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    D- 二聚體檢測(cè)在靜脈血栓栓塞癥診斷中的價(jià)值研究進(jìn)展

    2022-11-21 04:39:38聶紅娟
    人人健康 2022年9期
    關(guān)鍵詞:二聚體特異性影像學(xué)

    聶紅娟

    (貴港市人民醫(yī)院 廣西 貴港 537100)

    VET 包括靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)兩種類型,作為臨床常見疾病之一,及早診斷是治療、改善預(yù)后效果關(guān)鍵[1]。纖溶系統(tǒng)是人體重要的抗凝系統(tǒng)之一,亦是維持正常血液流動(dòng)必須的產(chǎn)物,以溶解血管中沉積的纖維蛋白為主要功能,亦可修復(fù)組織、去除纖維蛋白沉著引起的血管阻塞,D-二聚體(D-D)是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后的終末產(chǎn)物,可準(zhǔn)確反映血栓形成后溶栓的活性,為明確其診斷VET 價(jià)值,本文就相關(guān)知識(shí)進(jìn)行論述。

    1 D-D 的形成機(jī)制

    D-D 是凝血酶及凝血因子XIII 作用的交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的特異性降解物質(zhì),其可反映體內(nèi)纖維蛋白的溶解能力。究其原因是當(dāng)體內(nèi)形成纖維蛋白凝塊時(shí),無活性的纖溶酶原會(huì)被激活成為有活性的纖溶酶,致使機(jī)體內(nèi)纖維蛋白溶解過程被激活;其次將纖溶酶降解后形成纖維蛋白凝塊時(shí),會(huì)出現(xiàn)各種可溶性片段,隨著病情的加重可出現(xiàn)纖維蛋白產(chǎn)物,研究發(fā)現(xiàn)可溶性片段包括:X-寡聚體、D-二聚體、片段E、中間片段等,前兩種片段中含有D-D 單位,因此通過D-D 檢查可明確機(jī)體內(nèi)纖溶狀態(tài),亦可作為評(píng)估機(jī)體內(nèi)是否形成血栓的關(guān)鍵原因[2]。

    2 D-D 的檢測(cè)方法

    目前檢測(cè)D-D 的方法較多,但不同檢測(cè)方法使用的試劑、標(biāo)準(zhǔn)不同。查閱資料發(fā)現(xiàn)目前檢測(cè)D-D 的方法有30 多種,但卻使用20 種不同的單克隆抗體。D-D 檢測(cè)方法包括抗體靶向的D-二聚體表位、捕獲、檢測(cè)方、儀器要求等幾個(gè)方面。

    2.1 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

    酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)過程中通過將在血漿中加入D- 二聚體抗體包被的微量滴定孔中,而后結(jié)合固定的D-D 分子并加入特異性的標(biāo)記抗體,從而產(chǎn)生比色反應(yīng)。該方案敏感度、特異度較高,因此被臨床公認(rèn)為測(cè)定D-D 的金標(biāo)準(zhǔn),但實(shí)際檢測(cè)過程中存在耗時(shí)、對(duì)操作要求高等缺陷。

    2.2 酶聯(lián)免疫熒光分析法

    酶聯(lián)免疫熒光分析法(ELFA)檢測(cè)D-D 的設(shè)計(jì)原理與ELISA 相同,但該方案屬于全自動(dòng)方案,可直接檢測(cè)特異性熒光抗體、D-D 結(jié)合后的熒光產(chǎn)物,在實(shí)際檢查過程中存在周轉(zhuǎn)時(shí)間快、可在單個(gè)樣品上檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)。

    2.3 乳膠測(cè)定法

    血漿中D-D 與吸附D-D 單抗的乳膠顆粒結(jié)合,醫(yī)師可根據(jù)形成的凝聚體進(jìn)行檢測(cè),該檢測(cè)方法與ELFA 操作特性相似。

