切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)處理肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs損傷的診療策略

張經(jīng)，王斌，劉澤民，許曉沛，張超，郭華楠，呂欣

作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山西 太原030001

肩關(guān)節(jié)后脫位在X線下一般無特征性影像學(xué)表現(xiàn)，也無較典型的體征。雖然該脫位發(fā)生率較低，但在臨床診斷中，有近50%～79%的誤診率［1］。肩部關(guān)節(jié)后脫位最常發(fā)生的并發(fā)癥為反Hill-Sachs損傷。當(dāng)肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位時，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂發(fā)生錯位，使關(guān)節(jié)盂后方與肱骨頭前側(cè)產(chǎn)生碰撞，導(dǎo)致遠(yuǎn)端的肱骨頭有壓縮樣變，此時即為反Hill-Sachs 損傷［2］。而約86%的后脫位合并有反Hill-Sachs 損傷［3］，相較前脫位合并Hill-Sachs損傷有更強(qiáng)的破壞性，并繼發(fā)習(xí)慣性的肩部后脫位，從而加重關(guān)節(jié)盂與肱骨頭的進(jìn)一步破壞，進(jìn)一步影響肩部穩(wěn)定性。

1 流行病學(xué)

有學(xué)者通過對112例肩關(guān)節(jié)后脫位病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：約64.3%為20～49歲中青年病人，70歲以上的老年人占比約為15.2%［4］。反Hill-Sachs損傷多見于中青年，男性較女性常見。臨床中高處墜落與交通事故等高能量創(chuàng)傷是主要發(fā)病原因。酒精和毒品戒斷癥、電擊、癲癇發(fā)作、低血糖等是肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生的主要原因，其中，癲癇發(fā)作是較常見原因［5］。

2 解剖

靜態(tài)和動態(tài)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)保障了肩部后方的正常運(yùn)動功能。肩關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性基于靜態(tài)結(jié)構(gòu)與動態(tài)結(jié)構(gòu)。動態(tài)結(jié)構(gòu)即肩袖組織，其作用是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及控制肩部活動［6］。關(guān)節(jié)盂牢固鎖定肱骨頭的主要肌力依靠復(fù)雜肩袖內(nèi)釘肩胛下肌。而關(guān)節(jié)盂、盂唇，以及周圍的韌帶組織構(gòu)成靜態(tài)結(jié)構(gòu)。肱骨頭僅會在關(guān)節(jié)盂前方有薄弱時發(fā)生后移，打破完整的肱盂結(jié)構(gòu)。其中，盂唇的存在使固定強(qiáng)度增加20%［7］，固定肱骨頭的深度增加50%。從解剖角度而言，肱盂關(guān)節(jié)相對于同側(cè)的肩胛骨軸位靠后，而關(guān)節(jié)盂面積僅為肱骨頭總面積的1/4～1/3，使得肩部發(fā)生后脫位的概率更大。但由肩胛岡和肩峰組成的骨性結(jié)構(gòu)，像一個弓形阻擋隔，防止肱骨頭后移。肩胛骨自身與冠狀面的45°成角，也起到相同的作用。

3 發(fā)病機(jī)制

按照遠(yuǎn)端肱骨頭受到外力而偏移的位置來定義的3 種肩關(guān)節(jié)后脫位分型為：盂下型、岡下型、肩峰下型。直接或間接的暴力是肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生的主要原因。后脫位形成的原因往往是由于肩部前外側(cè)的鈍性力量短時間傳導(dǎo)至肩部后方，而此時肩部的位置如果是內(nèi)收內(nèi)旋，就會發(fā)生肩關(guān)節(jié)的后脫位。間接暴力是肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨近端骨折的主要原因。此外，當(dāng)受到電擊作用或發(fā)作癲癇時，肩部內(nèi)旋肌群產(chǎn)生痙攣，并發(fā)生強(qiáng)烈且持續(xù)的收縮，產(chǎn)生巨大的肌力并強(qiáng)于外旋肌群，牽拉肱骨頭極度內(nèi)旋，使肩部肌群力量不均衡，發(fā)生肩部的后脫位。若肩胛盂卡壓向后偏移的肱骨頭則發(fā)生反Hill-Sachs損傷，此時肱骨頭向后移位發(fā)生強(qiáng)側(cè)壓縮時，由于關(guān)節(jié)盂的錯位并相互嵌插，若不及時有效分離可能會造成嚴(yán)重的肱骨頭骨質(zhì)塌陷，嵌插部位壞死等并發(fā)癥。同時，肱骨頭的缺損與肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的破壞可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后脫位，從而使關(guān)節(jié)盂及其周圍韌帶、骨質(zhì)的破壞，進(jìn)而使肩部失穩(wěn)，為后續(xù)治療增加了難度，這些問題在陳舊性后脫位和復(fù)發(fā)性后脫位病人中更容易發(fā)生。

