糖尿病并發(fā)挪威疥瘡1例護(hù)理體會(huì)及醫(yī)院感染防控措施探討

黃秀娟，燕 菊

（廣東省東莞市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 東莞，523000）

挪威疥瘡又稱(chēng)為角化型疥瘡或結(jié)痂型疥瘡，為一種特殊類(lèi)型的疥瘡，由人型疥螨所致，通過(guò)直接接觸傳染。挪威疥瘡的診斷本身并不困難，但因該疾病臨床罕見(jiàn)、皮疹類(lèi)型多，所以漏診或誤診率很高。普通疥瘡患者身上只有10～15條雌性疥螨，而挪威疥患者卻可能有4 000～200萬(wàn)條疥螨，因此具有極強(qiáng)的傳播能力。老年性精神疾病、智力障礙、糖尿病、昏睡狀態(tài)、人類(lèi)免疫缺陷病毒感染、系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑和長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素的患者，是感染挪威疥瘡的高危人群［1］。

挪威疥易誤診、漏診、傳染能力強(qiáng)，防控措施不當(dāng)，易引起醫(yī)院內(nèi)感染。挪威疥瘡醫(yī)院感染暴發(fā)有3個(gè)特點(diǎn)：①醫(yī)務(wù)人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，其中又以護(hù)理人員更甚，因?yàn)樽o(hù)理人員的工作特點(diǎn)使其接觸患者的機(jī)會(huì)更多；②暴發(fā)持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，該病容易被忽視，往往出現(xiàn)多數(shù)病例后，才開(kāi)始追溯感染源；③病房容易被關(guān)閉，挪威疥瘡的螨蟲(chóng)數(shù)量驚人，極易污染環(huán)境，常常需要對(duì)病房反復(fù)清潔消毒，才能確保完全清除病原體，關(guān)閉病房是必要操作。王增文等［2］報(bào)告的一起挪威疥瘡醫(yī)院感染暴發(fā)，共有64名醫(yī)院?jiǎn)T工、患者及家屬被感染，暴發(fā)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月。截止到2020年，國(guó)內(nèi)挪威疥瘡導(dǎo)致的感染暴發(fā)已高達(dá)40余起［3］。Zhang等［4］也報(bào)道了一起挪威疥瘡醫(yī)院感染暴發(fā)，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）工作人員共23人被感染，包括17名護(hù)士、3名醫(yī)生和3名輔助人員，ICU也被迫關(guān)閉了3 d進(jìn)行環(huán)境清潔處置，造成極大損失。由上可見(jiàn)，高度警惕、迅速識(shí)別挪威疥瘡，并采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理與防范，不僅對(duì)于患者本身的診療是必不可少的，而且對(duì)于預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員特別是護(hù)理人員，也具有非常重要的意義。本文介紹了1例糖尿病合并挪威疥瘡感染患者的臨床防控方案和護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，53歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，雙足潰瘍1月余”入院?；颊?0余年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖約10 mmol/L，診斷為糖尿病，一直自行購(gòu)買(mǎi)“二甲雙胍0.5 tid”降糖。1月余前自行予“藥酒”泡腳，雙足出現(xiàn)紅腫、潰爛，十個(gè)腳趾變黑，局部滲液、膿性分泌物，開(kāi)始未予處理，潰瘍加重，伴乏力、納差。半月前患者出現(xiàn)全身皮膚多發(fā)皮疹、黃色厚痂，軀干、四肢明顯，部分皸裂、破潰，無(wú)明顯瘙癢，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣促。10天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血紅蛋白75 g/L，肝功能白蛋白14.9 g/L，血糖大禹33.3 mmol/L，予胰島素降糖、抗感染、局部換藥等對(duì)癥治療，診斷為2型糖尿病、糖尿病足并感染、糖尿病腎臟疾病、皮疹查因。由于治療效果欠佳，足部潰瘍，全身皮疹未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)送至本院就診，急診擬“糖尿病、糖尿病足、皮疹查因”收至入院。

