改良微創(chuàng)前路與直接前路全髖關(guān)節(jié)置換的效果比較

陳睿云，黃世橋，邱文琴，周 丹，楊千綺，何春耒

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）是目前臨床應(yīng)用最廣、療效最佳的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)入路包括前側(cè)入路、前外側(cè)入路、直接外側(cè)入路和后外側(cè)入路［1］。隨著“微創(chuàng)”及“快速康復(fù)”理念在骨科領(lǐng)域的興起，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床越來(lái)越受到關(guān)注與重視。我科于2012年與希臘Dr.Geoge A Macheras合作引進(jìn)前側(cè)經(jīng)肌肉間隙入路微創(chuàng)（Direct anterior minimally invasive surgery，DAMIS）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究通過(guò)分析我 科2017年7月—2018年7月 完 成 的47例DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并與同期接受標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比研究，旨在探討DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料分析我院骨科2017年7月—2018年7月行DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者47例（研究組），與同期行標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者47例（標(biāo)準(zhǔn)組）臨床療效的比較。入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全身情況良好，無(wú)嚴(yán)重合并癥患者，BMI＜30 kg·m-2。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯心、肺功能不全、腦血管病和糖尿病患者，既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)、外傷、腫瘤、感染等病史，BMI＞30 kg·m-2。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分研究組為（40±11.5），標(biāo)準(zhǔn)組為（38.9±10.6），兩組差 異 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽訂知情同意書。

表1 兩組病例基本情況

1.2 手術(shù)方法兩組患者均予完善術(shù)前準(zhǔn)備后在連續(xù)硬膜外麻醉下行外科手術(shù)治療，兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師主刀完成。研究組接受前側(cè)經(jīng)肌肉間隙入路微創(chuàng)（DAMIS）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組接受標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練術(shù)前指導(dǎo)患者行股四頭肌及臀中肌肌力訓(xùn)練，并指導(dǎo)助行器、拐杖等使用方法。術(shù)后患者清醒后即開始指導(dǎo)其行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，為下地行走練習(xí)做好準(zhǔn)備。DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天患者可先取半坐臥位，做髖關(guān)節(jié)屈曲動(dòng)作，注意屈髖＜90°。如無(wú)特殊情況即可在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下扶雙拐或助行器在床邊練習(xí)站立，逐步過(guò)渡到室內(nèi)活動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者一般需在術(shù)后2天拔除引流管后開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，5～7天后逐漸扶拐下地活動(dòng)。

1.4 出院宣教告知患者繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練；正確使用拐杖或助行器；術(shù)后12周內(nèi)注意避免患側(cè)臥位，禁止盤腿、蹺二郎腿及深蹲；術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下床時(shí)間、住院天數(shù)以及患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分與Barthel指數(shù)評(píng)定，比較兩組手術(shù)安全性及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與生活自理能力的恢復(fù)情況，以評(píng)價(jià)手術(shù)效果及圍手術(shù)期護(hù)理實(shí)施的效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，兩組計(jì)量資料服從近似正態(tài)分布，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為14～26個(gè)月，平均18個(gè)月。兩組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下床時(shí)間、住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）；兩組髖關(guān)節(jié)各時(shí)點(diǎn)Harris評(píng)分變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3、圖1）。兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)變化趨勢(shì)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖2、表4）。重復(fù)測(cè)量單因素方差分析兩組Harris評(píng)分結(jié)果：Mauchly's球形檢驗(yàn)P=0.156，通過(guò)球形度檢驗(yàn)，取組內(nèi)檢驗(yàn)結(jié)果。時(shí)點(diǎn)因子項(xiàng)分析示各時(shí)點(diǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：F=2 919.842，P＜0.05。組間效應(yīng)分析可見，兩組的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=112.855，P＜0.05）。時(shí)間與分組交互項(xiàng)分析示有明顯交互作用：F=12.094，P＜0.05。重復(fù)測(cè)量單因素方差分析兩組Barthel指數(shù)結(jié)果：Mauchly's球形檢驗(yàn)P=0.391，通過(guò)球形度檢驗(yàn)，取組內(nèi)檢驗(yàn)結(jié)果。時(shí)點(diǎn)因子項(xiàng)分析示各時(shí)點(diǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：F=1 778.330，P＜0.05。組間效應(yīng)分析見，兩組的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=424.817，P＜0.05）。時(shí)間與分組交互項(xiàng)分析示有明顯交互作用：F=41.649，P＜0.05。

