腸系膜肥厚的CT 影像學(xué)表現(xiàn)研究

孫卓 楊波

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018～2022 年的6 例腸系膜肥厚患者的臨床資料,患者均經(jīng)2～3 次CT 檢查隨訪發(fā)現(xiàn)病灶無明顯改變,經(jīng)手術(shù)治療后,病理檢查證實(shí)?；颊咧心? 例,女2 例；年齡42～78 歲,平均年齡57 歲。自發(fā)病到初次CT 檢查時(shí)間1 個(gè)月～2 年。部分病例外周血 HYPERLINK "http://www.wiki8.com/baixibao_40628/" HYPERLINK "http://www.wiki8.com/baixibao_40628/" 白細(xì)胞 HYPERLINK "http://www.wiki8.com/baixibao_40628/" 增高HYPERLINK "http://www.wiki8.com/hongxibaochenjianglv_131743/"紅細(xì)胞沉降率 HYPERLINK "http://www.wiki8.com/hongxibaochenjianglv_131743/" 增快腫瘤免疫標(biāo)志物增高。2 例術(shù)前作了導(dǎo)引下經(jīng)穿刺檢查,1 例病理為胰腺癌侵犯所致癌性系膜炎,1 例病理為濾泡性淋巴瘤。

1.2 臨床癥狀及表現(xiàn) 患者否認(rèn)腹部手術(shù)史,可見低熱、消瘦、乏力、食欲不振、體重減輕,病程可持續(xù)數(shù)年。典型癥狀為腹痛,早期腹痛較輕,多無固定位置,常以右下腹為主,性質(zhì)為隱痛,病情反復(fù)發(fā)作,腹痛程度可以忍受,無轉(zhuǎn)移性腹痛。一般無放射痛,時(shí)有腹脹、惡心、嘔吐,有時(shí)可觸及右下腹包塊,包塊質(zhì)硬、有壓痛、活動(dòng)度小。病程后期如伴隨腸梗阻時(shí),腹痛劇烈,性質(zhì)為持續(xù)性或陣發(fā)性絞痛,伴有腹脹、惡心、嘔吐,少數(shù)患者可以出現(xiàn)血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。也有患者以胸痛及厭食癥等癥狀前來就診。

1.3 方法 所有患者均行腹部CT 平掃。為充盈遠(yuǎn)端小腸,檢查前1 h 口服500 ml 的稀釋后泛影葡胺,為充盈胃及近端小腸,檢查前15 min 再口服250 ml。掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣至膈。掃描層距為10 mm,部分病變局部加做5 mm 薄層掃描、3 mm 多平面重建(MPR)。全部病例均用腹窗進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

根據(jù)患者的CT 圖像表現(xiàn)可分為1 型腸系膜內(nèi)肥厚型和2 型腸系膜內(nèi)肥厚伴軟組織密度結(jié)節(jié)型。①1 型腸系膜內(nèi)肥厚型共3 例,主要表現(xiàn)為腸系膜動(dòng)靜脈血管邊緣呈清晰的線樣或帶狀密度增高影,病變主要位于腸系膜周圍脂肪層內(nèi),未侵犯腸系膜動(dòng)靜脈,向周圍脂肪間隙擴(kuò)展,常見云霧狀磨玻璃樣密度影。排除腫瘤及炎癥等原因,考慮為單純腸系膜脂膜炎。其病因主要包括肝硬化、低蛋白血癥等。CT 圖像特征：血管周圍腸系膜脂肪密度增高,與后腹膜形成鮮明對比,腸管側(cè)凹凸不平呈鋸齒狀影,肥厚的腸系膜可以通過腸管中心。此外應(yīng)注意兩種組織病理學(xué)變異的亞型,一種為收縮性腸系膜炎,以纖維化為主；另外一種為腸系膜營養(yǎng)不良,以脂肪壞死為主。如果影像直徑>3 cm,收縮性腸系膜炎以纖維化為主,主要表現(xiàn)為較大孤立的軟組織密度腫塊,偶爾見鈣化病灶,常見于類癌等病。腸系膜脂膜炎CT 圖像見圖1。②2 型腸系膜肥厚伴軟組織密度結(jié)節(jié)型共3 例,此型主要觀察層狀肥厚的腸系膜中夾持腸系膜的脂肪和血管,腸系膜肥厚的軸心不通過腸管中心伴有腸系膜中心軟組織密度結(jié)節(jié),病因主要為淋巴瘤、腫瘤侵犯周圍等。見圖2～4。1 型患者中1 例合并少量腹水,2 型患者均合并少量腹腔或盆腔積液。有時(shí)CT 對1 和2 型合并者不能鑒別,對有明顯水腫者應(yīng)該考慮兩者并存。另外可出現(xiàn)脂肪環(huán)繞征象,以前一般認(rèn)為出現(xiàn)磨玻璃樣腸系膜改變,多數(shù)為腸系膜脂膜炎的影像學(xué)特征性改變,后經(jīng)研究認(rèn)為如果合并有系膜內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié),也不能排除淋巴瘤可能,腸系膜淋巴瘤合并腹膜后淋巴結(jié)腫大的情況要明顯多于單純性腸系膜脂膜炎。