入院后完善相關(guān)檢查：血壓112/64 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），神清，精神欠佳，對(duì)答切題，貧血貌，呼吸平順，無(wú)發(fā)紺，全身皮膚多發(fā)皮疹、皸裂、脫屑、增厚，干燥性黃色厚痂，大量脫屑，臭味，軀干、四肢明顯，未見(jiàn)膿腫、滲液。雙下肢中度凹陷性浮腫，雙足十趾潰爛，右足第4、5趾全部發(fā)黑壞死，雙足背少量滲液，可見(jiàn)棕黃色分泌物，惡臭，足背動(dòng)脈搏動(dòng)欠佳。輔助檢查：常規(guī)C反應(yīng)蛋白＞200.0 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白＞5.0 mg/L，白細(xì)胞總數(shù)17.20×109/L，血紅蛋白63 g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值15.05×109/L；腎功能：尿酸222.9 μmol/L，肌酐 77.0 μmol/L，尿素 6.6 mmol/L；肝功能檢查：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶12.7 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶84.9 U/L，白蛋白14.8 g/L；糖化血紅蛋白16.0%?？紤]診斷：2型糖尿病；糖尿病足并感染；皮疹查因。

患者入院后給予胰島素降糖、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、補(bǔ)充白蛋白等治療，患者血糖較前下降，請(qǐng)皮膚科會(huì)診皮疹考慮挪威疥瘡可能性大。皮膚科醫(yī)生遂行真菌鏡檢，明確診斷為挪威疥瘡。后患者由于并發(fā)膿毒血癥、肺炎、呼吸衰竭，轉(zhuǎn)科入ICU進(jìn)一步治療。雖經(jīng)全力積極救治，患者終因病情過(guò)重?fù)尵葻o(wú)效死亡。

2 護(hù)理

2.1 醫(yī)院感染管理控制措施

在該患者明確診斷為挪威疥瘡后，科室立即進(jìn)行上報(bào)。醫(yī)院感染管理科和護(hù)理部高度重視，立即成立疥瘡防控領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，召開(kāi)疥瘡防控協(xié)調(diào)會(huì)，成立疥瘡防控領(lǐng)導(dǎo)小組和暴發(fā)應(yīng)急處置小組，明確各組任務(wù)分工，協(xié)調(diào)和落實(shí)各項(xiàng)防治工作。在管理層的行政支持下，按照“有力、有序、有效、有度”的防控方針，各項(xiàng)防控措施迅速落實(shí)到位?？浦魅渭白o(hù)士長(zhǎng)作為科室護(hù)理管理工作的責(zé)任人，全面領(lǐng)導(dǎo)、計(jì)劃、監(jiān)控本科室的院內(nèi)感染工作，積極配合醫(yī)院感染管理科要求，及時(shí)采取有力措施并進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，切斷傳播途徑，確?？剖易o(hù)理工作的正常運(yùn)行。追蹤和記錄與原發(fā)患者或其污染物有接觸史的人員，無(wú)論有無(wú)癥狀均納入疥瘡防控管理，阻止疥瘡感染的傳播。

2.2 隔離防護(hù)措施

挪威疥瘡的傳播途徑為皮膚接觸傳播，長(zhǎng)時(shí)間就近接觸或通過(guò)接觸衣服被褥均可造成感染，本病只要具備傳播機(jī)會(huì)便易感染，故經(jīng)常發(fā)生家庭內(nèi)感染或院內(nèi)感染［5］。在患者未確診挪威疥瘡前及確診挪威疥瘡后，科室均應(yīng)將患者置于單獨(dú)病房。嚴(yán)格做好患者的床邊隔離，限制患者活動(dòng)范圍，為患者配備單獨(dú)的血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、指脈氧等需要使用到的用品。并做好患者、家屬及相關(guān)陪護(hù)人員衛(wèi)生宣教工作，增強(qiáng)大家對(duì)該疾病的認(rèn)知和重視，減少家屬不必要的探視和與患者的接觸。任何人在接觸患者時(shí)應(yīng)戴手套、帽子、穿隔離衣，在幫助更換床單、擦浴、洗澡和擦藥時(shí)還需另增加穿戴防水圍裙，在執(zhí)行操作前后均應(yīng)嚴(yán)格洗手，每次操作后用硫磺皂洗手，下班后用硫磺皂沐浴，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

