韓世榮“陽氣論”思想在硬皮病治療中的應(yīng)用簡析

孫丹，卞旭，馬科黨▲，李美紅，閆小寧

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

韓世榮，陜西省名老中醫(yī)，師帶徒導(dǎo)師，為成氏長安皮膚流派第三代傳承人，擅長硬皮病等皮膚科疑難雜癥的中醫(yī)診治。筆者在對韓老門下跟診的資料進(jìn)行整理總結(jié)，并對其相關(guān)著作、文獻(xiàn)資料、弟子的跟師筆記等進(jìn)行考證時(shí)，發(fā)現(xiàn)韓老特別注重陽氣與硬皮病的關(guān)系，而臨床醫(yī)家多從“虛滯、痰瘀、從肺臟”等角度論治硬皮病[1-4]。今就韓老“陽氣論”思想在硬皮病治療中的應(yīng)用總結(jié)如下。

1 陽氣與硬皮病的關(guān)系

陰陽乃天地之道，萬物綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始。“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”[5]，指出陽氣乃生命之根本，是氣血運(yùn)行的動(dòng)力及本源。硬皮病可歸為中醫(yī)“皮痹”范疇，皮膚的健康需依靠衛(wèi)陽之氣，陰陽失衡是一切疾病的基本病機(jī)，“陽氣不足”為硬皮病發(fā)病根本，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也(《素問·痹論》)”成為硬皮病發(fā)病之標(biāo)[6-7]。腎為先天之本，內(nèi)藏元陽元陰，元陽為一身陽氣之本；脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微，為氣血營衛(wèi)化生之源。脾腎失其調(diào)攝則易損傷陽氣，導(dǎo)致五臟氣化功能失常，使氣血營衛(wèi)溫煦布散失常，脾腎陽氣失常為痹邪發(fā)病的病理基礎(chǔ)?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，人們工作煩勞過度，作息非時(shí)、心性浮躁，嗜食生冷寒涼，不少人長期伏案壓抑督脈；自然環(huán)境變遷致使空調(diào)使用過度，空氣及水質(zhì)污染；臨床激素、抗生素、免疫抑制劑等藥物濫用等，凡此種種導(dǎo)致陽氣耗損難以溫養(yǎng)氣血津液，陰寒凝結(jié)所致發(fā)病。

陽氣生化失司時(shí)，氣血津液等精微物質(zhì)無法正常的生成、輸布及代謝[8]。陰氣滋生有形之邪蓄積體內(nèi)形成寒、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物加重陽氣運(yùn)化負(fù)擔(dān)，陽氣不足可見生理功能減退，以“怕冷喜暖”為主要表現(xiàn)。皮痹作為痹癥的一種，理應(yīng)因人稟賦的不同而有寒熱之分，但理論源自于實(shí)踐，韓老經(jīng)過多年對硬皮病的臨床實(shí)踐，進(jìn)一步證實(shí)本病病性應(yīng)屬陽氣耗損導(dǎo)致的寒濕證，而無熱證[9]。硬皮病患者常因“陽氣少，陰氣多”，或后天攝養(yǎng)不慎，陽氣受損，臨床多伴有不同程度的陽虛表現(xiàn)，如畏惡風(fēng)寒，肢體清冷，耐夏不耐冬，喜溫飲食等，部分硬皮病早期可見皮損紫紅斑、紅腫或輕微癢痛等表現(xiàn)是由于寒濕瘀阻血脈，邪正交爭，欲驅(qū)邪外出，并非熱證或濕熱證，若誤用寒涼則勢必如同助紂為虐，致病情加重，遷延難愈。

硬皮病通常以皮膚腫脹、萎縮、硬化等為主要表現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家能考慮到寒凝、痰濕、瘀滯等病理因素，韓老認(rèn)為上述致病因素中，陽虛為發(fā)病之根本，陽氣虧虛，陽氣不能化津?yàn)闅舛蓛?nèi)濕，濕邪蘊(yùn)積肌膚、腠理，則形成皮膚腫脹；陽虛則寒，寒凝經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，皮膚失養(yǎng)而逐漸萎縮；寒濕相合皮膚如水遇冷成冰而皮膚逐漸硬化，觸之石硬冰冷；陽虛日久則脾腎虛衰，如不及時(shí)治療可累及五臟甚至可能危及生命?！瓣柣瘹?，陰成形”[5]，有形之病邪乃為陰成形的產(chǎn)物，陽化氣才能維持陰成形的正常運(yùn)行，氣血得陽氣鼓動(dòng)則生化有源，臟腑得陽氣溫煦則復(fù)健有力，肌膚充養(yǎng)有源方能潤澤豐滿。