圖1 腸系膜脂肪炎CT 圖像

圖2 濾泡性淋巴瘤CT 圖像

圖3 非霍奇金腸系膜淋巴瘤CT 圖像

圖4 胰腺癌局部侵蝕CT 圖像

3 討論

腸系膜是由腹膜組織翻轉(zhuǎn)折疊形成,其內(nèi)包含脂肪及結(jié)締組織、血管、淋巴管及神經(jīng)組織,表面的壁層腹膜折疊覆蓋在臟層腹膜,系膜根部固定在后腹膜上呈扇形垂吊在腸管下方,具體包括小腸系膜、結(jié)腸系膜、闌尾系膜［1-3］。既往認(rèn)知中,腸系膜增厚主要為一類較少見的病變,原因不詳,猜測可能與免疫系統(tǒng)疾病、手術(shù)后、惡性腫瘤或感染性病變有關(guān)。與腫瘤相關(guān)的主要是淋巴瘤,胃腸道腫瘤浸潤。其他原因還常見于癌性腹膜炎、腹膜間皮瘤、結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、低蛋白血癥、腸系膜上動(dòng)靜脈血栓等不形成腫瘤的彌漫性腸系膜肥厚,有文獻(xiàn)稱之為腸系膜肥厚或肥厚的腸系膜［4-6］。腸系膜肥厚的病變CT 表現(xiàn)常與其病理類型有關(guān)：①病灶中以炎性細(xì)胞的浸潤、滲出居多者以往稱之為腸系膜脂膜炎,CT 檢查可表現(xiàn)出腸系膜脂肪致密的升高,但多仍處于正常人水平,且界限不清,呈現(xiàn)“霧樣”或“磨玻璃樣”的腸系膜結(jié)構(gòu)。②以腸系膜脂肪的壞死為主者又稱之為腸系膜脂肪營養(yǎng)不足,CT 表現(xiàn)為在腸系膜根部有纖維素組成的小團(tuán),其團(tuán)塊密度超過正常人脂肪密度,其CT 數(shù)值增大的幅度也決定了纖維素壞死的深度,脂肪組織壞死液化越完全,其CT 數(shù)值也越接近于正常人水平,周圍則出現(xiàn)厚薄不均的環(huán)狀纖維組織,稱為假性包膜。③以玻璃纖維化為主者又稱收縮型腸系膜炎,通過CT 檢查可顯示出境界清晰或界限不清的軟組織性致密腫塊影,內(nèi)可存在大量鈣化點(diǎn),隨著玻璃纖維化浸潤和腫瘤壓迫,局部腸系膜血管內(nèi)可出現(xiàn)小栓子或靜脈曲張,繼而由旁支循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生。雖然炎性細(xì)胞浸染、脂肪損傷、玻璃纖維化等常常不成比例地混合出現(xiàn)在同一個(gè)疾病上,但影像顯示卻比較復(fù)雜,此時(shí)要注意鑒別圖像關(guān)鍵點(diǎn),如“磨玻璃樣”的腸系膜區(qū)域廣泛,腸系膜毛細(xì)血管曲張性和旁支循環(huán)系統(tǒng)增加周圍伴隨的腫塊等；脂肪壞死越徹底,則其體積為負(fù)值且越接近于水樣密度［7-10］。如病變脂肪壞死區(qū)域內(nèi)部也可出現(xiàn)鈣化斑點(diǎn),常見其他占位形病變的鈣化,絕大多數(shù)位于囊壁,壞死囊變區(qū)內(nèi)均無明顯鈣化；如“脂肪環(huán)征”,腸系膜血管周圍伴隨薄厚不均的脂肪層等,故應(yīng)仔細(xì)加以識別。