2.3 相關(guān)人員培訓(xùn)

管理層組織對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員和護(hù)工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括疥瘡疾病相關(guān)知識(shí)和相應(yīng)的防護(hù)措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)和接觸傳播隔離指征，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施。在每日晨會(huì)當(dāng)班人員集中時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)再次強(qiáng)調(diào)該患者的護(hù)理注意事項(xiàng)，指導(dǎo)護(hù)士和護(hù)工等落實(shí)相關(guān)的感染管理規(guī)范。邀請(qǐng)皮膚病診療專(zhuān)家及醫(yī)院管理感控專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，確保護(hù)理人員掌握必要疾病及防護(hù)知識(shí)，消除不必要的顧慮，同時(shí)在日常護(hù)理工作中也要能做到正確和客觀(guān)地對(duì)待患者，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2.4 環(huán)境消殺處理

挪威疥瘡患者的鱗屑和痂皮里附著大量疥螨成蟲(chóng)和蟲(chóng)卵，脫落的皮屑含有疥螨成蟲(chóng)和蟲(chóng)卵，易對(duì)周?chē)h(huán)境造成“污染”，疥螨可在衣物、被褥、床單、枕巾、毛巾等物品上活動(dòng)。疥蟲(chóng)離開(kāi)宿主后，在適宜溫度（25℃）和濕度（相對(duì)濕度90%）情況下仍能存活3 d，因此患者用過(guò)的物品也具有傳染性。在日常護(hù)理工作中，每天定期對(duì)病房把手等高頻接觸點(diǎn)進(jìn)行消毒。對(duì)室內(nèi)地面、物表用含有效氯1 000 mg/L的消毒劑消毒至少2次/d，紫外線(xiàn)燈照射3次/d，30 min/次?；颊叱鲈汉笤摬》窟M(jìn)行封閉式終末消毒，用菊酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑進(jìn)行噴灑消毒該病房，密閉2 h后開(kāi)窗通風(fēng)，徹底消除傳染源后，病區(qū)人員方可入內(nèi)。該例病例病房消殺后空置7 d后再安排收治患者。

2.5 控制感染

1758年相關(guān)報(bào)道首次提及疥螨，疥螨可以在衣服、毛巾、床單等物品上活動(dòng)，并且挪威疥瘡傳染性極強(qiáng)，易傳染給醫(yī)務(wù)人員與家人，因此床邊隔離是挪威疥瘡的管控關(guān)鍵［6］。為了保證護(hù)理工作正常運(yùn)行，避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染，采取如下對(duì)策：患者確診前即安排入住單人病房，由于疥蟲(chóng)易在溫暖、潮濕的環(huán)境滋生，病室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)，地面每日用10%硫磺浸液噴灑消毒2次，清掃工具專(zhuān)用?；颊咚猩钣闷吠Ｓ?5 d以上，并清洗、消毒；患者產(chǎn)生的生活垃圾均用雙層黃色垃圾袋密封包裝并按照醫(yī)療廢物標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一處理；接觸患者時(shí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，每班安排專(zhuān)責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)該患者的所有護(hù)理工作，減少其他護(hù)士與該名患者的接觸機(jī)會(huì)，專(zhuān)責(zé)護(hù)士按照要求佩戴防護(hù)用具；集中安排該名患者的治療護(hù)理，避免頻繁接觸患者。

2.6 皮膚護(hù)理

護(hù)理人員協(xié)助患者每2 h變換體位，預(yù)防壓瘡發(fā)生；疥瘡的治療以外用藥物治療為主，護(hù)理人員為患者涂藥前用硫磺皂為其擦浴，然后遵醫(yī)囑使用10%硫磺軟膏全身外涂，包括患者的頭面部，毛發(fā)旺盛部位在征得患者同意后可剔除該部位毛發(fā)外涂藥物；患者乏力時(shí)協(xié)助患者變換體位涂抹藥物以免局部皮膚遺漏，身體受壓部位、皮膚褶皺處、更換衣物或尿片后需局部補(bǔ)充外涂藥物，外涂藥物2次/d，5 d為1個(gè)療程，療程時(shí)間內(nèi)患者不擦浴、不更換衣物及床品，待療程結(jié)束后協(xié)助患者使用38～40℃溫水擦浴，更換清潔衣物及床品，觀(guān)察有無(wú)新發(fā)皮疹或壓瘡出現(xiàn)。勤剪指甲，避免搔抓引起繼發(fā)感染。

