雙心護(hù)理在冠心病PCI術(shù)后護(hù)理中的研究進(jìn)展

邵云霜，侯景麗，張 倩，劉 崢，黃雙麗

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

冠心病又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病(corocary heart disease,CHD)，冠心病是一種因?yàn)楣跔顒?dòng)脈器質(zhì)性阻塞或者是狹窄所引起的心肌缺血缺氧甚至壞死的心臟病，其發(fā)病率和死亡率都處于較高水平[1]。PCI治療是利用心導(dǎo)管技術(shù)治療冠心病的一種手段，因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為冠心病診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于PCI的有創(chuàng)性，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響術(shù)后康復(fù)[2]。雙心護(hù)理是心臟病學(xué)、心理醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)科相融合的的綜合學(xué)科，其在傳統(tǒng)對(duì)心血管疾病患者護(hù)理的基礎(chǔ)上，更加重視解決患者的心理問題。近年來逐漸被應(yīng)用到冠心病PCI護(hù)理中，取得較好效果?，F(xiàn)將雙心護(hù)理在冠心病患者中研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨為雙心護(hù)理在冠心病PCI患者臨床中的應(yīng)用提供借鑒。

1 雙心護(hù)理的簡(jiǎn)介

雙心護(hù)理是在心血管疾病患者的照護(hù)過程中，主要通過語言及行為對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，與其他護(hù)理模式相比，在給該類患者提供疾病護(hù)理的同時(shí)，更加注重負(fù)性情緒的識(shí)別與護(hù)理，具有明顯的針對(duì)性，在調(diào)整患者的心理狀態(tài)的同時(shí)，幫助患者建立正確的行為方式，促進(jìn)疾病恢復(fù)。雙心護(hù)理是在雙心醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的護(hù)理模式。1818年，德國(guó)精神病學(xué)家Heinmth就提出心身疾病的概念。1985年Christoph Herrmann-Lingen創(chuàng)建了專門的“心理心臟病醫(yī)學(xué)門診”，同年，Jefferson首次提出“Psychocardiology”的概念，為各個(gè)國(guó)家開展“雙心醫(yī)學(xué)”的研究奠定基礎(chǔ)[3]。雖然國(guó)外并未對(duì)雙心護(hù)理進(jìn)行明確的定義，但很多研究證實(shí)了強(qiáng)化心理護(hù)理對(duì)心血管患者的重要性。一項(xiàng)針對(duì)于10703例心臟病患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，心理護(hù)理不僅減輕了患者焦慮抑郁情緒，而且降低了心臟病死亡率[4]。Klainin-Yobas P等的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)對(duì)心血管病人實(shí)施心理治療、咨詢、和壓力管理等心理護(hù)理有助于緩解抑郁和焦慮情緒[5]。我國(guó)于2007年將雙心護(hù)理首次應(yīng)用在心血管患者護(hù)理中[6]，且證實(shí)針對(duì)于心血管疾病患者實(shí)施雙心護(hù)理可達(dá)到身心同治的效果。

2 雙心護(hù)理在冠心病PCI患者中的應(yīng)用

2.1 雙心問題的評(píng)估

2.1.1 焦慮抑郁量表 冠心病患者中影響心理狀態(tài)的因素主要是負(fù)性情緒，在實(shí)踐中臨床護(hù)士多采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)等進(jìn)行評(píng)估。如孫義蘭等對(duì)依據(jù)SAS評(píng)分證實(shí)存在不良情緒的患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，與患者、家屬建立良好關(guān)系，幫助消除患者的不良情緒，并通過呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練等方法幫助患者消除自殺等不良行[7]。曹平輝采用HAMA量表和HAMD量表評(píng)估患者干預(yù)前后的焦慮和抑郁狀況，證實(shí)通過雙心護(hù)理干預(yù)能改善冠心病患者焦慮抑郁情況，提高冠心病患者的臨床治療和護(hù)理效果[8]。且兩類量表均得到了廣泛的應(yīng)用，相比于HAMA與HDMD而言，SAS與SDS無需專業(yè)心理醫(yī)生進(jìn)行測(cè)評(píng)，應(yīng)用較方便。而HAMA與HDMD量表適用于綜合醫(yī)院非專科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行應(yīng)用，量表內(nèi)容簡(jiǎn)單，患者接受程度高。