表4 兩組患者日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)比較/±s

表4 兩組患者日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)比較/±s

組別研究組標(biāo)準(zhǔn)組n 47 47術(shù)前20.83±6.062 21.38±5.826術(shù)后2周53.15±8.000 41.11±7.142術(shù)后6周74.45±7.040 68.21±9.203術(shù)后3個(gè)月82.57±7.589 63.55±5.625術(shù)后6個(gè)月96.55±1.976 75.28±5.679術(shù)后12個(gè)月97.11±1.387 85.26±3.165

表2 兩組患者各項(xiàng)隨訪指標(biāo)比較/±s

表2 兩組患者各項(xiàng)隨訪指標(biāo)比較/±s

組別研究組標(biāo)準(zhǔn)組n 47 47下床時(shí)間/d 2.2±0.8 6.0±0.8 t P術(shù)中出血量/mL 213.0±111.2 275.6±71.4 2.01＜0.05切口長(zhǎng)度/cm 9.4±1.4 12.3±1.6 9.35＜0.01--住院天數(shù)/d 7.6±1.8 9.1±1.8 4.04＜0.01

表3 兩組患者Harris比較/±s

表3 兩組患者Harris比較/±s

Harris評(píng)分研究組標(biāo)準(zhǔn)組n 47 47術(shù)前44.77±5.887 43.00±5.864術(shù)后6周75.45±3.556 67.66±4.696術(shù)后3個(gè)月86.64±2.110 84.47±3.400術(shù)后6個(gè)月92.85±1.489 89.28±1.814術(shù)后1年93.77±1.306 92.36±1.687

3 討論

DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是基于直接前側(cè)入路（Direct Anterior Approach，DAA）及AMIS微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Anterior minimum invasive surgery，AMIS）的一種改良術(shù)式，除具有微創(chuàng)入路手術(shù)創(chuàng)傷小、假體放置更加精確、術(shù)后康復(fù)快以及脫位風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)［2-3］外，還設(shè)計(jì)增加了DAMIS專用與假體安裝配套的牽引臺(tái)和專門手術(shù)器械，術(shù)中能更好地暴露股骨端，方便股骨端的操作，在一定程度上解決了DAA入路股外側(cè)皮神經(jīng)損傷和股骨端暴露困難等缺陷［4-7］。

研究組因未切斷肌肉，對(duì)軟組織損傷較小，術(shù)中出血量低于標(biāo)準(zhǔn)組，術(shù)后滲血較少，所以無(wú)須常規(guī)放置引流管。減少導(dǎo)管的使用可降低發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙［8］，且無(wú)傷口引流管有利于患者早期下地開始康復(fù)鍛煉。相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)組，研究組患者術(shù)后第1天即可扶拐下地鍛煉。早期下床活動(dòng)可有效防止下肢深靜脈血栓形成、感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生［9］，并能促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及自理能力的恢復(fù)和提高［10］，縮短了患者住院時(shí)間。

本研究通過(guò)對(duì)比分析提示，DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有切口小、出血少、無(wú)須引流、術(shù)后康復(fù)快、縮短住院時(shí)間，早期下地活動(dòng)等顯著優(yōu)點(diǎn)，能明顯改善髖關(guān)節(jié)的功能，有利于患者快速康復(fù)，值得臨床推廣使用。