4 臨床表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs 損傷常表現(xiàn)為病人屈肘90°前臂中立位來診，并伴有明顯的肩部疼痛。典型受傷體征為：患肢外展內(nèi)旋位，伴前屈，可見肩部喙突隆起，前肩與肩峰平坦，后肩膨起，飽滿，方肩畸形，外旋明顯受限，也可在后肩部捫及脫出的肱骨頭。臨床中常通過肩部前方空虛，后方飽滿，喙突突出進(jìn)行初始評估［8］；但也有部分病人臨床表現(xiàn)無典型的肩部脫位畸形特征，且有部分內(nèi)收、內(nèi)旋功能，DUGAS征陰性，活動受限、關(guān)節(jié)彈起固定和肩關(guān)節(jié)彈性絞鎖現(xiàn)象較前脫位不明顯，且對側(cè)手扶患肢，放置于胸前，肩部向?qū)?cè)傾斜等體征不明顯，故導(dǎo)致其臨床漏診率較高。

5 查體

肩關(guān)節(jié)后脫位，合并反Hill-Sachs損傷時體征有時不典型?？擅鞔_診斷的查體試驗(yàn)為抽屜和恐懼試驗(yàn)，在做體查實(shí)驗(yàn)之前，要進(jìn)行簡單的肩部主動或被動的活動來判斷肩部的基本功能。做肩部后抽屜試驗(yàn)（病人取坐位，檢查者一手固定患肩肩峰處，一只手推動肱骨頭向后來檢查活動度；或仰臥位時兩手抱肱骨頭向后推動，判斷肩部活動度）時，伴有關(guān)節(jié)盂前下方的抵抗力，或無法輕易推動，且試驗(yàn)陽性時，即考慮存在反Hill-Sachs 損傷；肩關(guān)節(jié)后脫位恐懼試驗(yàn)（肩、肘部同時前屈90°，被動按壓肘部并后推患側(cè)肱骨頭，有恐懼感）陽性時，考慮確診。對于部分無法在正常肌力下行常規(guī)查體的病人，如癲癇、肌肉強(qiáng)直、或精神高度緊張狀態(tài)，可以考慮在麻醉下進(jìn)行。

6 影像學(xué)檢查

肩部后脫位在X線正位片可有典型的類似槽線的表象。但有時因胸平面與肩胛骨45°成角的原因，使得X線正位無異常，從而增加漏診概率。“槽線征”出現(xiàn)在較為典型的后脫位合并反Hill-Sachs損傷的X 線前后位的檢查中，可以清晰地看到肱骨頭的內(nèi)側(cè)方位有此征，也稱Trough sign 征。肩關(guān)節(jié)正側(cè)位可見典型的“l(fā)ight bulb”征（燈泡征）。盡管肩部腋軸位可以良好地顯示肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的解剖情況，但因病人外展位疼痛難以服從，此時在X 線下行肩胛骨的“Y”位或穿胸位可以提高確診率。

三維CT 可給予直接和完整的影響資料來觀察肱骨頭損傷、肱骨頭與肩胛盂卡壓的具體情況，當(dāng)需要對損傷的肱骨頭進(jìn)行深度和范圍度評估時，CT為最佳檢查。通過影像學(xué)檢查，可以將下述3 種程度，即輕度、中度、重度作為肱骨頭壓縮損傷的評價指標(biāo)，分別為缺損面積<25%、25%～50%、>50%［9］。對于陳舊性損傷CT 可檢查出肩胛盂后方軟組織鈣化灶，且CT掃描可以更全面的評估脫位和損傷的嚴(yán)重程度［10］，同時可補(bǔ)充X 線片無法顯示的Hill-Sachs損傷情況，提高確診率，提供更多的影像學(xué)支持［11］。

相對于X 線和CT 檢查，MRI檢查可以對肩部軟組織有更多且全面地檢測，尤其對于囊部、韌帶、盂唇等組織可提供更優(yōu)的臨床評估和手術(shù)依據(jù)。