2.7 心理護(hù)理

劉濤等［7］調(diào)查表明，疥瘡患者存在不同程度的心理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮等。該名患者治療初期情緒低落，可能是由于隔離并住單間病房，缺乏溝通而產(chǎn)生孤獨(dú)感，護(hù)士治療期間可與患者耐心交談，并講解該疾病的治療措施及效果，加強(qiáng)疾病健康宣教，同時(shí)鼓勵(lì)其家屬多與患者線(xiàn)上交談、指導(dǎo)患者使用手機(jī)與家屬視頻會(huì)面等措施為患者提供心理社會(huì)支持，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解患者負(fù)性情緒，提高其治療依從性。

2.8 用物處置

疥螨離開(kāi)人體只能存活2～3 d，蟲(chóng)卵孵化成成蟲(chóng)需10 d左右，因此，被疥螨污染的物品應(yīng)停用15 d以上，讓疥螨及蟲(chóng)卵自然死亡［8］。化學(xué)消毒劑不能完全殺滅疥螨及其蟲(chóng)卵，科室護(hù)理人員將患者接觸過(guò)的所有物品（如病衣褲、床單、被套、毛巾等）停用15 d以上，讓疥螨及蟲(chóng)卵自然死亡，將患者使用的可回收物品進(jìn)行封存停用后送洗、消毒。患者的生活用品如毛巾、杯子、碗筷、臉盆、提桶等耐熱耐濕物品使用前后用開(kāi)水燙洗，使用高溫殺死疥蟲(chóng)及蟲(chóng)卵?；颊弋a(chǎn)生的生活垃圾統(tǒng)一按醫(yī)療廢物處理，所有廢棄物品在病房?jī)?nèi)用醫(yī)療廢物垃圾袋密封打包后再帶出，打包過(guò)程防止污染外包裝袋，在帶出病房的同時(shí)再加一層醫(yī)療廢物袋密封打包后再送至處置室暫存。待回收的物品，如患者用過(guò)的床單、衣服、枕套等全部用醫(yī)療廢物袋密封包裝，表面使用菊酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑進(jìn)行噴灑消毒，并粘貼“疥瘡、單獨(dú)煮沸消毒”的標(biāo)識(shí)后送洗衣房進(jìn)行消毒清洗。棉被和墊褥等置于太陽(yáng)光下曝曬7 d后放置污染倉(cāng)庫(kù)停用15 d，注明封存和啟封時(shí)間。

2.9 終末處理

患者離開(kāi)后，病房?jī)?nèi)物品用具用10%硫磺浸液擦拭消毒，病房用硫磺粉熏蒸消毒密閉24 h后通風(fēng)，并再次消毒后方可使用。棉被和墊褥等處置參照用物處置方法。