    2.4 全血試驗(yàn)法

    在檢測(cè)過程中將一滴全血滴在載玻片上,而后加入含有D-D、紅細(xì)胞膜抗原混合雙特異性抗體試劑進(jìn)行檢測(cè)。

    從醫(yī)師的角度出發(fā),D-D 的檢測(cè)方法意味著其操作特征不同,部分關(guān)于陽(yáng)性D-D 診斷VTE 的方案被應(yīng)用于臨床,通過分析發(fā)現(xiàn)診斷D-D 的多種方案敏感度在69%~97%,特異性在40%~47%。因此在檢測(cè)過程中需用相應(yīng)的目標(biāo)人群進(jìn)行獨(dú)立、前瞻性驗(yàn)證,以明確最有效診斷方案。

    3 D-D 檢測(cè)的意義

    查閱資料發(fā)現(xiàn)[3],D-D 主要應(yīng)用在排除診斷上,常規(guī)的D-D 臨界值設(shè)定為0.5mg/L,低于臨界值提示VET 發(fā)生率較低或不太可能出現(xiàn)VET;其次,D-D 檢查陰性可安全、有效地排除約33%的疑似患者。

    4 D-D 在VET 診斷中應(yīng)用價(jià)值

    4.1 D- D 結(jié)合臨床癥狀在VET 診斷中的價(jià)值

    研究發(fā)現(xiàn)[4],D-D 診斷VET 的敏感度在97%左右,但特異性不足50%(40%左右),較高的敏感性雖僅可減少VET 漏診率,但會(huì)增加假陽(yáng)性發(fā)生率。因此經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)疑似VET 患者D-D 陽(yáng)性需展開進(jìn)一步檢查,旨在通過采血多普勒超聲、CTPA 等影像學(xué)檢查進(jìn)一步確診,但假陽(yáng)性的出現(xiàn)不僅會(huì)增加不必要的超聲、CT 檢查,亦可增加患者經(jīng)濟(jì)壓力,導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療資源形成浪費(fèi)[5]。

    臨床評(píng)估VET 的方法包括VET 相關(guān)癥狀、體征、危險(xiǎn)因素等,在評(píng)估過程中可按照VET 可能性大小將其分為低危組、中危組、高危組,目前評(píng)估VET 的主要方案為Wells 評(píng)分、Geneva 評(píng)分。

    針對(duì)評(píng)估結(jié)果顯示VET 可能性較低的患者,若D-D 檢查結(jié)果顯示為陰性,則3 個(gè)月內(nèi)VET 發(fā)生率在0.5%,無需進(jìn)行進(jìn)一步檢查便可排除VET 的可能;針對(duì)評(píng)估結(jié)果顯示VET 可能性較低的患者,若D-D 檢查結(jié)果顯示為陽(yáng)性需進(jìn)行下一步研究,旨在明確其是否存在VET;若評(píng)估結(jié)果顯示VET 可能性為中等或較高,則不建議進(jìn)行D-D 檢查,可通過影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行直接檢查。針對(duì)中危、高?;颊呒词共淮嬖赩ET、D-D 檢查結(jié)果也不會(huì)顯示為陰性,究其原因是癌癥、近期手術(shù)等均可增加D-D 在體內(nèi)水平,盡管目前對(duì)于其他升高因素尚不明確,但其在提示有VET 可能性中具有一定意義[6]。

    查閱資料發(fā)現(xiàn)[7],臨床研究人員通過聯(lián)合臨床評(píng)估調(diào)整D-D 陽(yáng)性臨界值,提高該檢查方案在臨床的實(shí)用性,國(guó)外研究中將疑似VET 患者隨機(jī)分為2 組,其中一組選擇統(tǒng)一D-D 閾值組,另外一組根據(jù)臨床可能調(diào)整D-D 閾值,通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)3 個(gè)月內(nèi)兩組VET 發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但第二組使用D-D 檢測(cè)的人數(shù)減少22%,需要影像學(xué)檢查的人數(shù)減少8%。由此可見,在VET 診斷中可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整D-D 閾值,既可減少不必要的D-D 及影像學(xué)檢查,亦可節(jié)約醫(yī)療資源。但該方案不一定可安全、有效地應(yīng)用在其他疾病診斷過程中,因此臨床需謹(jǐn)慎選擇,避免診斷失誤影響治療及預(yù)后效果。