7 治療

7.1 保守治療在反Hill-Sachs 損傷中，肱骨頭缺損面積小于20%的急性期病人可先行閉合復(fù)位［12］，利用繃帶、石膏、夾板等固定器材保持患肩固定外旋20°位于胸前，保守治療4～6周左右［13］。對于生活質(zhì)量要求較低或非急性期的病患，給予可耐受的適度活動度固定并口服止疼藥物。雖然盡可能地早期實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)閉合復(fù)位是治療肩部脫位的原則，但對于缺損面積>20%的后脫位伴反Hill-Sachs損傷易再次損傷肩部周圍組織與結(jié)構(gòu)，因此不宜行閉合復(fù)位。其中，若肱骨頭損傷面積<20%時，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）更有利于解剖關(guān)系的恢復(fù)。

7.2 手術(shù)治療

7.2.1 改良McLaughlin 術(shù) 也稱Hawkins 術(shù)，即截骨肱骨小結(jié)節(jié)，并將附著的肩胛下肌一同固定于缺損的肱骨頭處。相較于之前的McLaughlin 術(shù)多截取了小結(jié)節(jié)這一骨性結(jié)構(gòu)，對缺損部位有更好的解剖復(fù)位效果。損傷面積為25%～45%的后脫位合并Hill-Sachs病人適用于此術(shù)［14］，其中合并小結(jié)節(jié)的損傷更適合此術(shù)式。有學(xué)者應(yīng)用此術(shù)對損傷20%～50%的病人進(jìn)行至少36周的病例跟蹤，受訪病人年齡為25～53 歲，UCLA 平均得分優(yōu)良，滿意率為92.3%［15］。我國學(xué)者對缺損25%～40%的病人進(jìn)行平均22.8 個月隨訪，UCLA 評分達(dá)（29.5±3.4）分，Constant 評分達(dá)（75.5±6.7）分，認(rèn)為該術(shù)式療效較優(yōu)［16］。也可行NEER MODIFICATION 術(shù)，即在改良McLaughlin 術(shù)的基礎(chǔ)上，將部分骨塊復(fù)合物移植到缺損的肱骨頭處［17］。此術(shù)相對于改良McLaughlin術(shù)操作繁瑣，但對肩胛下肌腱的固定更牢固。且NEER MODIFICATION 術(shù)因?yàn)楦淖兞思珉蜗录〉恼＝馄式Y(jié)構(gòu)，可能會影響其術(shù)后功能，也給后續(xù)可能會進(jìn)行的翻修術(shù)增加了難度。此外，有學(xué)者認(rèn)為改良McLaughlin 術(shù)因?yàn)槠茐牧苏５墓?jié)間溝結(jié)構(gòu)，可能使得連接的肱二頭肌肌腱解剖和功能紊亂，引起術(shù)后活動的疼痛［18］。我國學(xué)者嘗試在可能會損傷的結(jié)節(jié)溝處，通過骨性隧道將肌腱縫合并固定，消除此隱患，且該嘗試取得了良好的療效［19］。但改良McLaughlin 術(shù)僅適用于缺損面積小于45%的病人，因?yàn)樾〗Y(jié)節(jié)的填充功能無法滿足過大的缺損部位，否則會使缺損無法補(bǔ)全，影響手術(shù)療效。

7.2.2 植骨術(shù) 此方法適用于缺損面積為25%～45%的病人。即通過骨性結(jié)構(gòu)的移植來補(bǔ)充缺損或缺失的肱骨頭。一般有同種異體骨和自體骨移植兩種材料。研究者對肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs 損傷的病人切開復(fù)位后，分別給予異體骨、自體髂骨植骨，在為期60 個月的隨訪中，發(fā)現(xiàn)平均Constant 評分可分別達(dá)87.25 和92 分［20］。另有對缺損面積達(dá)30%～45%的病人給予自體髂骨移植并行改良McLaughlin 術(shù)隨訪30 個月后，UCL 評分為30分［21］。在臨床中，普遍認(rèn)為自體髂骨的植骨療效更優(yōu)。有研究表明對于反Hill-Sachs 損傷的病人行ORIF，其中給予切開復(fù)位并ALLOMATRIX 人工骨移植，后螺釘固定，在24 個月的肩部功能評分為優(yōu)［22］。有國外學(xué)者認(rèn)為，需警惕肩關(guān)節(jié)后脫位伴反Hill-Sachs損傷病人骨移植后期的并發(fā)癥，如肱骨頭處二次塌陷、手術(shù)部位骨性關(guān)節(jié)炎或壞死，應(yīng)給予規(guī)范的手術(shù)操作和良好的術(shù)后康復(fù)鍛煉［23］。但在目前暫無主流有效輔助生物固定材料前提下，植骨依舊是當(dāng)今臨床常用的手術(shù)方案。