3 討論

3.1 加強(qiáng)觀(guān)察與問(wèn)診，提高識(shí)別能力，盡早確診

挪威型疥瘡是疥瘡的一種特殊類(lèi)型，與尋常型疥瘡相比較，其臨床出現(xiàn)的幾率不高，且皮損不具備特異性，可表現(xiàn)為紅斑、脫屑、角化過(guò)度及結(jié)痂等［9］，存在臨床特征不典型，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其主要皮損缺乏認(rèn)識(shí)能力的情況，因此易被誤診為銀屑病、濕疹及紅皮病等［10］。挪威疥多見(jiàn)于年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、免疫功能異?；蛉毕荨㈤L(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或衛(wèi)生環(huán)境極差的人群［11］。因此，當(dāng)患者存在上述情況時(shí)（例如糖尿病患者），同時(shí)并發(fā)重度角化性銀屑病樣皮損，頭皮和面部有較厚的鱗屑和化膿結(jié)痂，生殖器和臀部有嚴(yán)重的皸裂和鱗屑，夜晚瘙癢加重時(shí)，診斷時(shí)應(yīng)注重詢(xún)問(wèn)患者傳染接觸史，注重采納實(shí)驗(yàn)室檢查方法，借助皮膚鏡檢發(fā)現(xiàn)患者皮膚鱗屑中的疥蟲(chóng)、蟲(chóng)卵或蟲(chóng)屎，對(duì)于臨床癥狀不典型或皮膚鏡檢查為陰性的患者，可以進(jìn)一步做皮損組織病理檢查。提高挪威疥的識(shí)別能力，盡早得到確診，才能得到準(zhǔn)確及時(shí)的治療和防控，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。

3.2 積極預(yù)防感染，嚴(yán)格控制隔離，減少感染擴(kuò)散

挪威疥瘡具有很強(qiáng)的傳染性，因此，一經(jīng)確診，醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急管理，協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作，確保各項(xiàng)防控措施迅速落實(shí)到位。挪威疥瘡的傳播途徑為皮膚接觸傳播，長(zhǎng)時(shí)間就近接觸或通過(guò)接觸衣服被褥均可造成感染。因此，做好患者的有效隔離，切斷傳播源對(duì)于減少感染擴(kuò)散具有重要意義，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，嚴(yán)格落實(shí)床旁隔離措施。同時(shí)，根據(jù)疥螨離開(kāi)人體只能存活2～3 d，蟲(chóng)卵孵化成為成蟲(chóng)需10 d左右，且化學(xué)消毒劑不能殺滅疥螨及其蟲(chóng)卵等特性［12］，采取針對(duì)性的方法處理患者使用后的所有物品并對(duì)患者周?chē)h(huán)境進(jìn)行消殺，以減少疥螨及其蟲(chóng)卵的產(chǎn)生，降低傳染風(fēng)險(xiǎn)。此外，該例患者在收治入院時(shí)，存在全身皮膚多發(fā)皮疹、黃色厚痂，部分皸裂、破潰，在患者未確診挪威疥瘡前及確診挪威疥瘡后醫(yī)務(wù)人員均有引起重視，請(qǐng)醫(yī)院管理感控專(zhuān)家及皮膚科醫(yī)生培訓(xùn)全科醫(yī)護(hù)人員挪威疥瘡相關(guān)防治知識(shí)，加強(qiáng)科室人員的感染控制知識(shí)能力培訓(xùn)，提高思想認(rèn)識(shí)和警惕性，在日常工作中嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生等。

3.3 關(guān)注患者的心理情況，提供心理支持，提高患者依從性

皮膚病患者存在明顯的精神心理疾病，患病率可高達(dá)24%，其中大多為適應(yīng)性障礙，表明精神心理因素與皮膚病的發(fā)生發(fā)展存在相互作用。皮膚病不但給患者帶來(lái)生理上的痛苦，而且還對(duì)其心理也造成了一定的負(fù)面影響，甚至出現(xiàn)心理障礙［13］。本例患者發(fā)生疥瘡，導(dǎo)致皮膚破潰，身上皮疹、滲液、流膿等，舒適度降低以及身體外貌的變化，易發(fā)生不良情緒。此外，患者處于單間病房，缺少交流，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感。護(hù)理人員在為其進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與患者的交談，并講解該疾病的治療手段及效果，予以健康宣教，同時(shí)鼓勵(lì)患者使用手機(jī)視頻等，為患者提供心理社會(huì)支持，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以增強(qiáng)患者的治療依從性。

綜上所述，挪威疥瘡具有極其的傳染性，需提高對(duì)挪威疥瘡的識(shí)別能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)，一旦確診后應(yīng)采取快速、有效措施防止其蔓延擴(kuò)散。醫(yī)務(wù)人員日常工作應(yīng)自覺(jué)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染管理要求，避免發(fā)生院內(nèi)感染。同時(shí)提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注重患者的心理護(hù)理，加強(qiáng)溝通以提高治療依從性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。