    4.2 PE

    PE 作為各種內(nèi)源性或外源性物質(zhì),在堵塞肺動(dòng)脈后可引起肺循環(huán)障礙、呼吸功能障礙等問題。且該病患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性,常規(guī)檢查無法獲得有效、直接的證據(jù),導(dǎo)致該項(xiàng)檢查準(zhǔn)確率較低,在臨床極易出現(xiàn)漏診、誤診等情況,對(duì)預(yù)后效果有嚴(yán)重影響,因此臨床醫(yī)師需注重對(duì)PE 的早期診斷[8]。

    多年來國(guó)內(nèi)外在PE 診斷研究中,均認(rèn)為D-D檢測(cè)可被應(yīng)用在PE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中,且被認(rèn)為在PE 診斷中極具優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者認(rèn)為D-D 診斷PE 敏感度在95%左右,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值在99%,經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)D-D 篩查PE 是合理的,其可較計(jì)算機(jī)肺血管造影優(yōu)先應(yīng)用PE 篩查中。目前該方案無法單一診斷PE,但對(duì)于疑似急性肺栓塞者可通過D-D 檢查首先進(jìn)行篩查[9]。

    4.3 隨年齡調(diào)整D- D 臨界值在VET 診斷中的價(jià)值

    研究發(fā)現(xiàn),機(jī)體內(nèi)D-D 水平隨著年齡增長(zhǎng)而升高,但隨著年齡的增加D-D 的檢測(cè)特異性下降。有學(xué)者指出[10],50 歲以上患者D-D 閾值可增加至年齡的10 倍,而D-D 水平高于500μg/L 但低于其他年齡調(diào)整閾值的排除PE 的可能性,此類患者3個(gè)月內(nèi)VET 發(fā)生率在0.3%[11-13]。

    高齡是血栓形成的高危因素,2014 版歐洲心臟病學(xué)會(huì)在急性肺栓塞診斷指南中明確提出根據(jù)年齡矯正D-D 臨界值[14-15],年齡≥50 歲患者以“年齡×10μg/L”作為篩查VET 的標(biāo)準(zhǔn),并指出可將D-D檢查結(jié)果聯(lián)合臨床癥狀作為初步篩查VET 的方案。

    4.4 概率調(diào)整的D- D 臨界值在VTE 診斷中的價(jià)值

    臨床研究人員通過聯(lián)合臨床概率調(diào)整D-D 臨界值,即在評(píng)估結(jié)果顯示VET 可能性較低,可將D-D 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為1000μg/L,在評(píng)估結(jié)果顯示VET可能性為中度時(shí),可將D-D 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為500μg/L。為進(jìn)一步提高評(píng)估結(jié)果特異性,可指導(dǎo)VET 可能性較高者實(shí)施影像學(xué)檢查。

    5 小結(jié)及展望

    在VET 診斷中結(jié)合D-D 檢查結(jié)果及臨床癥狀有極高應(yīng)用價(jià)值,且該指標(biāo)可應(yīng)用在VET 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及評(píng)估過程中,為醫(yī)師制定或調(diào)整治療方案提供參考。但實(shí)際應(yīng)用過程中檢測(cè)D-D 的方法較多,一種方案得出的結(jié)論不能簡(jiǎn)單推翻另一種檢測(cè)方法,因此后期臨床需對(duì)D-D 檢測(cè)的操作方法、結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行解讀,為臨床診斷VET 等血液系統(tǒng)疾病提供高質(zhì)量參考。

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