7.2.3 錨釘、螺釘或鋼板內(nèi)固定術(shù) 此術(shù)式適用于一般情況下的所有類型的反Hill-Sachs 損傷。該手術(shù)入路是在患側(cè)胸大肌和三角肌之間切開，并最后以“L”形于肩胛下肌為手術(shù)通道。行切開復(fù)位咬合的肱盂關(guān)節(jié)，后清理復(fù)位骨折碎塊，予以合適長度的錨釘或螺釘、肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，錨釘固定后可結(jié)合關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)。石華峰等［24］對肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs 損傷的病人行上述ORIF 取得滿意療效，依據(jù)14 例病人資料，對其進(jìn)行完善且長期的隨訪，其肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)解剖即生理功能指標(biāo)優(yōu)良率達(dá)85.7%。由于本方法是切開復(fù)位，因此處理咬合的骨折塊較簡單，可節(jié)約術(shù)中時間，且術(shù)后效果較好，適用于大多數(shù)肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs損傷的病人。如有必要，可以聯(lián)合植骨來給予堅(jiān)強(qiáng)固定。肩部切開復(fù)位后脫位之后，可聯(lián)合后方入路來修補(bǔ)損傷的肩袖組織和其他肱盂關(guān)節(jié)周圍韌帶，并給予合適的內(nèi)固定。

7.2.4 肱骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù) 截骨患肢的肱骨外科頸，調(diào)整患肩部的力學(xué)解剖結(jié)構(gòu)，間接地改變肱盂的解剖錯位，恢復(fù)其基本功能。有報(bào)道通過近42個月的病例隨訪，采用該術(shù)改良后的減影截骨術(shù)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度和病人疼痛均有較大改善，認(rèn)為該術(shù)可獲得良好的功能恢復(fù)［25］。但因?yàn)槠涓淖兞俗陨碚＝馄?，人為地重建肩部結(jié)構(gòu)，對患肩的長期康復(fù)和正常功能的恢復(fù)帶來很多不確定性，因此不作為治療肩部脫位合反Hill-Sachs損傷的首選，且現(xiàn)已較少使用此方案。

7.2.5 切開撬頂復(fù)位合并植骨內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)切開并暴露脫位損傷處，利用撬頂?shù)姆椒◤?fù)位肱盂關(guān)節(jié)，之后給予異體骨、自體髂骨、人工骨等材料固定來實(shí)現(xiàn)支撐。殷渠東等［26］應(yīng)用此術(shù)對肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs損傷病人隨訪14.6月，末次隨訪中病人肩關(guān)節(jié)功能得到顯著提高，UCLA 評分平均可達(dá)27.8 分，有良好的手術(shù)療效。單純的切開撬頂復(fù)位或閉合撬頂復(fù)位可能因無法直視肩部解剖關(guān)系，而導(dǎo)致相對較硬的關(guān)節(jié)盂后緣與硬度相對較低的肱骨頭發(fā)生進(jìn)一步撞擊，易引起醫(yī)源性二次損傷，或肱骨頭的凹陷性骨折。而切開復(fù)位不僅可以避免此風(fēng)險，更適用于陳舊性反Hill-Sachs損傷。

7.2.6 球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合植骨內(nèi)固定術(shù) 首先將缺損嚴(yán)重的肱骨頭骨塊經(jīng)由球囊擴(kuò)張的方法施行閉合復(fù)位，后通過有限切開行植骨內(nèi)固定術(shù)。此閉合方法應(yīng)用內(nèi)裝骨水泥的球囊來擴(kuò)張復(fù)位受損的肱骨頭，達(dá)到解剖復(fù)位。該手術(shù)方式具有低感染率、小切口且相對較短的愈合時間等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者報(bào)道此方法適用于脫位伴損傷面積<30%的病人，通過12 個月的病例收集，顯示Constant 評分為73 分，平均RAND-36 評分為86.4 分［27］。有研究者利用閉合的球囊擴(kuò)張方法進(jìn)行了脫位伴Hill-Sachs 損傷的肱骨頭復(fù)位，并聯(lián)合缺損處植骨內(nèi)固定，取得良好療效［28］。單純注入骨水泥可能會產(chǎn)生“雞蛋殼”效應(yīng)，因此對于肱骨頭前緣缺損面積較大時，建議聯(lián)合植骨內(nèi)固定，形成堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