2.1.2 軀體化癥狀自評(píng)量表 由于目前的焦慮自評(píng)量表(SAS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)都是從心理障礙角度由心理?？漆t(yī)生編寫，題目多反映心理情緒，而心血管疾病患者的心理情緒多數(shù)并不突出，多以軀體化癥狀為主，這樣就導(dǎo)致焦慮抑郁量表無法反應(yīng)患者真實(shí)存在的負(fù)性情緒。所以付聰?shù)炔捎谩吨袊?guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南》中推薦的軀體化癥狀自評(píng)量表[9]。該量表由毛家亮教授于2010年編制，用于對(duì)患者軀體化癥狀及焦慮、抑郁的識(shí)別，且已被證實(shí)該量表具有很好的信度和效度，易于操作與填寫，可以應(yīng)用于臨床。李文星等采用軀體化自評(píng)量表對(duì)心血管患者的焦慮抑郁情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表對(duì)焦慮抑郁的篩查效果較好[10]。丁峰等應(yīng)用軀體化癥狀自評(píng)量表，抑郁自評(píng)量表(PHQ-9),廣泛性焦慮自評(píng)量表(GAD-7)對(duì)305例行冠脈造影術(shù)的患者進(jìn)行評(píng)估,調(diào)查顯示，軀體化自評(píng)量表識(shí)別心內(nèi)科患者的心理狀態(tài)優(yōu)于單純焦慮抑郁量表[11]。

2.1.3 “三問法” “三問法”是除了量表外直接通過詢問判斷患者是否存在焦慮抑郁的方法，詢問內(nèi)容包含“睡眠質(zhì)量、情緒情況、身體不適感”3個(gè)方面。由于我國(guó)對(duì)住院患者的焦慮抑郁識(shí)別低，當(dāng)冠心病患者反復(fù)出現(xiàn)多系統(tǒng)的軀體癥狀，多次檢查未見明顯異常時(shí)，專家共識(shí)中建議應(yīng)用“三問法”進(jìn)行篩查，詢問后可應(yīng)用焦慮抑郁量表進(jìn)行篩查，提高患者焦慮抑郁的識(shí)別率。

2.2 雙心護(hù)理方案雙心護(hù)理方案針對(duì)患者身心相融合的培植針對(duì)患者的具體情況制定個(gè)性化的護(hù)理方案，目的是使患者達(dá)到生理-心理全面恢復(fù)，其內(nèi)容具體包含幾個(gè)方面。

2.2.1 雙心教育 (1)疾病知識(shí) 正確掌握疾病知識(shí)可以幫助患者減輕心理壓力及負(fù)面情緒。PCI疾病知識(shí)內(nèi)容包括PCI術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、用藥原則、心血管事件的識(shí)別與緊急處理措施等。汪曉靜等基于時(shí)機(jī)理論對(duì)患者講解PCI手術(shù)的目的意義、操作方法、PCI優(yōu)勢(shì)及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)，促進(jìn)PCI術(shù)后患者心理狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式的改善，提高其自我管理能力[12]。劉媛媛通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立，協(xié)助護(hù)士對(duì)PCI患者講解術(shù)后抑郁發(fā)生的原因及機(jī)制，術(shù)后的注意事項(xiàng)等，進(jìn)一步提高患者自我管理的能力，改善患者的抑郁情緒[13]。(2)教育方式 相比于傳統(tǒng)的健康教育，目前通過借助互聯(lián)網(wǎng)等個(gè)性化的方式，使患者更易接受掌握疾病相關(guān)知識(shí)。王吉娟通過圖文結(jié)合、PPT、文字、音頻的方式對(duì)患者術(shù)后注意事項(xiàng)、用藥指導(dǎo)，取得了良好的效果[14]。林靜通過動(dòng)機(jī)性訪談，針對(duì)性給予患者個(gè)體化的健康宣教，取得了較好的效果[15]。王霽翔通過研究指出，對(duì)中青年和老年人健康教育方式應(yīng)該區(qū)別對(duì)待，對(duì)中青年的教育側(cè)重于健康知識(shí)、不良生活方式、日常生活的注意事項(xiàng)，老年人側(cè)重于手術(shù)的安全性方面，降低二者的心理壓力[16]。

