宮頸環(huán)扎術的手術指征及其不同類型的臨床應用進展

曹澳麗

（無錫新吳華衛(wèi)醫(yī)院婦科，江蘇無錫 214028）

引起產(chǎn)婦宮頸機能不全的原因主要為以下兩點：首先是女性的宮頸存在先天性發(fā)育異常的情況；其次是在后天發(fā)育中宮頸產(chǎn)生損傷并出現(xiàn)缺陷。該疾病以妊娠中期宮頸出現(xiàn)無痛性擴張、羊膜囊膨出或胎膜破裂為主要特點，可能會使產(chǎn)婦出現(xiàn)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)，不利于優(yōu)生優(yōu)育[1]。目前，臨床中尚無診斷宮頸機能的客觀“金標準”，疾病診斷主要是依據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗及產(chǎn)婦典型臨床表現(xiàn)來判定，手術治療和保守治療均是現(xiàn)階段治療該病的主要手段。其中保守治療主要通過限制孕婦活動、督促孕婦臥床休息，以達到避免流產(chǎn)的目的，但其治療宮頸機能不全的療效未得到證實，整體應用效果不佳。而手術治療是當前獲得醫(yī)患一致認可的有效手段，其能夠提升宮頸功能、使宮頸物理性縮小以促進產(chǎn)婦足月生產(chǎn)[2]。但關于這類手術的指征、如何實施、圍術期處理及術后管理方案尚未達成共識，本研究基于此種背景作出以下綜述。

1 宮頸環(huán)扎術的手術指征及其分類

宮頸環(huán)扎術是目前臨床上治療宮頸機能不全最高效的方法，其于產(chǎn)婦妊娠中期實施，通過使用不可吸收縫合線、合成材料加強宮頸的收縮，幫助宮頸恢復機能[3]。20世紀，經(jīng)陰道MacDonald宮頸環(huán)扎術[4]、Shirodkar宮頸環(huán)扎術[5]分別被兩位學者發(fā)現(xiàn)。近幾年，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡非孕期環(huán)扎術又應運而生。一般而言，經(jīng)臨床檢查明確診斷后，有經(jīng)陰道環(huán)扎術失敗史或是宮頸損傷較為嚴重的患者，可在非妊娠期或妊娠早期行宮頸環(huán)扎術，通過開腹或在腹腔鏡下進行手術。但其仍存在諸多問題，如產(chǎn)婦妊娠中期引產(chǎn)難度大、風險大，足月后必須行剖宮產(chǎn)分娩等[6]。

1.1 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術手術指征及分類 以手術時機作為分類標準，宮頸環(huán)扎術可分為3種，第1種是預防性環(huán)扎；第2種是有超聲指征的環(huán)扎術；第3種是緊急環(huán)扎術，也稱為救援性或治療性環(huán)扎術。

（1）預防性環(huán)扎術：結(jié)合患者個人病史，排除分娩發(fā)動及感染等因素?；颊叽嬖?次或多次無痛性宮頸擴張導致的孕晚期流產(chǎn)，在孕12周時通過產(chǎn)檢進行頸項透明層超聲（NT）及唐氏篩查，排除NT異常增厚和嚴重的胎兒畸形后，于孕13～16周接受預防性環(huán)扎術[7]。為防治再次流產(chǎn)，不宜太晚手術。能夠開展預防性環(huán)扎術的指征是患者有1次及以上典型病史。但有學者提出，早產(chǎn)史及妊娠中晚期流產(chǎn)史超過3次以上的孕婦，接受預防性環(huán)扎術后才能明顯減少早產(chǎn)、預防不良妊娠結(jié)局[8]。CHEN等[9]通過回顧性分析，將既往早產(chǎn)、流產(chǎn)病史作為臨床依據(jù)，探究環(huán)扎術預防產(chǎn)婦早產(chǎn)的應用價值。該研究發(fā)現(xiàn)：對于僅有早產(chǎn)病史的孕婦，接受環(huán)扎術治療并未顯著改善妊娠結(jié)局；而在單胎、有早產(chǎn)風險孕婦的研究中，相較于未行環(huán)扎術的孕婦，行環(huán)扎術的產(chǎn)婦孕33周前的早產(chǎn)率明顯降低；對于僅有1次或2次早產(chǎn)史的患者開展環(huán)扎術和預防治療后，妊娠結(jié)局并沒有明顯的差別。若患者早產(chǎn)史或妊娠中期流產(chǎn)史不超過2次，則不向其推薦宮頸環(huán)扎術治療，但在孕期應密切監(jiān)測有流產(chǎn)病史產(chǎn)婦的宮頸長度；若B超檢查顯示，產(chǎn)婦宮頸長度呈進行性縮短，此時則需要為孕婦開展環(huán)扎術[10]。