7.2.7 肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 臨床中常見的有半肩或全肩置換術(shù)，對于肱骨頭缺損大于50%的病人可以考慮此手術(shù)［15］。當(dāng)合并肩部退行性變或無法耐受其余術(shù)式的病人，如高齡病人等可以選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。有報(bào)道顯示對損傷面積>45%的后脫位合并反Hill-Sachs 的32 例病人給予關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪觀察病人肩關(guān)節(jié)疼痛受限有顯著改善，肩部功能恢復(fù)優(yōu)良［29］。但此方案需有良好的肱骨頭及其近端骨質(zhì)，并不含肱盂關(guān)節(jié)炎。對于青年病人暫不優(yōu)先考慮此手術(shù)方案，應(yīng)作為較大缺損面積的備選方案。

7.2.8 關(guān)節(jié)鏡 肩關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)傷小的優(yōu)勢在手術(shù)治療肩部后脫位合并反Hill-Sachs 損傷的整體療效體系下并無太大體現(xiàn)。有時效果欠佳，并有術(shù)后疼痛的并發(fā)癥［30］。有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下改良McLaughlin手術(shù)不適用于反Hill-Sachs損傷<20%肩關(guān)節(jié)后脫位病人，因其無法處理缺損較大的反Hill-Sachs 損傷［31］。有學(xué)者報(bào)道利用鏡下REMPLISSAGE 技術(shù)使得患肢旋轉(zhuǎn)功能嚴(yán)重受限，個別病例術(shù)后喪失了32%的肢體功能［32］。因此，對于外科中常見的鏡下處理應(yīng)保持謹(jǐn)慎，特別是對日常生活質(zhì)量要求較高的病人，防止因肱骨頭缺損太大而出現(xiàn)的肱骨頭塌陷，骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。此外，肩關(guān)節(jié)鏡下對嚴(yán)重的盂肱關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行及時和良好的復(fù)位對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有較高要求，因此，該治療方案還有待進(jìn)一步研究。

8 術(shù)后處理

上臂給予支具固定于外旋30°，且肩部外展。術(shù)后2d拔除引流管，2周后指導(dǎo)病人小臂主動活動，3～4 周視術(shù)后情況給予大臂主動鍛煉，后在專業(yè)人員指導(dǎo)下根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行與其相適應(yīng)的肩關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練。

9 討論

反Hill-Sachs 損傷的治療方案經(jīng)歷較長時間的摸索與實(shí)踐后，各個方案均有其利弊：簡易的錨釘固定無法提供較強(qiáng)的穩(wěn)定性；截骨術(shù)有較高的風(fēng)險致肩關(guān)節(jié)功能無法恢復(fù)；撬頂術(shù)及肩關(guān)節(jié)置換術(shù)僅適用于少部分特殊程度的損傷；球囊擴(kuò)張成形術(shù)無法滿足對日?；顒佑休^高要求的青、中年病人。

盡管關(guān)節(jié)鏡治療有微創(chuàng)、恢復(fù)較快等優(yōu)勢，也是未來發(fā)展的趨勢，但其亦有嚴(yán)格的適應(yīng)證，且術(shù)前更應(yīng)該結(jié)合病人受傷程度及可能的術(shù)后并發(fā)癥來制定手術(shù)方案。肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs損傷無法通過關(guān)節(jié)鏡的修補(bǔ)和有限的操作空間給予缺損肱骨頭相對完整的復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定，因?yàn)檩^高的翻修率使得更多的術(shù)者傾向ORIF 來解剖重建或關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于肩部后脫位合并反Hill-Sachs 損傷的病人，現(xiàn)今主流治療方案是改良McLaughlin 術(shù)、單純或合并植骨術(shù)、鋼板ORIF術(shù)，從而盡可能完整的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，達(dá)到較優(yōu)療效。微創(chuàng)治療是外科的趨勢，但仍需對鏡下術(shù)式進(jìn)行新的探索和進(jìn)一步研究。每一種手術(shù)方案都有各自優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)按照病人損傷程度、期望值、自身?xiàng)l件以及術(shù)者手術(shù)熟悉度等給予個性化治療，術(shù)后科學(xué)的功能鍛煉會帶來更好的療效。