2 韓世榮從“溫扶陽氣”論治硬皮病

韓老認(rèn)為從“溫扶陽氣”論治是硬皮病的基本治則，且需貫穿到治療的各個(gè)階段。硬皮病主要以脾腎陽氣虛損為主，出現(xiàn)生命的活力降低，經(jīng)絡(luò)、臟腑等組織器官功能減退，氣血津液的化生和運(yùn)行遲緩，機(jī)能衰退、反應(yīng)低下、代謝熱量不足。治療應(yīng)以“溫扶陽氣”為主要大法。韓老臨證喜用通脈四逆湯加減治療硬皮病。在“附子辛溫、無姜不熱、無麻黃不通”的理論指導(dǎo)下[9]，韓老宣痹通陽喜用麻黃、干姜輔佐君藥附子；同時(shí)又善加桂枝、羌活、路路通等引經(jīng)藥，輔以熟地、當(dāng)歸、白芍等固護(hù)津液之品共為佐藥；同時(shí)注重外治法的溫陽通脈之功。

2.1 妙用附子

附子辛溫性熱，性走不守，通行十二經(jīng)，上下內(nèi)外無處不到，既能溫脾腎之陽，又能扶命門之火，兼有通陽、潛陽、回陽、固陽之效，散寒除濕止痛之功[10]。韓老認(rèn)為，應(yīng)用附子必須具備以下條件。(1)神行具備方可用附：以“舌脈神色口氣便”為綱，歸納為“舌質(zhì)淡或淡紅、黯淡、青黯或者淡白，舌體胖大或有齒痕，舌苔白滑潤膩、灰膩等舌無熱象；脈息無神，沉細(xì)微無力或者浮空；其人四肢不溫或手腳冰涼，行多安靜，目瞑倦臥，聲低息短；面色唇口淡白無華，口不渴或者渴喜熱飲；二便自利或者小便清長，大便稀溏”，只有具備這些癥狀才能使用附子，萬萬不可非其證而用之。(2)使用炮制附子從小劑量開始：具體根據(jù)虛寒輕重嚴(yán)格掌握附子的用量，即一份寒一份量。第一次宜10 g起始，根據(jù)病情逐漸加量至有效劑量，病退十之七、八就要更方。附子有毒，正如祝味菊先生所言：“附子是心臟之毒藥，又是心臟之圣藥。變更附子的毒性，發(fā)揮附子的特長，醫(yī)之能事畢矣?！迸谥七^的附子方可入藥，根據(jù)病證分別選擇鹽附子、黃附子、黑附子。臨床應(yīng)用最多為黑附子，其溫?zé)嶙饔脧?qiáng)。鹽附子有咸味，力宏毒大，然其溫補(bǔ)腎陽、鎮(zhèn)痛作用極佳；黃色附子適宜寒邪重者或者兼有脾胃功能虛寒者，藥力較大，初次劑量需在20 g以下。(3)鮮姜長煮以祛毒：鮮姜同煮后可以增強(qiáng)附子辛熱之效，可引藥入中焦，小劑量制附子需與鮮姜同煮半小時(shí)，40～80 g用量者至少煮1 h以上。若需要長期使用宜加薏苡仁、生姜、澤瀉、通草等，以甘淡滲泄其毒，防其逐漸蓄積為害。

2.2 不廢養(yǎng)血益陰

硬皮病雖然由陽氣不足，邪氣痹阻脈絡(luò)而成，但純以溫陽為治，則恐有爍陰耗血之變，故在鼓舞陽氣同時(shí)，需配伍滋陰養(yǎng)血之劑，既可制辛溫劫陰，又可益陰化陽，所謂“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”。常用藥有熟地黃、白芍、石斛、麥冬、懷山藥等，益陰而不滋膩。又由于寒濕入絡(luò)，經(jīng)脈久閉，氣血不得灌流經(jīng)脈，故皮損麻木不仁、不覺痛癢，“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不榮，故為不仁《素問·痹論》”[5]，所以韓老在補(bǔ)陽同時(shí)，常伍以當(dāng)歸、熟地黃、黃精、丹參等以充養(yǎng)營血。

2.3 詳審細(xì)辨，重視通絡(luò)引經(jīng)