2.2.2 心理干預(yù) 心理干預(yù)應(yīng)貫穿于PCI患者的全程護(hù)理當(dāng)中。常用的心理干預(yù)方法包括正念療法，放松療法，腹式呼吸訓(xùn)練、冥想、聽舒緩音樂等，通過正確的心理干預(yù)，幫助患者建立健康的心理平衡機(jī)制,提高其對(duì)負(fù)性情緒的掌控能力和心理適應(yīng)水平。Nekouei Z K等[17]研究發(fā)現(xiàn),與單純治療相比,心理干預(yù)對(duì)改善PCI術(shù)后患者負(fù)面情緒方面有顯著效果。牛愛軍等結(jié)合培訓(xùn)知識(shí)對(duì)患者開展針對(duì)性心理疏導(dǎo)，督促患者家屬對(duì)患者心理狀態(tài)給予重視，及時(shí)進(jìn)行溝通交流，減輕了患者的負(fù)性情緒[18]。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉 運(yùn)動(dòng)鍛煉是雙心護(hù)理必要的組成部分，是遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵之一，通過正確的運(yùn)動(dòng)可以改善患者的心功能、延緩心肌重塑，延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。運(yùn)動(dòng)鍛煉包括術(shù)后和出院后的兩個(gè)階段。針對(duì)于術(shù)后的運(yùn)動(dòng)鍛煉根據(jù)患者疾病程度進(jìn)行劃分，王謙等建議冠心病急性心肌梗塞PCI術(shù)后，對(duì)于心肌無損害，心功能、運(yùn)動(dòng)貯量無急速下降的患者，建議術(shù)后當(dāng)日便可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)[19]，以被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)結(jié)合為主。針對(duì)于患者出院后的運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循心臟病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)原則，通過患者心功能和體力制定患者的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度通常通過最大心率測(cè)量法和主觀疲勞指數(shù)問卷確定患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)雖然方便，但是需要專業(yè)人員的監(jiān)督才能進(jìn)行，但是顧海燕通過研究指出，隨著運(yùn)動(dòng)難度和時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)患者明顯感覺疲勞時(shí)，患者的心率遠(yuǎn)未達(dá)到目標(biāo)心率，從而不能達(dá)到最佳運(yùn)動(dòng)效果[20]。周劍英基于社區(qū)和家庭的PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)延續(xù)護(hù)理新模式，對(duì)PCI患者進(jìn)行心臟康復(fù)。結(jié)果顯示其促進(jìn)了患者心理狀態(tài)的改善，有效減少術(shù)后并發(fā)癥[21]。

2.2.4 社會(huì)支持 社會(huì)支持是由社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的成員包括家人、親屬、朋友所給予的幫助，使患者獲得情感支持、物質(zhì)援助，良好的社會(huì)支持能夠提高PCI患者的生存質(zhì)量。仇志清將授權(quán)教育模式應(yīng)用于PCI術(shù)后患者及其主要照顧者中，幫助患者建立有效的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，改善PCI術(shù)后的焦慮抑郁情緒。林靜等通過對(duì)家屬進(jìn)行疾病相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，在幫助照顧者建立正確的疾病觀的同時(shí)，使患者家屬對(duì)患者給予關(guān)心、安慰、照顧，糾正患者的不良生活習(xí)慣，取得了較好的效果[22]。

2.2.5 藥物管理 PCI患者術(shù)后的長(zhǎng)期用藥治療是維持支架的基礎(chǔ)，術(shù)后需要應(yīng)用肝素等抗凝藥物追加治療。研究表明，PCI術(shù)后是否合理用藥與發(fā)生血管再狹窄等不良反應(yīng)直接相關(guān)，合理用藥對(duì)預(yù)防PCI術(shù)后心血管事件至關(guān)重要，還可以同時(shí)預(yù)防胃腸道并發(fā)癥，以此來避免意外事件發(fā)生。藥物管理的內(nèi)容包括宣教相關(guān)藥物知識(shí)、密切觀察藥物不良反應(yīng)，向患者講解常用藥物的用法、用量、作用、副作用，防止PCI患者術(shù)后不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，且在藥物的應(yīng)用過程當(dāng)中依據(jù)凝血酶時(shí)間的數(shù)值變化來調(diào)整藥物劑量[23]。郭惠娟等采用一對(duì)一指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行每周兩次的用藥指導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬參與監(jiān)督和學(xué)習(xí)，并發(fā)放藥物管理手冊(cè)，提高了患者的藥物管理效果[24]。

2.2.6 常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理 全面的圍術(shù)期護(hù)理是促進(jìn)疾病恢復(fù)，預(yù)防患者產(chǎn)生恐懼心理的關(guān)鍵措施。內(nèi)容包括入院后患者的生活護(hù)理。例如飲食、睡眠、休息、活動(dòng)的指導(dǎo)，維持周圍環(huán)境安靜，室內(nèi)溫濕度適宜，輔助患者日常起居，加強(qiáng)夜間巡視，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、拔管及換藥護(hù)理、穿刺點(diǎn)及抗凝血護(hù)理。陸蕾等通過研究，建議患者術(shù)后給予患者阿司匹林和氯吡格雷并連續(xù)服用12個(gè)月，在此期間定期做好抗凝血檢查，執(zhí)行有創(chuàng)操作時(shí)要觀察穿刺點(diǎn)有無出血傾向，防止意外發(fā)生[25]。許夢(mèng)真對(duì)PCI患者實(shí)施圍術(shù)期的綜合護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，提高了PCI手術(shù)患者的康復(fù)效果[26]。

雙心護(hù)理做到了護(hù)士在PCI患者的護(hù)理過程中將患者的身心狀況并重，力求患者全面恢復(fù)健康。未來臨床中還需要開展更規(guī)范、更統(tǒng)一的PCI患者雙心護(hù)理措施的研究，以期對(duì)PCI患者提供全方位的護(hù)理，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。