（2）有超聲指征的環(huán)扎術：產(chǎn)婦（存在早產(chǎn)史或妊娠中晚期流產(chǎn)史）妊娠26周前，超聲檢查顯示宮頸長度＜25 mm，此時可進行有超聲指征的環(huán)扎術[11]。20世紀90年代，臨床中針對宮頸長度較短者開展了廣泛的環(huán)扎術，但隨后有研究發(fā)現(xiàn)，若孕婦僅是單純宮頸縮短，不存在早產(chǎn)或妊娠中晚期流產(chǎn)史，在發(fā)現(xiàn)宮頸縮短時應用環(huán)扎術不能避免早產(chǎn)和妊娠中晚期流產(chǎn)，無法顯著改善妊娠結(jié)局；與此相應，只有宮頸縮短孕婦，同時伴有妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，應用環(huán)扎術才能降低早產(chǎn)率和妊娠中晚期流產(chǎn)率，進而提升社會優(yōu)生優(yōu)育的水平[12]。鑒于此，臨床中建議有早產(chǎn)或妊娠中晚期流產(chǎn)史者，應在孕14～24周期間監(jiān)測宮頸長度，若超聲檢查顯示宮頸長度＜25mm，可以考慮對孕婦實施環(huán)扎術。此外，若超聲檢查顯示產(chǎn)婦存在宮頸機能不全，即有宮頸呈桶狀擴張、內(nèi)外口開大、胎囊突出于宮頸外口等典型癥狀表現(xiàn)，只要產(chǎn)婦無早產(chǎn)史或妊娠中晚期流產(chǎn)史，僅僅伴有宮頸管縮短（＜25mm）的癥狀，則此時予以孕婦環(huán)扎術的意義不大[13]；可以通過動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦宮頸長度，并指導患者服用孕酮，以進行短期的疾病控制；但若動態(tài)監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，孕婦宮頸出現(xiàn)縮短的趨勢，且宮頸長度＜10mm，應立刻予以孕婦環(huán)扎術治療。

（3）緊急性環(huán)扎術（又稱為救援性或治療性環(huán)扎術）：通過超聲或陰道檢查，可以及時地發(fā)現(xiàn)宮頸擴張、宮頸外口有胎囊暴露等現(xiàn)象。在妊娠中期，產(chǎn)婦通常伴有典型的臨床癥狀，如陰道分泌物的分泌量異常增多、下腹有墜脹感并伴有少量見紅等[14]。在陰道超聲檢查下，可觀察到孕婦有宮頸外口開大，或伴有宮頸縮短等現(xiàn)象，且能夠較為清晰地看到胎囊，在完全排除感染等影響因素后，可以對患者實施緊急性環(huán)扎術[15]。實施手術時，應充分考慮產(chǎn)婦身體狀況與病情進展，如發(fā)病孕周、胎囊突出程度等。相較于保守治療，緊急性環(huán)扎術能夠延長4周孕周，且明顯降低早產(chǎn)率[16]。需要注意的是，除了產(chǎn)婦自身情況（如存在潛在感染等）的影響，宮頸環(huán)扎失敗的獨立危險因素包括宮頸口開大超過4 cm、胎囊脫出宮頸外口，這些因素的出現(xiàn)表明手術的最佳時機已經(jīng)被錯過，由上述因素導致手術失敗的患者，后續(xù)也不能再接受其他類型的環(huán)扎術。

1.2 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術 已有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術失敗、早產(chǎn)或妊娠中晚期流產(chǎn)史的患者較為適用經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術；除此之外，無法接受經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術的患者也可經(jīng)腹開展宮頸環(huán)扎。不能行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術的原因可能為宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常，如宮頸較短、宮頸部分或全部切除。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術包括：常規(guī)開腹宮頸環(huán)扎術和經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術。產(chǎn)婦若在經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術后終止妊娠，則需要接受剖宮產(chǎn)、拆除環(huán)線手術[17]。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術具有較高難度與較大風險，除上述情況外，臨床中均應首先選擇經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術，因此本研究不再對經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術作詳細討論。

2 宮頸環(huán)扎術的手法方法

MacDonald宮頸環(huán)扎、Shirodkar宮頸環(huán)扎術是臨床中應用較為廣泛的兩種術式，在治療宮頸機能不全中均取得了理想的效果，現(xiàn)將兩種術式具體情況介紹如下。