韓老認(rèn)為，硬皮病每在陽虛陰盛基礎(chǔ)上，兼有其他病理因素，進(jìn)而影響經(jīng)絡(luò)暢通，變證百出。故在溫陽益氣同時(shí)，特別重視詳審病機(jī)及通絡(luò)引經(jīng)藥的使用。臨證用藥不可固守一端，需詳審細(xì)辨，隨證加減。如兼見脾陽虛弱，水濕不運(yùn)者，則兼溫補(bǔ)脾胃以去濕，使?jié)駶崛ザj(luò)自通，并絕生痰之源，藥用黨參、白術(shù)、干姜、半夏、茯苓之屬；兼心陽不足，瘀血阻絡(luò)者，必以溫心陽通絡(luò)，使陽氣復(fù)，絡(luò)脈得溫以通，藥選紅參、桂枝、薤白之類。血虛者，養(yǎng)血榮脈以通之，如黃芪、當(dāng)歸、阿膠之類；津液有傷者，潤養(yǎng)滑利以通之，如山藥、生地黃、沙參之屬。盡管所用之藥不盡屬溫陽活血通絡(luò)之品，然而用之得當(dāng)，則何藥無溫陽活血通絡(luò)之功？正如高士宗《醫(yī)學(xué)真言》所言：“通絡(luò)之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆著使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，無非通通之法也。”

韓老還特別重視引經(jīng)藥在溫陽通痹中的協(xié)同作用，凡是能讓藥物直達(dá)病所者均可作為引經(jīng)藥，加入引經(jīng)藥后可起到事半功倍的效果。韓老喜用浮萍、桂枝、生姜皮、艾葉以引藥達(dá)皮；加入葛根、白芷、羌活引藥上達(dá)頭面；加入桑枝、姜黃、烏梢蛇引藥于上肢；加入瓜蔞殼、薤白、絲瓜絡(luò)引藥上胸廓；加入川楝子、延胡索、小茴香、烏藥引藥入腹；加入向日葵、路路通、天龍等藥入食管；加入白芥子、浙貝母、杏仁等藥入肺；合并全身癥狀者加入王不留行、蜈蚣、馬龍頭等引藥溫通全身；皮損泛發(fā)或表里同病者，輒用附子、王不留行、蜈蚣、馬籠頭等以通行十二經(jīng)。具體應(yīng)用時(shí)，常根據(jù)辨證，靈活選用。另外，引經(jīng)藥可引導(dǎo)氣血，同時(shí)引導(dǎo)病邪使邪有所出。例如韓老師常以附子、王不留行、蜈蚣、威靈仙等通行十二經(jīng)的中藥，祛除寒痰瘀滯，開通經(jīng)絡(luò)，以使氣血布散榮通，逐邪外達(dá)。

2.4 注重外治

韓老臨床也喜用外治法以溫經(jīng)通絡(luò)、蠲痹散結(jié)。常用的有中藥熱敷法、灸法及火針法[11]。韓老用“血竭、艾葉、桂枝、麻黃、落得打”等18味草藥研發(fā)的軟皮熱敷散是我院院內(nèi)制劑，臨床應(yīng)用效果較好[12]，使用時(shí)將散劑用布包好，淋黃酒后蒸透，趁熱煨敷患處以溫通血脈，黃酒辛溫散寒通絡(luò)可以增加藥物溫散寒凝、溫陽通脈之功。灸則多選阿是穴及督脈灸以溫陽通脈，督脈灸宜在三伏天進(jìn)行以取“春夏養(yǎng)陽”之義。從硬皮病的病機(jī)來看，陽氣不足，邪氣錮結(jié)肌膚絡(luò)脈，氣血凝滯，藥力難達(dá)，而局部施灸后，熱力直達(dá)病所與硬皮病陽虛寒凝之病機(jī)最為相合。另外，火針治療通過借助火熱溫壯陽氣，也有開門祛邪、以熱引熱之用。