常見的系膜下良性疾病通過CT 檢查可看到內(nèi)部線條狀毛細(xì)血管陰影,并出現(xiàn)增厚的腸壁內(nèi)低外高“雙暈征”(double halo sign),其病變影象學(xué)基本為增厚腸壁的最內(nèi)側(cè)低密度系為皮膚黏膜下組織的小血管水腫,外側(cè)的最大密度為漿膜下組織的炎癥性細(xì)胞浸潤與纖維化［11-13］。觀察相應(yīng)血管無腫瘤侵蝕及動(dòng)靜脈瘺。在腸系膜疾病中,腸系膜增厚形成結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊或伴隨網(wǎng)膜混濁粘連形成餅征及腹水、淋巴結(jié)腫大等情況下,常考慮惡性腫瘤所致,主要為淋巴瘤,以濾泡性淋巴瘤多見,少許為相鄰組織臟器腫瘤侵蝕［14-17］。本研究中發(fā)現(xiàn)1 例胰腺癌患者,模糊的腸系膜實(shí)際為腫瘤的局部侵蝕造成,而非單純性系膜炎。包括胃腸道的惡性腫瘤周圍模糊的腸系膜,常暗示腫瘤有可能侵蝕或復(fù)發(fā),在實(shí)際工作中,當(dāng)CT 上的系膜肥厚直接征象出現(xiàn)后,還需要觀察有無其他間接改變,如有無腹膜結(jié)核、自身免疫性疾病等［18,19］。惡性臟器腫瘤和系膜肥厚影像征象并存時(shí),較少發(fā)生廣泛性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因?yàn)槟c系膜內(nèi)淋巴結(jié)和腸系膜周圍淋巴結(jié)不在腫瘤病變直接引流區(qū)域,如果沒有大體積的腹膜腫塊,一般不會(huì)造成系膜脂肪間隙內(nèi)模糊的情況,所以推測磨玻璃影像改變可能不是腹膜腔腫瘤直接性影像異常改變,而是腹膜后病變間接異常改變［20,21］。另外,還需要注意觀察許多原發(fā)性腸系膜病變,如腸系膜脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤等,讀片時(shí)應(yīng)結(jié)合臨近腸系膜血管有無占位效應(yīng)仔細(xì)區(qū)分。同時(shí)注意當(dāng)出現(xiàn)系膜軟組織密度腫塊并伴隨小結(jié)節(jié)時(shí),小結(jié)節(jié)一般<5 mm,但如果>10 mm 的軟組織密度結(jié)節(jié),則臨床應(yīng)該建議正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)檢測或穿刺活檢以確定性質(zhì)［22］。雖然在臨床工作中做了一些總結(jié)及歸納其特點(diǎn),但是也有一定的局限性,比如其CT 表現(xiàn)也可能受到圖像噪聲所干擾。系膜內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)的測定采用人工測量方法也可能存在少許誤差。

總之,腸系膜肥厚作為腸系膜病變CT 重要的表現(xiàn)之一,分析其成因的復(fù)雜性,要求在日常工作中掌握其正常解剖,并在影像診斷過程中充分結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查,才能為臨床提供較準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。