2.1 Shirodkar宮頸環(huán)扎術 Shirodkar宮頸環(huán)扎術的步驟是首先進行膀胱宮頸間隙的分離，將陰道前壁橫型切開，向上推膀胱，直至宮頸內(nèi)口水平以上，再使用同樣的手法切開陰道后壁，將直腸、道格拉斯窩腹膜向上推，直至宮頸內(nèi)口水平以上。隨后環(huán)形縫合宮頸內(nèi)口的水平處，進針處為子宮血管宮頸分支、陰道前壁的切口處的內(nèi)側(cè)，出針處為陰道后壁切口處，穿過同側(cè)宮頸基質(zhì)的黏膜下層，重復操作縫合對側(cè)，根據(jù)手術實施者的習慣打結(jié)[18]。連續(xù)縫合或間斷縫合均可以滿足手術要求，陰道壁前后切口可使用可吸收線進行縫合，但應避免縫線穿透宮頸管黏膜。

2.2 改良Shirodkar宮頸環(huán)扎術 相較于未改良版[19]，該法對手術步驟進行了簡化，只需做陰道前壁切口，省略了切開陰道后壁的操作，按照常規(guī)Shirodkar宮頸環(huán)扎術的手法上推膀胱，且推至宮頸內(nèi)口水平以上，隨后在宮頸內(nèi)口的水平處進行環(huán)形縫合[20]。

2.3 MacDonald宮頸環(huán)扎術 相較于Shirodkar宮頸環(huán)扎術，該術式省略了切開陰道壁的操作，借助不可吸收性縫合線，按順時針或逆時針連續(xù)縫合，直接縫合宮頸內(nèi)口水平處?？p合線行于宮頸組織中，避免3點和9點血管叢，深度達宮頸肌層2/3，不穿透宮頸管黏膜，根據(jù)術者個人習慣在穹窿處或其他部位打結(jié)，保證4號宮頸擴張棒通過宮頸口為適宜的松緊度[21]。

Shirodkar術式為了保證有效的宮頸長度，對宮頸縫扎的位置較高，但手術操作較為復雜，需要游離膀胱和直腸，易對其造成損傷，進而引發(fā)出血。此外，其縫扎線結(jié)位置特殊，處于陰道黏膜下方，后續(xù)需要先分離陰道黏膜再拆除，因此也增加了手術難度[22]。MacDonald宮頸環(huán)扎術操作更為簡單，拆除縫線更為便捷，對患者機體的損傷較小，但該術式對于宮頸縫扎的位置尚不明確，縫合部位過低則無法保證宮頸長度，縫合部位過高有損傷膀胱、直腸的風險[23]。MacDonald宮頸環(huán)扎術尤其適用宮頸已經(jīng)擴張、羊膜囊膨出的緊急性環(huán)扎術，實施手術期間，抬高患者臀部，以促進羊膜囊回收；針對宮頸擴張、羊膜囊膨出較嚴重的患者，先使用尿管球囊，使羊膜囊回納，再行環(huán)形縫合，縫合處應接近宮頸內(nèi)口；若達不到縫合高度，則至少以離宮頸外口2 cm處為縫合處。

Shirodkar、MacDonald宮頸環(huán)扎術在預防早產(chǎn)、妊娠中晚期流產(chǎn)中具有相似的效果，兩者均是標準式經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術。研究表明，MacDonald是臨床中應用較多的術式，單胎妊娠的產(chǎn)婦行MacDonald宮頸環(huán)扎術后，活產(chǎn)率高達90%；而宮頸陰道部較短的患者，則需接受改良式Shirodkar環(huán)扎，通過切開陰道前壁上推膀胱進行縫合[24]。