3 驗(yàn)案舉隅

某女，37歲，2011-06-05一診。以“皮膚變硬2 a，加重2月”為主訴，發(fā)現(xiàn)胸前皮膚變硬2 a，未重視，未用藥治療，近2月無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰腹部及四肢內(nèi)側(cè)皮膚變硬發(fā)白，有蠟樣光澤，無自覺癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行病理檢查確診為“硬皮病”，治療給予中藥湯劑(桃紅四物湯)，效果欠佳，來我院求診。四診：神志清、精神差，形神倦怠，面色淡白無華，四肢偏涼，口唇色淡暗，胸腹及四肢內(nèi)側(cè)皮膚變硬、色白伴有蠟樣光澤。舌質(zhì)淡紅舌邊有瘀斑，舌體胖大有齒痕，舌苔白滑，脈沉細(xì)，口不渴，畏寒喜暖；納寐可，小便調(diào)，五更瀉。肝功能：總蛋白82.7 g/L，蛋白36.3 g/L(偏高)，白球比下降?？购丝贵w譜：抗核抗體(+)，RO-52(+)，SS-B(+++)，SCL-70(++)。血沉：40 mm/h。心電圖：2、3、avF導(dǎo)聯(lián)ST段下移。血尿糞常規(guī)、腎功能、胸部CT等其他檢查未見特殊異常。中醫(yī)診斷：皮痹(脾腎陽虛證)。西醫(yī)診斷：硬皮病。治法：溫補(bǔ)脾腎，活血通絡(luò)。方藥：通脈四逆湯合桃紅四物湯加減，黑附片10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，桃仁15 g，紅花 8 g，當(dāng)歸12 g，熟地15 g，川芎10 g，白芍15 g，黃芪20 g，王不留行10 g，蜈蚣1條，肉豆蔻10 g，牛膝10 g，共14劑，水煎服，1劑/d，首次用附子，囑其將10 g黑附片與10 g鮮姜同煮30 min后混合其他藥同煮30 min，分早晚口服。外治：軟皮熱敷散，黃酒拌濕后蒸熱，局部熱敷，30 min/次，2次/d。同時(shí)配合艾灸懸起灸，20 min/次，1次/d。

2011-06-19二診：四肢不溫癥狀較前改善，胸部皮膚仍硬，四肢皮膚較前變軟，納寐可，大便成形，小便調(diào)。上方將制附子調(diào)為20 g，加麻黃10 g，絲瓜絡(luò)10 g引藥上達(dá)胸表，共14劑，水煎，1劑/d，分早晚口服，煎煮法同首診。繼續(xù)進(jìn)行軟皮熱敷散及艾灸治療。2011-07-03三診：治療皮膚癥狀好轉(zhuǎn)，無其他不適，上方中附片加至30 g，共14劑，水煎，囑其將30 g黑附片與30 g鮮姜同煮1 h后混合其他藥同煮30 min，1劑/d，分早晚口服。其他治療方法不變。2011-08-05隨訪諸癥改善。

按語：“血得溫則行，得寒則凝”，本例患者發(fā)病日久，雖未有出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀，但病程日久傷及脾腎陽氣。陽氣不足則四肢不溫、畏寒喜暖；陽虛陰盛，虛寒中生，與風(fēng)寒之邪同氣相求，凝結(jié)肌膚腠理，陰血水津凝結(jié)不布致使皮膚腫脹硬化；陽氣長期受阻，寒濕瘀阻血脈，則可伴有口唇淡暗，舌有瘀斑，可伴有口渴不喜飲或口不渴等瘀癥；其初診醫(yī)師見有瘀證給予桃紅四物湯未獲效，其雖有瘀，但為何無效？實(shí)乃陽虛瘀阻，營血疏布失常，氣機(jī)受阻，同時(shí)有脾氣運(yùn)化失常等證。只需在桃紅四物湯基礎(chǔ)上合通脈四逆湯溫通經(jīng)脈即可使瘀得溫而行，合黃芪益氣助陽，蜈蚣善行通絡(luò)，王不留行引藥通絡(luò)，肉豆蔻溫中健脾，牛膝少許苦寒藥以求陰中求陽。諸藥合用，標(biāo)本兼治，后隨癥加減，藥證相應(yīng)，故得獲效。

4 小結(jié)

韓世榮老中醫(yī)在治療硬皮病中有“溫陽法、通絡(luò)法、化瘀法、和營法”等治療大法，“溫扶陽氣”為韓世榮老中醫(yī)在治療硬皮病中的主要思想之一。在“溫陽法”中韓老喜用通脈四逆湯治療硬皮病，重視辨證論治、主張內(nèi)外合治硬皮病。臨床強(qiáng)調(diào)附子在硬皮病中的使用方法，善用引經(jīng)藥，重視滋陰養(yǎng)血藥在補(bǔ)陽法中的配伍作用。韓老“陽氣論”思想在硬皮病的臨床診療中有較好的臨床效果及指導(dǎo)意義，值得學(xué)者學(xué)習(xí)繼承及推廣應(yīng)用。