候。所以，只有具備非常強的決心、依從性和心理精神穩(wěn)定性的患者才能進行此類手術(shù)。

VCA 同樣是非常昂貴的治療。成功的VCA 需要長期的功能康復訓練，還需要心理支持來幫助患者接受移植物作為自己身體的一部分和應對各種相關(guān)的壓力?；颊哌€要進行終身的免疫抑制劑監(jiān)測和調(diào)節(jié)，預防各種并發(fā)癥。顯然這一切不可能由患者獨自完成，因此必須保證患者有足夠的來自社會的支持，包括經(jīng)濟、醫(yī)療和心理的支持。

第三方監(jiān)督機構(gòu)對移植提案的評估主要包括審查新提交的提案和監(jiān)管已經(jīng)被標準化的手術(shù)流程。也就是說，第三方評估既是新提案的開拓者之一，也是臨床VCA 開展中的最后一道監(jiān)管防線。因此，必須保證和強調(diào)第三方監(jiān)督的獨立性、公正性和合理性。

6 總結(jié)

對于以手移植和面部移植為代表的帶血供的復合組織同種異體移植手術(shù)，我們提出手術(shù)須達到如下“最低要求”的建議。第一，手術(shù)指征評估應包括對疾病嚴重程度的評估，并且器官缺損應有不可修復性，且沒有倫理及心理學上的爭議；第二，心理評估應該包括精神狀態(tài)評估、認知能力評估和依從性評估；第三，社會支持評估應當確?；颊呖梢载摀鶹CA 相關(guān)費用，且有良好的醫(yī)療保障體系來監(jiān)測患者和移植物的狀況；最后，應有獨立公正的第三方機構(gòu)的監(jiān)管評估。

樊嘉等[25]在2001 年到2005 年期間，完成了251 例肝臟移植手術(shù)，3 年無復發(fā)患者的生存率達到了88%，接近發(fā)達國家水平，由他們創(chuàng)建的“上海復旦標準”對該成就的取得具有非常重要的作用，提示我們?nèi)绻銐蛑匾曀捻椩u估，完全可能在VCA 方面取得更好的成績。

我國在2009 年發(fā)布了面部同種異體移植的綱要，并于2011 年委托中國醫(yī)療協(xié)會來監(jiān)管審核移植團隊的資質(zhì)。在這一綱要中，移植團隊必須提供提案來詳細說明術(shù)后的隨訪計劃并且嚴格遵守。但該綱要中缺乏具體化的手術(shù)指征評估、術(shù)前心理學評估和社會支持系統(tǒng)評估等相關(guān)標準。

我們建議醫(yī)療團體討論并在前三項評估上盡快達成一致。所有國家應該立法來規(guī)定VCA 術(shù)前的第三方評估，從而提高該類手術(shù)的成功率。