3 宮頸環(huán)扎術的圍術期處理

患者行宮頸環(huán)扎術前須排除手術禁忌證，其中胎兒生長受限、低置或前置胎盤是相對禁忌證；而胎膜早破、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、感染、活動性子宮出血、絨毛膜羊膜炎是絕對禁忌證[25]。①術前準備。在接受手術治療前，應對宮頸分泌物進行培養(yǎng)，首先排除陰道炎、胎膜早破；對于胎盤低置或前置的產(chǎn)婦，可結(jié)合實際，適當推遲手術時間；對于緊急性環(huán)扎術，仍需排除陰道炎，完善宮頸分泌物培養(yǎng)，明確患者未出現(xiàn)有效宮縮后進行手術。②應用宮縮抑制劑。目前，臨床上關于宮頸機能不全術后患者是否應該使用保胎藥物并未統(tǒng)一結(jié)論，因此，可根據(jù)患者實際情況酌情使用，但使用時間應＜72 h。③應用抗生素。在諸多誘發(fā)產(chǎn)婦宮頸機能不全、早產(chǎn)或妊娠中晚期流產(chǎn)的原因中，機體感染是其中的關鍵因素之一[26]?，F(xiàn)有研究尚無法證實應用抗生素能夠提高手術效果，因此，可根據(jù)醫(yī)囑酌情予以患者抗生素。但通常而言，在預防性宮頸環(huán)扎術中，不推薦使用或只應單次應用抗生素[27]。④應用孕激素。在宮頸局部應用孕激素，能夠降低產(chǎn)婦體內(nèi)炎癥因子含量，抑制細胞外基質(zhì)降解，進而控制子宮頸軟化、擴張，緩解患者臨床癥狀，因此孕激素能夠有效維持妊娠與子宮松弛狀態(tài)。⑤臥床休息與限制活動。臨床中一般不推薦長期臥床休息，其不僅會增加深靜脈血栓的風險，還會誘發(fā)肌肉萎縮、骨折疏松及便秘等，增加患者痛苦?；颊呓邮茴A防性環(huán)扎術后，無需絕對臥床，但為促進恢復，應避免過度活動。在緊急性環(huán)扎術后，患者可適當臥床休息，為鞏固手術效果，必要時患者可使用頭低臀高位，待病情穩(wěn)定后，循序漸進地開展活動。

4 緊急宮頸環(huán)扎術后管理

患者行緊急環(huán)扎術后，受手術操作、麻醉藥物等因素的影響，宮縮會明顯增強，此時應采取相應的措施抑制宮縮；此外，還應通過監(jiān)測機體各項感染指標水平變化，評估機體有無感染發(fā)生。針對指標水平欠佳的患者予以預防性廣譜抗生素治療；若患者發(fā)生機體感染，應考慮盡早終止妊娠；同時仍需防止尿潴留，以避免腹壓升高。術后及時進行B超復查，觀察宮頸變化及縫合線有無移位，若手術效果不理想，可進行第二次環(huán)扎；同時，加強產(chǎn)婦宮縮監(jiān)測，指導患者掌握注意事項。值得注意的是，部分患者由于擔心手術效果，再加上身體會不適，可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，臨床施治中需對患者進行心理疏導，緩解患者的負面情緒。

4.1 預后影響因素 孕婦宮頸的擴張程度越大，造成羊膜囊脫出宮頸越遠，最終會造成母嬰結(jié)局越差。預后不佳的信號包括疑似感染、產(chǎn)婦有其他典型的臨床癥狀表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)宮頸擴張后立即進行早期手術、早于孕周22周實施環(huán)扎術都是影響手術成功的保護因素[28]。王敏等[29]研究表明，多胎妊娠產(chǎn)婦在宮口擴張、羊膜囊外露時行環(huán)扎術，能夠顯著改善母嬰結(jié)局，減少早產(chǎn)及妊娠中晚期流產(chǎn)事件的發(fā)生。

4.2 換扎線拆除時機 拆除縫線能夠避免孕婦分娩時發(fā)生后宮頸裂傷，而目前關于環(huán)扎術后拆除縫線的時機尚無統(tǒng)一標準。若孕婦病情穩(wěn)定且選擇自然分娩的方式，可在孕37周左右拆除縫線。對于超過39周孕周且具有剖宮產(chǎn)指征的孕婦，可在剖宮產(chǎn)術中拆除縫線。但不排除部分孕婦在孕37～39周分娩自然發(fā)動，若出現(xiàn)上述情況，在分娩發(fā)動時應立即拆除縫線。另外，若出現(xiàn)胎膜早破、宮縮無法控制、感染等現(xiàn)象，也應立即拆除縫線。

5 結(jié)語

宮頸環(huán)扎術自從誕生以來就陷入爭議中，有觀點認為該術式與保守治療相比，未能顯著改善妊娠結(jié)局。但緊急宮頸環(huán)扎仍是改善妊娠期宮頸擴張、羊膜囊暴露的有效方法，其能夠有效延長孕周、避免早產(chǎn)[30-31]。若術后仍無法延長孕周至28周，應充分告知產(chǎn)婦及其家屬盡早地進行早產(chǎn)兒護理及預后所需的準備。宮縮、感染與宮頸擴張之間的關系復雜，在進行手術時，應全面考慮手術風險，予以產(chǎn)婦個體化治療方案。對于合理的手術指征，需完善術前準備，加強圍術期干預與術后管理，因此臨床中亟需開展更多關于宮頸環(huán)扎術、宮頸機能不全的研究，以制定診療規(guī)范、提高環(huán)扎術的實施效果、促進良好孕婦妊娠結(jié)局的發(fā)生，提高母嬰遠期治療效果并改善預后。